王業(yè)皇教授診治高位后馬蹄形肛瘺臨床經(jīng)驗

楊凱昕

王業(yè)皇（1956—），江蘇南京人，師從丁氏痔科第八代傳人丁澤民教授，從事中醫(yī)臨床、科研、教學30多年，為江蘇省名中醫(yī)，南京市名中醫(yī)，南京杰出貢獻中青年專家，南京市中醫(yī)院全國中醫(yī)肛腸?？漆t(yī)療中心主任中醫(yī)師，碩士生導師。他提出“分段黏膜切除吻合”治療脫垂性痔病，改良了PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）的荷包縫合法，創(chuàng)立了TST（tissue-selecting therapystapler，TST）微創(chuàng)手術。高位后馬蹄形肛瘺因病變位置高、管道曲折，多環(huán)繞肛門后側(cè)形成馬蹄形，屬于高位復雜性肛瘺，臨床上手術治療是唯一治愈的手段，其中切開掛線法因其療效明確，仍是當前的主流術式，也是王業(yè)皇教授常用的治療高位后馬蹄形肛瘺（不包括非腺源性肛瘺）的方法，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗略作總結(jié)分析如下。

1 完善輔助檢查，明確病因

術前需要通過仔細詢問患者的既往病史，進行詳細的?？撇轶w及完善實驗室輔助檢查，以明確病因。臨床上大部分肛瘺雖然多為肛腺感染引

起，但還需注意鑒別診斷，排除相關疾病，包括：克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、放射性腸炎、肺外結(jié)核、血液病、惡性腫瘤、性病等[1]，這些患者僅通過肛瘺手術不能解決其主要問題，甚至可能加重病情，造成不可預估的后果。對于肛腺感染引起的肛瘺，為了明確瘺管走形及其與括約肌之間的關系，以及顯示復發(fā)肛瘺的膿腫位置，需完善相關影像學檢查，包括CT檢查、盆腔磁共振成像、彩色三維腔內(nèi)B超、瘺管造影。

2 外科治療

2.1 充分剖析解剖結(jié)構(gòu) 高位后馬蹄形肛瘺多圍繞肛管后側(cè)形成半馬蹄形，兩側(cè)的感染可由坐骨直腸間隙向上蔓延穿過肛提肌至骨盆直腸間隙，后側(cè)可由肛管后間隙深入至直腸后深間隙，故成功治療高位后馬蹄形肛瘺的關鍵是明確肛管直腸的解剖，尤其是肛管直腸間隙的解剖。肛周間隙位于肛門邊緣周圍，其向肛管的下方延伸至兩側(cè)坐骨直腸窩，并和括約肌間隙相通。坐骨直腸間隙從肛提肌延伸到會陰，內(nèi)側(cè)緣是外括約肌和肛提肌，閉孔內(nèi)筋膜形成其外側(cè)緣。括約肌間隙位于內(nèi)外括約肌間，下方和肛周間隙相連，上方是直腸壁。骨盆直腸間隙上邊界是腹膜，側(cè)壁是骨盆壁，內(nèi)側(cè)是直腸壁，下邊界是肛提肌。肛管后深間隙位于肛提肌和肛尾韌帶之間，處于尾骨尖的前側(cè)。在深入了解肛周解剖的基礎上，才能設計出巧妙的切口及創(chuàng)面，使術后創(chuàng)面得以引流通暢、肉芽生長新鮮及術后肛門形態(tài)能得到維護。

2.2 設計切口及創(chuàng)面 根據(jù)明確的解剖結(jié)構(gòu)，對于高位后馬蹄形肛瘺的手術切口設計，多選擇從肛管后三角區(qū)，自括約肌外入路，是由于此處肌肉組織相對較少，切開的絕大部分是脂肪組織，因此，可以在保證肛門功能的同時最大限度地維護肛門形態(tài)。王教授強調(diào)，術中切口多不選擇在后正中，主要是為了維護肛尾韌帶而避免肛門變形。此外，由于6點和12點的膀胱截石位不僅在排便時所受壓力最大，而且血供較差，所以術中損傷該部位的組織對術后創(chuàng)面的恢復影響較差。

王業(yè)皇教授對于整個創(chuàng)面設計的引流路線可形容為“一橫兩豎”，即在患者側(cè)臥位時，創(chuàng)面上下兩側(cè)以及遠離肛門一側(cè)可適當延長切口，保證均有明確的引流出路。這樣的創(chuàng)面不僅利于肉芽生長，而且有利于控制肉芽的生長方向及趨勢，使之從基底部向外逐漸生長，有效地避免了創(chuàng)面的日后蜷曲生長及橋形愈合[2]。其設計重點如下，（1）手術過程中手術刀向外傾斜一定角度，使創(chuàng)面約呈 45 度傾斜的碟狀；（2）術后修剪創(chuàng)緣時清除多余的脂肪組織，切除“束帶”樣組織，利于引流、減少張力。此外，在對于肛門肌肉的維護方面，王教授具有獨到見解。對于為了充分暴露瘺管而切開的部分括約肌，予以剔除多余的脂肪組織后行肛周肌肉重建，這樣不僅可保證引流通暢、保護肛門功能，還可減少掛入組織從而減輕患者的痛苦。王教授認為，創(chuàng)面的大小和愈合時間并沒有明確的聯(lián)系，所以不可一味專注于創(chuàng)面的大小，還是應該把引流通暢作為關注點。同樣也不能為了引流通暢而選擇過大的創(chuàng)面，否則會造成術后愈合時間長、肛門畸形、功能障礙等并發(fā)癥；然而為了減小創(chuàng)面以及保護肛門的功能形態(tài)，切口的張力和引流方式被忽視，導致創(chuàng)面引流不暢，將成為繼發(fā)感染的因素并留為隱患。

2.3 準確定位并有效處理內(nèi)口 大多數(shù)高位后馬蹄形肛瘺的患者，不僅病變范圍廣而深，還存在有反復手術的特點，人為的干預使病情更為復雜，增加手術難度，因此找準并且正確有效地處理內(nèi)口是手術成功的關鍵。王業(yè)皇教授指出初始的原發(fā)內(nèi)口位置的確定，可歸納為“一摸、二看、三探查”，其指出對于高位后馬蹄形肛瘺，大多數(shù)只是瘺管位置高，而原發(fā)性內(nèi)口位置并不高，極個別直腸壁可觸及破潰口，但那多為瘺管內(nèi)壓力過高向直腸內(nèi)突破形成的繼發(fā)性內(nèi)口，原發(fā)性內(nèi)口的位置大部分在齒線附近，并且多位于肛管后側(cè)6點位附近的肛竇，所以觸摸指診時往往可以感覺到相應位置有凹陷或突起的硬結(jié)；其次，在指診了解肛管、直腸通過無困難后，用肛門鏡觀察可以看到齒線附近有發(fā)炎的肛隱窩或是突起的乳頭，伴有充血、水腫，此時若擠壓壁管，有時可見瘺口內(nèi)有膿液溢入腸腔；最后，可從外口用探針探入以探查瘺管的走向，多數(shù)情況下可從內(nèi)口處探出，高位后馬蹄形肛瘺的瘺管多彎曲復雜，探查時動作宜輕柔，用另一手指在肛內(nèi)感受內(nèi)口的位置，并且應該在多個方向上進行試探，不可使用蠻力，否則易穿破瘺管形成造成假道或假內(nèi)口，而遺漏真正的內(nèi)口。當自外口入路探查困難時，亦可根據(jù)前兩個步驟定位的疑似內(nèi)口處自肛內(nèi)反向探入來證實內(nèi)口的位置是否正確。

對于原發(fā)性內(nèi)口的處理則多是在內(nèi)口處掛入橡皮筋，行掛線處理。在無法找到明顯內(nèi)口時，則注重處理“區(qū)域化內(nèi)口”，即：肛腺附近和瘺管走形處殘留的上皮化組織和感染性碎屑，以及多次搔刮后仍然較硬的管壁組織。對于此種難以處理的內(nèi)口多予以在主瘺管貼近腸壁最薄弱處（大都為于直腸后側(cè)）做一人造內(nèi)口，掛入橡皮筋。如果同時存在原發(fā)性內(nèi)口和繼發(fā)性內(nèi)口（主要位于腸內(nèi)肉芽組織增生處），且兩者不在再同一水平面的高位后馬蹄形肛瘺，在對原發(fā)性內(nèi)口予以處理的基礎上，可對繼發(fā)性內(nèi)口予以虛掛以利引流。

2.4 術后掛線方案

2.4.1 控制性緊線方案 對于高位后馬蹄形肛瘺，手術方法大多選擇切開掛線法，緊線方法多采用分期緊線，在即術中采用虛掛線，后期再予緊線處理，原因是術后早期創(chuàng)面處于炎性活躍期，組織脆性較大，且創(chuàng)面基底部深、外口大，過早緊線會使掛線區(qū)域的上端剖開過快，而其下端仍有空缺，缺乏生長填充的“材料”，無法做到所謂的“澼處即補”，即肉芽生長速度無法契合勒割的速度，會導致腸內(nèi)殘便侵入手術切口，以及緊線后兩側(cè)斷端組織容易內(nèi)翻形成粘連或是過早上皮化，使傷口愈后凹陷形成缺損。王教授強調(diào)，應在術后創(chuàng)面肉芽組織靠近掛線區(qū)域時，再采用緊線或抽線的方法，因為此時創(chuàng)面生長的材料充實有足夠的組織支撐固定，且掛線處肌肉達到了一定纖維化程度，即使緊線，也不會破壞肛門功能。目前每次緊線的多少以及緊線的時間間隔沒有一個規(guī)范化的標準。值得注意的是，術后少量多次的控制性緊線，一般為1周緊1～2次，每次0.3～0.5 cm，具體要結(jié)合線內(nèi)掛入所掛組織肌肉的多少、創(chuàng)面的大小深淺以及患者的耐受性等決定緊線的多少；另外橡皮筋的存在起到了異物刺激作用，為避免因局部組織生長速度過快，將橡皮筋包裹在內(nèi)形成假性愈合，換藥時要輕輕轉(zhuǎn)動橡皮筋，并將橡皮筋底下的腐肉清除，促進引流的同時避免橋型愈合[3]。

4.2 不緊線方案 高位后馬蹄形肛瘺（不包括非腺源性肛瘺），術后有切開不緊線、生長良好不緊線兩種實施方案。中醫(yī)傳統(tǒng)的掛線方法是利用橡皮筋或絲線的緩慢切割、引流作用和異物刺激作用，起到切割、修復與引流同步進行的效果，該法雖療效確切，但其存在操作時難以規(guī)范化和術后患者痛苦程度大、恢復時間長等問題。同時臨床觀察發(fā)現(xiàn)，“邊切割邊愈合”過于理想化，切割速度快于愈合速度較為常見，且掛線處引流效果差強人意，掛線處易生“腐肉”。

4.2.1 切開不緊線 術前長期的炎癥刺激或是術后橡皮筋的異物刺激均可導致掛線區(qū)域纖維化，同時當肛直角二次形成、新生肉芽組織靠近掛線區(qū)域時，根據(jù)黃乃健教授曾經(jīng)提出的“高位肛瘺直腸環(huán)纖維化現(xiàn)象”[4]，其認為“直腸環(huán)硬化雖降低了其彈性，減弱了括約肌功能，但硬化給手術創(chuàng)造了有利條件，此時將其切斷不會引起肌纖維的回縮造成大便失禁”，可考慮直接切開掛線區(qū)域，呈開放性傷口，降低肛管內(nèi)壓力，縮短愈合時間，需注意切忌修剪兩斷端肌肉，后期傷口愈合后既能保證肛門形態(tài)的完整性，又能減少緊線次數(shù)從而減輕給患者帶來的痛苦，但后期仍需要進一步研究。

4.2.2 生長良好不緊線 對于術中病灶及內(nèi)口徹底清創(chuàng)，且創(chuàng)面引流通暢，術后肉芽組織生長良好者，當新鮮肉芽組織靠近掛線區(qū)域時，可抽出橡皮筋，即虛掛線。虛掛線雖然在一定程度上保護了肛門功能，但存在復發(fā)率高的問題。臨床上許多再次手術的患者在術中探查中被發(fā)現(xiàn)所見的大多是虛掛后遺留的人為瘺管，而不是真正的管壁組織[5]。

5 術后創(chuàng)面管理

高位后馬蹄形肛瘺術后創(chuàng)面較大，創(chuàng)面能否成功愈合與術后創(chuàng)面管理即術后換藥密切相關，對于絕大多數(shù)創(chuàng)面，常規(guī)創(chuàng)面管理即可達到正常愈合，然而，由于肛門的特殊解剖結(jié)構(gòu)和生理環(huán)境，創(chuàng)面時刻受到污染，并且少數(shù)創(chuàng)面在愈合過程中容易滋生“腐”肉，導致愈合緩慢。因此，在治療中祛“腐”應在術后創(chuàng)面管理中貫穿始終。王業(yè)皇教授指出，這里強調(diào)的“腐肉”不僅指的是創(chuàng)面壞死、膿腐的組織，還包括水腫增生的病理性肉芽組織及過早上皮化的創(chuàng)面周圍組織。正常新鮮的肉芽組織應是觀之顏色鮮紅，呈顆粒狀，觸之質(zhì)地緊實，不易出血。其強調(diào)肛瘺術后創(chuàng)面換藥的目的在于動態(tài)觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況（包括有無橋行愈合、腐肉滋生、肉芽水腫），引流通暢與否，以及創(chuàng)面后期生長速度是否緩慢，形成難愈性創(chuàng)面等問題[6]，并根據(jù)不同的情況給予辯證處理，提倡早期干預。如在炎癥期膿腐壞死組織較多，中醫(yī)學認為“腐肉不去，新肉難生”，王教授倡導可在沖洗后用無菌紗布擦拭創(chuàng)面分泌物，以及選用提膿祛腐類中藥粉劑外敷，膿腐難祛時可用刮匙搔刮；增生期若出現(xiàn)肉芽組織生長過快突出創(chuàng)面，或是肉芽水腫虛浮，可適當修剪并配合使用高滲鹽水濕敷，對于肉芽組織生長過慢的，可考慮局部外用中藥（如珠黃散、生肌散）促進傷口愈合；修復期若組織修復乏力出現(xiàn)創(chuàng)面愈合遲緩，可用刮匙搔刮刺激創(chuàng)面進入新的生長循環(huán)、生物蛋白海綿填塞傷口底部或是使用生肌類中藥外敷促進創(chuàng)面生長。

6 結(jié)語

高位后馬蹄形肛瘺的診治仍是臨床肛腸科醫(yī)生的難題，每個環(huán)節(jié)都有不同的難點，在術前只有在鑒別相關疾病，明確病因，通過輔助檢查了解瘺管走形后方可考慮手術。而手術中仍存在不少難題，如清創(chuàng)徹底與保護肛門功能的難題，內(nèi)口位置如何準確定位并有效處理的難題，王業(yè)皇教授臨床上選擇從肛管后三角入路，以減少對括約肌的損傷，對內(nèi)口位置的定位應做到“一摸、二看、三探查”。他更是強調(diào)術后的緊線方式與復發(fā)率及患者的生活質(zhì)量息息相關，創(chuàng)面管理亦是不容忽視。隨著微創(chuàng)觀念的逐漸深入，面對復雜多樣的肛瘺類型，王業(yè)皇教授指出，改良術式與手術器械是未來的趨勢，手術治療時可將各種處理方式有機結(jié)合，如肛瘺栓結(jié)合內(nèi)口縫合、內(nèi)口切閉結(jié)合負壓引流等，手術器械的改良包括了術中暴露系統(tǒng)、探查系統(tǒng)、切割系統(tǒng)等，均待進一步研究。