負(fù)壓封閉引流配合植皮治療化膿性大汗腺炎15例

侯俊杰，王 晶，李大勇，李世征

化膿性汗腺炎是一種慢性、化膿性、易形成瘢痕的頂泌汗腺疾病，主要見(jiàn)于大汗腺豐富的腋窩、外生殖器、肛周及腹股溝等處，少數(shù)可發(fā)生于頭皮，好發(fā)于中青年女性[1]。在中醫(yī)學(xué)中屬蜂窩漏、串臀瘺的范疇。用藥治療效果不佳，應(yīng)采用前期切開(kāi)引流、去頂開(kāi)窗，后期負(fù)壓封閉引流結(jié)合皮片移植修復(fù)等方法，同時(shí)結(jié)合中藥換藥、熏洗的方法，可有效縮短病程。2016年3月—2018年8月，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管瘡瘍外科收治15例化膿性汗腺炎，應(yīng)用局部清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD），后期配合植皮治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共15例，女1例，男14例；年齡45～68歲，平均53.5歲。病程10～22年，平均9.3年。創(chuàng)面面積10～3600.0 cm2。其中臀部10例，腋下3例，頭部2例。

1.2 儀器與試劑 (1)VSD敷料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司）大小為 15 cm×10 cm×1 cm，17.8 cm×12.6 cm×1 cm，無(wú)細(xì)胞毒性、皮膚刺激性和致敏性。主要成分為聚乙烯醇酒精水化海藻鹽泡沫，其內(nèi)含有多側(cè)孔引流管。根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪設(shè)計(jì)輔料。(2)具有高粘度的單方向透氣功能的透明薄膜，主要成分為聚氨酯和丙烯，每張面積是20 cm×15 cm。(3)三通接頭，在各引流管之間起到連接作用。(4)負(fù)壓使用醫(yī)院床頭中心負(fù)壓裝置。

1.3 治療方法 （1）基礎(chǔ)治療。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗生素,進(jìn)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)，再選用敏感抗生素。清創(chuàng)及植皮術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖、血壓，糾正貧血、低蛋白情況，心理護(hù)理等綜合治療。（2）手術(shù)治療。臀部病變者，瘺管和肛管無(wú)明顯聯(lián)系，肛管直腸無(wú)病變，均除外肛周膿腫疾病。訓(xùn)練床上排便，行腸道準(zhǔn)備，進(jìn)流食。采用連硬麻醉或全麻，行膿腫切開(kāi)引流、清創(chuàng)術(shù)。于皮下竇道廣泛切開(kāi)，鈍性分離皮下竇道腔隙，搔刮竇道壁的炎性及壞死組織，徹底切除色暗黑、質(zhì)地硬韌皮膚全層，達(dá)淺筋膜層，3%雙氧水及生理鹽水沖洗。凡士林紗布填塞。術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面壞腐清除情況，決定VSD治療時(shí)機(jī)。修剪設(shè)計(jì)VSD敷料至完全覆蓋創(chuàng)面，有空腔時(shí)應(yīng)將材料填充至空腔底部，確保不留死腔。貼膜固定，必要時(shí)縫合固定VSD后貼膜。引流管與引流瓶相連，并接通負(fù)壓裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓壓力在-125 ～ -450 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。觀察到VSD敷料凹陷，引流管管型顯現(xiàn)，覆膜下無(wú)積液，無(wú)尖銳漏氣聲，為負(fù)壓吸引良好。生理鹽水滴注及敏感抗生素行對(duì)流沖洗（沖洗側(cè)的引流管予以?shī)A閉，對(duì)側(cè)的引流管吸引），2次/d。5～7 d更換1次VSD。拆除負(fù)壓后觀察創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況，決定下一次手術(shù)方式。如果肉芽組織生長(zhǎng)飽滿，鮮紅嫩活，即可取大腿區(qū)大小相當(dāng)?shù)闹泻衿て?，制作網(wǎng)狀皮片，行創(chuàng)面植皮術(shù)。應(yīng)用VSD或傳統(tǒng)打包固定移植皮片。不能耐受腰麻及全身麻醉者，局麻大腿區(qū)大取皮，制作小皮片行郵票植皮法，VSD封閉固定。VSD固定時(shí)不可沖洗，以免皮片漂浮，影響皮片存活。VSD固定3 d后，拆除負(fù)壓查看移植皮片存活情況。如移植皮片存活，可續(xù)行VSD治療3 d。術(shù)后殘余小創(chuàng)面予院內(nèi)制劑一效膏（朱砂、炙爐甘石等）外用祛腐生肌，配合中醫(yī)辨證中藥湯劑口服。（3）術(shù)后術(shù)區(qū)制動(dòng)，避免受壓。注意飲食調(diào)節(jié)，糖尿病患者應(yīng)控制血糖?？股貞?yīng)用3～5 d。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以傷口全部為上皮組織覆蓋為愈合，不完全覆蓋即為未愈合。

2 結(jié)果

15例病理結(jié)果均為慢性炎癥、大量慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及肉芽組織，無(wú)惡變病例。創(chuàng)面均愈合，愈合時(shí)間 13～28 d，平均（19.18±1.60） d。住院時(shí)間15～25 d，平均（15.55±3.04） d。其中 3例一期清創(chuàng)后植皮、VSD固定，植皮大部分成活。10例清創(chuàng)后，經(jīng)2次負(fù)壓封閉引流，創(chuàng)面可見(jiàn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，植皮術(shù)后創(chuàng)面完全愈合。2例由于創(chuàng)面感染嚴(yán)重，清創(chuàng)后組織缺損較多，連續(xù)行負(fù)壓封閉引流治療2～3次，肉芽組織填充生長(zhǎng)良好，行植皮手術(shù)治療，移植皮片大部分成活。隨訪12個(gè)月，15例無(wú)明顯肢體攣縮，局部外形及功能較術(shù)前改善,無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3 討論

化膿性汗腺炎的病因并不十分清楚，通常認(rèn)為與毛囊阻塞有關(guān)[2]。毛囊向真皮擴(kuò)張、破裂后，導(dǎo)致皮膚被炎性細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，最終形成竇道、纖維化[3]，隨后腺體破裂繼而發(fā)生細(xì)菌感染，感染沿皮下組織繼續(xù)擴(kuò)展[4]。由于慢性炎癥反復(fù)刺激，偶有惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌的報(bào)道[5]。本病的診斷主要通過(guò)臨床表現(xiàn)，組織病理學(xué)改變并無(wú)特異性。本病在臨床上經(jīng)常誤診為普通痤瘡、皮膚結(jié)核、癤病，其中肛周化膿性汗腺炎有16%誤診為肛周膿腫[6]。組織病理檢查和創(chuàng)面菌培養(yǎng)藥敏，對(duì)于排除其他疾病及該病的診治有很好的幫助。典型的病理改變是，蛇紋石樣的上皮化的竇道伴巨細(xì)胞和肉芽腫形成[7]。

目前本病還沒(méi)有治愈或持續(xù)有效的治療方法[8]。有研究提出，發(fā)病初期可口服克林霉素、利福平、四環(huán)素及抗雄激素藥物治療；病變時(shí)間長(zhǎng)、癥狀重者，應(yīng)行手術(shù)治療。對(duì)于手術(shù)的方式，單純竇管切除、掛線和切開(kāi)引流難以奏效，復(fù)發(fā)可能性大，有研究指出單純切縫引流術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)75%[9]，應(yīng)在病灶局部或全部徹底切除后行縫合、植皮或皮瓣修復(fù)手術(shù)[10]。對(duì)于慢性感染性創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)方式的選擇，應(yīng)遵循由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的階梯型修復(fù)原則[11]。使用轉(zhuǎn)移皮瓣或游離皮瓣植皮成功率較低[12]，且需要一定的技術(shù)條件與患者條件，點(diǎn)狀植皮成活率也較低，且愈合時(shí)間較長(zhǎng)。本組均采用網(wǎng)狀刃厚皮與郵票植皮法，與整張皮植皮比較，網(wǎng)狀植皮可減少取皮面積[13]。且由于皮片存在孔隙，還可減少皮下積液的可能，提高了皮片存活率[14]。對(duì)于移植皮片的固定方式，比較傳統(tǒng)植皮的打包固定，聯(lián)合應(yīng)用VSD技術(shù)，有利于皮片與創(chuàng)面的貼附。特別是難以植皮固定的部位，如腋下、會(huì)陰，同時(shí)發(fā)揮VSD技術(shù)增加血流量、減輕水腫、控制感染、促進(jìn)生長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)。徹底切除病灶后，應(yīng)用VSD治療，培養(yǎng)新鮮肉芽創(chuàng)面后植皮，并應(yīng)用VSD固定，可提高植皮成功率。從而提高了植皮的存活率[15-16]。對(duì)于肛周大腺汗炎的患者，應(yīng)予肛門指診配合肛門鏡檢檢查，以除外肛內(nèi)內(nèi)口、竇道的存在。如病變已達(dá)肛管，治療上應(yīng)最大限度地減少肛門括約肌功能損傷，避免術(shù)后肛管狹窄發(fā)生[17]。

在治療過(guò)程中，筆者有如下體會(huì)：（1）如供皮區(qū)的取皮條件好，應(yīng)一次性廣泛徹底切除病變皮膚、竇道和瘢痕組織，達(dá)到正常皮膚邊界，這樣清創(chuàng)后的創(chuàng)面再行植皮，可減小復(fù)發(fā)的可能。（2）創(chuàng)面應(yīng)用VSD治療，移植皮片成活面積達(dá)95%左右，VSD可提高植皮成活率。如植皮區(qū)周邊疑似存在感染，可考慮打包固定，便于植皮區(qū)的觀察，如發(fā)現(xiàn)感染跡象，可拆除打包以觀察皮片情況。（3）對(duì)于患處在腋下需植皮的患者，可取中厚皮，后期配合功能鍛煉減少肢體攣縮。頭部病變患者，因頭皮血運(yùn)豐富，愈合能力強(qiáng)，創(chuàng)面大多可自行愈合，皮膚缺損較大時(shí)可予郵票植皮以縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。（4）在流行病學(xué)上，有研究指出本病好發(fā)于中青年女性，但在我科實(shí)際的診治過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)就診患者多男性，考慮女性在患病早期多能及時(shí)就診于皮膚科，病情控制良好有關(guān)。

鑒于目前相關(guān)治療文獻(xiàn)較少，需要多中心隨機(jī)、對(duì)照研究，以探究負(fù)壓封閉引流配合植皮治療化膿性汗腺炎的臨床療效。

綜上所述，治療化膿性大汗腺炎，以手術(shù)治療為主，徹底切除病變皮膚可減少?gòu)?fù)發(fā)，配合應(yīng)用VSD提高了植皮成活率。