600例老年缺牙患者延遲就醫(yī)的現(xiàn)狀及其影響因素分析

邢曉偉 程增遂 唐學(xué)英 張 力

人口老齡化是全球面臨的挑戰(zhàn)，我國自1999年l0月已步入老齡化國家的行列[1]。老年人往往由于特殊的時(shí)代經(jīng)歷和傳統(tǒng)舊俗而忽視口腔保健，使得口腔科缺牙患者的延遲就醫(yī)現(xiàn)象普遍存在。癌癥延遲就醫(yī)定義在近百年學(xué)術(shù)史中逐漸形成，文獻(xiàn)記載有“病人從首發(fā)癥狀至入院治療的時(shí)間流失為延遲就醫(yī)時(shí)間”的表述[2]。此后，“延遲就醫(yī)”學(xué)術(shù)用語為文獻(xiàn)不斷引用乃至其專題報(bào)道逐漸增多。近期有文獻(xiàn)“將患者首發(fā)癥狀至首診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間≥3個(gè)月界定為就醫(yī)延遲”[3]。但是口腔科老年患者拔牙后牙槽窩恢復(fù)時(shí)間較長，因此本研究將口內(nèi)有缺失牙且時(shí)間在一年以上未修復(fù)者定義為延遲就醫(yī)，對其進(jìn)行調(diào)查分析。

1.對象和方法

1.1 研究對象 采用隨機(jī)抽樣法選取自2017年5月至2018年5月來邯鄲市口腔醫(yī)院就診的老年患者600例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有明確的語言表達(dá)能力；自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重精神疾病或精神疾病家族史；嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙。所有研究對象均知悉本研究的目的，并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)患者一般情況問卷：自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度、有無配偶、有無醫(yī)保、能否報(bào)銷、冠心病、糖尿病、高血壓、人均年收入、是否與子女就近居住、是否有缺失牙未修復(fù)。

(2)患者就醫(yī)情況問卷：該問卷為自行設(shè)計(jì)問卷。

(3)社會支持評定量表：由肖水源設(shè)計(jì)，共10個(gè)條目，包括客觀支持、主觀支持、支持利用度等3個(gè)維度，評分越高說明獲得的社會支持度越高。該量表設(shè)計(jì)合理，能較好地反映個(gè)體的社會支持水平[4]。

1.2.2 調(diào)查方式 問卷調(diào)查人員為口腔主治醫(yī)師，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后參與問卷調(diào)查。為保證調(diào)查數(shù)據(jù)的真實(shí)性，要求調(diào)查員向調(diào)查對象說明研究目的、問卷內(nèi)容及填寫方法等，征得同意后采用不記名方式統(tǒng)一發(fā)放，共發(fā)放及回收問卷600份，其中有效問卷512份，問卷的有效回收率為83.5%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用spss19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入整理、數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用頻數(shù)及構(gòu)成比描述，運(yùn)用Spearman相關(guān)進(jìn)行單因素分析，了解自變量對患者延遲就醫(yī)的影響；運(yùn)用Logistics回歸分析進(jìn)行多因素分析，探索患者延遲就醫(yī)的影響因素，P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者的一般情況65歲及以上人群512名，其中有缺失牙未修復(fù)者256名，平均年齡(71.14±6.13)歲；男性263名,平均年齡(71.54±6.37)歲；女性249名，平均年齡(70.73±5.85)歲；男、女之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 患者行為生活方式 90.04%老年人每天堅(jiān)持刷牙，其中49.21%每天刷牙2次及以上。每天使用含氟牙膏刷牙者達(dá)51.56%。26.95%不會使用牙線或牙間隙刷，75.78%從沒洗過牙，其行為男女之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 患者口腔衛(wèi)生服務(wù)的使用情況 口腔科就診的情況及主要病因：62.5%的老年人近1年內(nèi)出現(xiàn)過牙痛或不適，口腔科就診率為71.8%；末次看牙原因90%以上是因?yàn)榧?、慢性牙疼和其他口腔問題，定期檢查的極少(0.78%)；見表1。

口腔科就診時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占29.10%，選擇公立口腔醫(yī)院／診所占38.48%，選擇綜合醫(yī)院口腔科占12.70%，選擇私立口腔醫(yī)院／診所占19.73%。見表1。

表1 邯鄲市老年人口腔科就診情況及主要病因(n＝512)

口腔衛(wèi)生知識知曉情況及來源：大部分老年人對甜食的危害、齲病的病因已有正確認(rèn)識。78.1%的老年人認(rèn)為經(jīng)常吃甜食容易患齲齒，58.5%認(rèn)為使用含氟牙膏刷牙能夠預(yù)防齲齒。而牙齒好壞并非由遺傳決定的知曉率僅占62.9%，44.9%的老年人認(rèn)為人老了掉牙正常，70.3%認(rèn)為牙齦腫脹是上火的表現(xiàn)。其獲取口腔衛(wèi)生知識的途徑依次是：電視／廣播(65.6%)＞家人／朋友(39.8%)＞口腔醫(yī)護(hù)人員(22.4%)＞報(bào)刊／雜志／科普讀物(20.3%)＞社區(qū)宣傳欄(8.2%)＞社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的面對面指導(dǎo)(8.2%)＞社區(qū)舉辦的口腔健康講座(7.03%)＞發(fā)放的健康教育材料，如貼圖、畫冊等(4.29%)，其中電視／廣播為其獲取口腔衛(wèi)生知識的最主要途徑。

2.4 患者社會支持水平 社會支持平均得分為(29.74±8.92)分，各維度平均得分分別為：客觀支持(9.33±3.64)分、主觀支持(11.06±4.79)分、對支持的利用度(9.35±5.57)分。

2.5 患者延遲就醫(yī)影響因素分析 單因素分析表明，有無配偶、有無醫(yī)保、人均年收入、客觀支持、主觀支持、對支持的利用度、社會支持量表總分、口腔知識正確率對延遲就醫(yī)有影響，結(jié)果見表2。

表2 年齡、家庭人均年收入等因素與缺失牙未修復(fù)的相關(guān)性分析(r)

多因素分析以是否發(fā)生患者延遲就醫(yī)(口內(nèi)有缺失牙未修復(fù))為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。變量選入和剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05和0.10，最終篩選出對患者延遲就醫(yī)有影響的因素。結(jié)果見表3。

表3 影響患者缺失牙未修復(fù)的多因素分析(N=512)

3.討論

當(dāng)前，中國疾病模式表現(xiàn)為慢性病取代傳染病和急性疾病成為健康主要?dú)⑹?。中國疾病模式的改變要求從疾病形成的上游進(jìn)行干預(yù)，而慢性病通過長期預(yù)防、監(jiān)控和踐行健康行為能夠得到有效控制，普通門診和預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)將是最具效率的選擇[5]。疾病行為的自我調(diào)節(jié)模式認(rèn)為，只有當(dāng)人自身感覺到疾病所帶來的威脅超過自身承受能力的時(shí)候才能做出積極救治的行為[6]。本研究通過調(diào)查來邯鄲市口腔醫(yī)院就診的老年患者的口腔保健意識，口腔衛(wèi)生習(xí)慣，就醫(yī)選擇習(xí)慣，分析導(dǎo)致老年人延遲就醫(yī)的因素。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)老年人的口腔衛(wèi)生知識大部分來源于電視／廣播。在就醫(yī)選擇問題上，調(diào)查結(jié)果顯示51.17%的老年人選擇大醫(yī)院就診,主要是醫(yī)療技術(shù)原因，占56.10%。選擇社區(qū)醫(yī)院的原因中“距離近”是主要原因,占43.62%,其次為“價(jià)格便宜”，占39.59%。本研究選取的是來口腔醫(yī)院就診的老年患者，其結(jié)果高于過往研究，鮑勇[7]的調(diào)查45.21%的居民在身體出現(xiàn)不適時(shí)首先選擇到綜合性醫(yī)院就診。童泓瀾[8]的調(diào)查有30.44%的受訪老年人在發(fā)生牙齒不適時(shí)首選綜合性醫(yī)院及牙防所就醫(yī)。何彧[9]的調(diào)查顯示：選擇大醫(yī)院和?？漆t(yī)院的比例占23.7%。李寧秀[10]等的調(diào)查中，選擇綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院的比例分別為45.2%和22.8%。本研究關(guān)于選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因與過往研究接近，張黎[11]關(guān)于就醫(yī)效果評價(jià)，52.1%的人認(rèn)為治療水平是影響其就醫(yī)滿意度的最主要因素，鮑勇[12]等認(rèn)為居民選擇綜合性醫(yī)院就醫(yī)的主要原因是醫(yī)療技術(shù),占77.78%,選擇社區(qū)醫(yī)院的原因中“交通便捷”是主要原因,占41.38%。

針對以上調(diào)查結(jié)果建議?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院一方面要與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)手，安排相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員給老年人開展健康講座，將被動體檢逐步轉(zhuǎn)向主動預(yù)防和被動預(yù)防相結(jié)合。具體做法是，在固定時(shí)間、固定地點(diǎn)免費(fèi)為老年人提供健康咨詢和做一些簡單的檢查，普及含氟牙膏的使用可以有效預(yù)防齲齒的發(fā)生[13]等口腔保健知識，從而提高老年人的口腔健康保健意識。這與近幾年提出的“未病先防”、“加強(qiáng)健康管理”等相關(guān)理念是一致的[14]，也符合最近提出的“三減三健”健康理念。另一方面邀請全國知名口腔專家來院講座，舉辦培訓(xùn)班，積極提升基層和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，從而方便老年患者多渠道就診。

過往研究表明，社會關(guān)系、社會支持與生理健康、心理健康與壽命之間存在正向的因果關(guān)系[15,16]，本研究調(diào)查老年人的社會支持情況，分析其與老年人就醫(yī)的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)缺乏社會支持是延遲就醫(yī)的危險(xiǎn)因素。多因素分析時(shí)只有社會支持量表總分被剔除，這一方面與取樣的局限性有關(guān)，本研究選取的是來口腔醫(yī)院就診的老年患者，普遍社會支持較高，收入穩(wěn)定，樣本多樣性不強(qiáng)，另一方面表明單因素分析所發(fā)現(xiàn)的社會支持量表總分與發(fā)生延遲就醫(yī)的關(guān)系很可能是在客觀支持、主觀支持、支持利用度各單因素和延遲就醫(yī)的混淆作用下產(chǎn)生的虛假聯(lián)系。另外只調(diào)查了缺失牙未修復(fù)的老年人延遲就醫(yī)的原因，對于老年人急慢性牙痛、口腔癌等的延遲就醫(yī)原因還有待進(jìn)一步調(diào)查。