奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)在腦卒中全程管理中的應(yīng)用研究

孫 娟,滕亞莉

(連云港市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇連云港 222023 )

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能灌流入大腦而引起腦組織損傷的疾病，已成為人類第2位死亡原因，具有較高的復(fù)發(fā)率[1-2]，嚴(yán)重威脅人類的身體健康和生命安全，如何有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生成為臨床研究中的一大難題[3]。臨床相關(guān)研究報(bào)道指出，腦卒中患者血壓和血糖水平控制不理想者卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，其中2型糖尿病可以直接或間接地促發(fā)或加重腦卒中[4-5]。而總膽固醇異常和房顫均是二次缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，有利于腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的下降。也有調(diào)查顯示，多數(shù)患者回家后不規(guī)范服藥，存在自行改藥情況，因此，還需要加強(qiáng)出院患者的健康教育和督導(dǎo)，進(jìn)一步提高患者健康依從性[5]。目前，大部分健康宣教和督導(dǎo)停留在電話、微信圈和出院書面指導(dǎo)上，沒有系統(tǒng)地跟蹤研究指導(dǎo)。奧馬哈系統(tǒng)自1975年由美國同行建立以來，其可靠性、有效性和易用性已在多個(gè)國家得到證明，是一種基于社區(qū)的簡化的護(hù)理程序運(yùn)作系統(tǒng)[6]。它包含問題分類系統(tǒng)(對評估對象的健康問題進(jìn)行分類)和干預(yù)系統(tǒng)(分類-選擇干預(yù)目標(biāo)-干預(yù)措施)，從認(rèn)知、行為和狀況3個(gè)方面評價(jià)結(jié)局指標(biāo)，近年來，其在慢病管理中的應(yīng)用逐漸增多并顯現(xiàn)出獨(dú)有的優(yōu)勢。微信息下的便捷服務(wù)利于拉近醫(yī)護(hù)人員與出院患者的距離，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)健康問題，做好腦卒中患者的一、二級防控。奧馬哈系統(tǒng)電子化模板的應(yīng)用有利于護(hù)士全面了解患者的健康狀況，針對患者存在的護(hù)理問題進(jìn)行措施干預(yù)，并及時(shí)進(jìn)行效果評價(jià)，不斷改善患者的健康問題，督促患者改變不良生活行為，自覺規(guī)范服藥，定期隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院神經(jīng)內(nèi)科2016年3-12月自愿接受健康干預(yù)的55～75歲腦卒中患者50例，分為對照組和干預(yù)組各25例。患者均符合腦卒中高危人群標(biāo)準(zhǔn)，如高血壓，糖尿病，高血脂，房顫史，吸煙，很少進(jìn)行體育活動，BMI≥26 kg/m2，有腦卒中家族史，具有其中的3項(xiàng)及以上。排除有認(rèn)知障礙及合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變、精神障礙及惡性腫瘤等患者。

1.2方法

1.2.1試驗(yàn)方法 對照組采用常規(guī)電話回訪護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合微信息和手機(jī)APP實(shí)施奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，具體如下：(1)以患者為導(dǎo)向，結(jié)合患者住院期間存在的護(hù)理問題，從患者一入院就建立腦卒中患者奧馬哈系統(tǒng)電子模板和腦血管病防控群，通過電話、微信、訪談、APP、上門服務(wù)等，應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)評估患者個(gè)人現(xiàn)存的健康問題，并對評估出來的問題進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)腦卒中患者最主要的問題存在于生理領(lǐng)域和健康相關(guān)行為領(lǐng)域，如飲食、肢體功能鍛煉、血壓、血糖、血脂的控制與用藥依從性。(2)首先制訂個(gè)性化干預(yù)措施，對干預(yù)措施進(jìn)行分類，主要為健康教育、指導(dǎo)和監(jiān)督；然后確定血壓、血糖、血脂的干預(yù)目標(biāo)，血壓控制在130/80 mm Hg左右，標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖小于或等于6.1 mmol/L；總膽固醇和三酰甘油控制在正常范圍[7]。最后進(jìn)行措施干預(yù)：①合理飲食。提供地中海式飲食清單，指導(dǎo)低鹽、低鈉、低膽固醇飲食，根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量、活動強(qiáng)度等，計(jì)算每天總熱量的需求并對食物進(jìn)行合理的搭配，結(jié)合患者喜好制訂個(gè)性化食譜[8]，三餐做到定時(shí)、定量[9]。對于超重或肥胖的患者予減重指導(dǎo)，BMI控制為18.5～24.9 kg/m2；戒煙限酒[10]。②肢體功能鍛煉。對于肢體功能障礙的患者，給予肢體活動指導(dǎo)。偏癱肢體肌力在2級及以下者予良肢位擺放，被動活動肢體；患肢肌力在3級及以上者，予主動活動肢體，達(dá)4級者可進(jìn)行抗阻力活動，運(yùn)動初期應(yīng)注意預(yù)防跌倒或受傷[11]。肌力正常患者，每天除日常活動外，增加散步、慢跑、騎自行車、打太極拳等，每次30～45 min，以心率加快不超過20次/分鐘、無不適為宜。③血壓、血糖、血脂的監(jiān)測。發(fā)放記錄表，教會患者或家屬在家正確使用電子血壓計(jì)，定期測血壓并記錄，告知血壓監(jiān)測的注意事項(xiàng)，定期電話和聯(lián)動社區(qū)護(hù)士上門隨訪血壓情況[12]，當(dāng)血壓高于平時(shí)的穩(wěn)定范圍時(shí)應(yīng)囑其就醫(yī)，讓醫(yī)生對其血壓進(jìn)行全面評估。血糖每周至少監(jiān)測1次，根據(jù)患者情況調(diào)整測量次數(shù)；血脂每3個(gè)月至半年監(jiān)測1次。④用藥指導(dǎo)。按出院記錄上的用藥要求進(jìn)行服藥，不得自行改變或停止服藥，血壓、血糖、血脂有波動時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，社區(qū)護(hù)士每周上門督查患者服藥情況，執(zhí)行良好，改為電話隨訪。 (3)應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)模塊從認(rèn)知、行為、狀況 3 個(gè)方面進(jìn)行結(jié)局評價(jià)，明確干預(yù)效果。對于過程中出現(xiàn)的任何不適或控制不良問題及時(shí)在微信平臺反饋，科內(nèi)建立微信平臺值班表，對患者的奧馬哈系統(tǒng)電子檔案定期評估，負(fù)責(zé)患者健康管理。

1.2.2評價(jià)指標(biāo) (1)根據(jù)血壓、血糖、血脂的監(jiān)測記錄對比兩組患者自我防控管理水平；(2)服藥依從性[13]：運(yùn)用問卷評價(jià)法，對患者服藥依從性評價(jià)采用提問方式(您是否有時(shí)候忘記服藥？您是否偶爾不注意服藥？當(dāng)您自覺癥狀改善時(shí)，是否停止服藥？當(dāng)您服藥自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停止服藥？)，回答“是”計(jì)為0，回答“否”計(jì)為1，總分為4分，4分為依從性好，否則為依從性差。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)后兩組患者疾病危險(xiǎn)因素防控水平比較 干預(yù)組腦卒中患者在全程管理中高血壓、糖尿病和高血脂的控制水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 健康干預(yù)后疾病危險(xiǎn)因素控制情況對比[n(%)]

2.2干預(yù)后兩組患者出院服藥依從性及復(fù)發(fā)率比較 干預(yù)組的服藥依從性明顯高于對照組；兩組患者經(jīng)1年干預(yù)后，腦卒中復(fù)發(fā)率比較，干預(yù)組明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 健康干預(yù)后兩組患者服藥依從性情況及卒中復(fù)發(fā)率對比 [n(%)]

3 討 論

腦卒中起病急、病情兇險(xiǎn)，是我國老年人中病殘率和致死率極高的常見病和多發(fā)病，患者一旦發(fā)病，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[14]。因此，降低腦卒中的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率具有重要的社會意義。本研究結(jié)果表明，經(jīng)奧馬哈系統(tǒng)模板對腦卒中患者的全程管理干預(yù)1年后，患者在血壓、血糖、血脂的控制和用藥依從性上均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組1年內(nèi)腦卒中的復(fù)發(fā)率由原來的32%降低至8%。護(hù)士在問題評估與分析、對策擬定方面的能力都得到提高，干預(yù)措施更具有針對性[15]，患者的遵醫(yī)行為也明顯加強(qiáng)，疾病危險(xiǎn)因素得到有效控制，降低了腦卒中復(fù)發(fā)率。

目前奧馬哈系統(tǒng)主要用于高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病管理，主要方式是家庭訪視、個(gè)案管理及回顧，以此來驗(yàn)證奧馬哈系統(tǒng)作為一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言對疾病的描述吻合度。本研究的不同之處在于對腦卒中患者建立奧馬哈系統(tǒng)電子表格，患者下載安裝手機(jī)APP后，可建立電子檔案，護(hù)士通過對患者的健康調(diào)查回復(fù)，了解患者的健康狀態(tài)。電子檔案的建立可充分發(fā)揮專科護(hù)士在腦卒中患者全程管理中的干預(yù)作用，能夠系統(tǒng)地對患者的健康問題進(jìn)行分析，確立患者的護(hù)理需求和實(shí)踐內(nèi)容，找出現(xiàn)存的和潛在的健康問題，給予個(gè)性化對策和效果評價(jià)。電子檔案有效地將奧馬哈系統(tǒng)與信息化結(jié)合起來，提高了患者參與治療和護(hù)理的積極性，改善了腦卒中患者的健康狀況。

由于現(xiàn)有的奧馬哈系統(tǒng)電子模板在信息化整合方面的不足與?？谱o(hù)理措施的不完善，加上大多老年人對電子產(chǎn)品的應(yīng)用能力差，奧馬哈系統(tǒng)推廣起來尚有一定的難度。但隨著國內(nèi)對奧馬哈系統(tǒng)模式認(rèn)識的深入和護(hù)理技術(shù)與措施的不斷發(fā)展，以及云醫(yī)院平臺的上線，奧馬哈系統(tǒng)模塊在腦卒中患者全程管理中的開發(fā)和應(yīng)用也將越來越廣。