肌內(nèi)效貼治療急性腦卒中患者吞咽障礙的療效觀察*

周雪珍,葉素貞,陳傳幫

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,浙江溫州 325000)

據(jù)報道，國內(nèi)每年不同地區(qū)腦卒中年齡標準化患病率高達(260～719)/10萬，70%～80%患者患病后無法獨立生活，給家庭和社會造成嚴重負擔(dān)[1-3]?？祻?fù)訓(xùn)練是降低急性腦卒中患者預(yù)后致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理中的重要環(huán)節(jié)[4-5]。肌內(nèi)效貼(kinesio taping,KT)也可稱為肌內(nèi)效(貼)布貼扎，是近年在康復(fù)醫(yī)學(xué)界、運動醫(yī)學(xué)界新興起的一種康復(fù)方法，其應(yīng)用越來越廣泛[6]。吞咽功能障礙為腦卒中患者最為常見并發(fā)癥之一，其可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良、誤吸性肺炎及脫水等多種嚴重并發(fā)癥，可顯著影響腦卒中患者的恢復(fù)，導(dǎo)致腦卒中患者病死率、致殘率升高，延長治療時間[7-8]。目前關(guān)于KT對腦卒中患者吞咽功能的改善相關(guān)的研究報道較少，本研究對急性腦卒中108例患者進行研究，旨在探究KT對患者康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年5月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的存在吞咽障礙的急性腦卒中患者108例，根據(jù)治療方式不同分為觀察組(n=56)與對照組(n=52)。觀察組中男29例，女27例，年齡41～77歲，平均(62.34±8.64)歲，入院時病程1～71 h，平均(14.34±4.82)h，平均BMI(23.71±1.89)kg/m2；對照組中男26例，女26例，年齡40～78歲，平均(61.78±8.24)歲，入院時病程1～62 h，平均(13.89±4.15)h，平均BMI(23.45±1.62)kg/m2。納入標準：(1)符合急性腦卒中臨床診斷標準的患者[9]；(2)患者本人及家屬完全知情且同意接受此次研究；(3)患者符合吞咽障礙的臨床表現(xiàn)，并經(jīng)改良吞鋇試驗或纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評估等儀器評估輔助確診；(4)患者的生命體征平穩(wěn)，能主動配合醫(yī)務(wù)人員檢查及治療。排除標準：(1)患有合并嚴重心、肝、腎等重要器官嚴重疾病或并發(fā)癥者；(2)患有精神類疾病、惡性疾病或出血性疾病者；(3)孕婦或近期有過手術(shù)史者；(4)患有意識障礙或者不能配合接受治療者；(5)患有口咽部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異常者。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1試驗方法 對照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和基礎(chǔ)口腔訓(xùn)練方法，觀察組在對照組基礎(chǔ)上再給予KT口腔訓(xùn)練方法。

基礎(chǔ)口腔訓(xùn)練方法，(1)間接吞咽訓(xùn)練。①口腔顏面部肌肉按摩；②冰刺激口腔顏面部肌肉：用冰棒刺激兩側(cè)舌根及軟腭，并將懸雍垂往后推送，后將冰棒拿出，囑患者做吞咽動作，配合門德爾森手法予以輔助；用冰刺激患者舌面及兩側(cè)臉頰內(nèi)側(cè)和口顏面肌肉外側(cè)；③發(fā)音訓(xùn)練：囑患者發(fā)“a”“i”音，咳嗽以對咽喉部肌肉進行鍛煉；④張口、閉口訓(xùn)練；⑤舌肌訓(xùn)練：做舌水平、后縮、側(cè)方運動及舌背的抬高；⑥面頰、唇肌等肌肉訓(xùn)練：如鼓腮、吹口哨、呲牙及咂唇等；⑦聲門上吞咽訓(xùn)練：囑患者吸氣、屏氣、吞咽，吞咽結(jié)束后囑患者呼氣，后自主咳嗽；⑧門德爾松手法訓(xùn)練。(2)直接攝食訓(xùn)練，每次30 min，每天1次，每周大于或等于5次。(3)吞咽治療儀治療，每次20 min，每天1次，每周大于或等于5次。

KT布貼扎具體方法：(1)于患者的下頜底部到甲狀軟骨處使用1條Y字型貼布，將其基底部于下頜底部位置進行固定，錨的寬度選定0.5 cm。固定后囑患者取仰頭位，需注意其基底部不能太過于偏下，以免阻礙舌骨向上和向前運動，將其尾端貼布沿舌骨兩側(cè)貼至甲狀軟骨的兩側(cè)。注意不宜過緊，需預(yù)留一定空間以供舌骨和甲狀軟骨的活動。(2)對于合并面肌無力或少力患者，需采用兩條Ⅰ字型貼布貼于笑肌和顴大肌處，錨定于肌肉起點，然后以自然的拉力往止點處進行貼扎，需注意不宜過緊，亦不宜過松。以上貼扎每天更換1次，每次貼扎時間為1 d，連續(xù)貼扎10 d為1個療程。

1.2.2觀察指標 比較各組在治療前后的Frenchay構(gòu)音障礙評定法[10]，檢查包括反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、語言8項內(nèi)容；采用GUSS[11]吞咽功能分級評定吞咽功能；采用日常生活能力評分量表對所有患者進行生活質(zhì)量評分測量，以上均于治療前，治療4、8周后進行評價。吞咽功能療效標準，分為3級：(1)治愈，患者的吞吐困難已完全消失；(2)緩解，患者的吞吐困難有改善；(3)無效，患者的吞吐困難改善不明顯或者加重。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效情況比較 治療8周后，觀察組總緩解率顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效情況比較

2.2兩組患者GUSS吞咽功能障礙的評估比較 治療前兩組GUSS 吞咽功能障礙評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4、8周后觀察組患者GUSS 吞咽功能障礙評分均顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者GUSS吞咽功能障礙的評估比較分)

2.3兩組患者Frenchay構(gòu)音障礙的評估比較 治療前兩組Frenchay構(gòu)音障礙評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4、8周后觀察組Frenchay構(gòu)音障礙評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者Frenchay構(gòu)音障礙評分的評估比較

2.4兩組患者治療前后日常生活能力評分的評估比較 治療前，兩組日常生活能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，兩組日常生活能力總分分別為(31.57±3.53)、(27.87±3.21)分，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療8周后，觀察組與對照組日常生活能力總分分別為(36.42±3.38)、(31.08±3.03)分，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后日常生活能力的評分比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對照組比較

3 討 論

近年來腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點。有報道稱，約20%的腦卒中患者發(fā)病后肢體功能、活動能力大幅下降，而只有將近一半的患者能再次獨立行走活動，約一半患者會遺留有不同程度的肢體功能障礙，給其家庭和社會帶來很大負擔(dān)。KT最早應(yīng)用于1973年，結(jié)合近年來臨床實際應(yīng)用經(jīng)驗，目前應(yīng)用的KT由柔軟透氣具有良好彈性的純棉布加配水波紋狀的丙烯酸酯低敏膠構(gòu)成，具有以下特性：(1)延展性強，可延展至原始長度的120%～140%；(2)可提供組織牽拉感；(3)可以使肢體舒適地貼合；(4)不含乳膠，不會導(dǎo)致過敏；(5)良好的透氣性兼具防水性；(6)適度黏著度，可形成皮膚褶皺以增加皮下組織的間隙[12-13]。臨床研究表明，應(yīng)用KT可改善血液及淋巴回流，發(fā)揮止痛、消腫、改善感覺輸入、促進軟組織功能活動、支撐及穩(wěn)定肌肉等作用，且不會影響身體活動[14-15]。KT已廣泛運用于運動創(chuàng)傷的康復(fù)中，但對于腦卒中的使用研究報道較少[16-17]。

吞咽功能障礙是老年急性腦卒中患者常見危急并發(fā)癥，其對老年患者健康的影響主要在于因誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎，老年患者自身抵抗能力不足，吸入性肺炎易對老年患者體質(zhì)造成嚴重打擊，也會影響其精神狀態(tài)和營養(yǎng)狀況，對患者恢復(fù)期的康復(fù)治療和相關(guān)功能的恢復(fù)產(chǎn)生較大影響[18-20]。目前，腦卒中后吞咽功能障礙的患者沒有得到足夠重視，吞咽康復(fù)治療的介入時機滯后，使患者的康復(fù)進程受到一定程度的影響。腦卒中后患者發(fā)生構(gòu)音障礙是因發(fā)音器官的肌力減弱、協(xié)調(diào)不良或肌張力改變等所致，患者腦干及其附近支配語言肌肉系統(tǒng)的神經(jīng)纖維發(fā)生受損，進而導(dǎo)致舌體運動的障礙，主要表現(xiàn)為發(fā)音不準，語句不連續(xù)，嚴重者甚至不能發(fā)音，同時會伴有吞吐困難、飲水咳嗽等多種癥狀。

正常的吞咽過程分為口腔期、咽喉期、食管期3個階段?？谇黄跒橥萄蔬^程的始發(fā)階段，其障礙嚴重程度直接決定了后續(xù)吞咽動作能否繼續(xù)完成。目前臨床更關(guān)注于急性腦卒中患者咽期的障礙，而在臨床上有很多患者，即使其已經(jīng)恢復(fù)足夠幅度與頻率的吞咽反射，部分甚至軟腭上抬力量也足夠，但仍不能正常攝食，分析原因主要是口腔功能的障礙導(dǎo)致患者對食團準備能力缺乏。因此，患者即使能吞咽，也對食物的性狀有特殊要求。本研究顯示，治療8周后，KT聯(lián)合口腔功能訓(xùn)練患者與單純口腔功能訓(xùn)練患者總緩解率分別為96.53%與84.62%，KT聯(lián)合口腔功能訓(xùn)練患者效果更優(yōu)。同時，治療4、8周后KT聯(lián)合口腔功能訓(xùn)練患者的GUSS吞咽功能障礙評分均顯著高于對照組患者，且治療4、8周后，KT聯(lián)合口腔功能訓(xùn)練患者的Frenchay構(gòu)音障礙評分及生活質(zhì)量量表評分顯著高于對照組，表明KT聯(lián)合口腔功能訓(xùn)練對急性腦卒中患者口腔期的吞咽功能與發(fā)音功能恢復(fù)更好，分析原因為：(1)使用KT后，患者喉頭上抬主要靠舌骨向上向前活動以帶動，而舌骨上抬主要通過舌骨上肌來帶動，該貼法未施加拉力，所以其會自然回縮。當(dāng)錨定一端時，其“尾”均朝錨的方向發(fā)生回縮，此時外在貼布可對局部的軟組織產(chǎn)生單一方向持續(xù)拉力，可起到引導(dǎo)肌肉或放松肌肉及對軟組織進行支撐。KT通過錨固定于下頜底部向喉頭兩側(cè)貼扎，可以通過舌骨上肌的收縮，放松舌骨下肌輔助喉上抬，進而幫助完成吞咽動作。(2)貼扎具有適度黏著度，可形成皮膚褶皺以增加皮下組織的間隙，增加了舌骨和喉之間的活動空間。(3)KT可以促進咽喉的感覺輸入，通過皮膚感受器反饋給大腦運動中樞然后發(fā)出指令激活大量肌纖維細胞以輔助完成吞咽動作。

綜上所述，KT輔助治療急性腦卒中患者可顯著改善患者口腔期吞咽功能及預(yù)后，提高GUSS吞咽功能障礙評分、日常生活能力評分、Frenchay構(gòu)音障礙評分，值得臨床推廣應(yīng)用。