卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合技術(shù)與常規(guī)切開縫合技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂的比較研究

尤加省 李宏燁 劉超

跟腱是人體內(nèi)最為強(qiáng)壯的腱性組織之一，可承受較大的張力和壓力，但也是容易發(fā)生斷裂的部位之一，特別在運(yùn)動(dòng)幅度過(guò)大、未熱身及運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)不正確或偶爾參加體育活動(dòng)的中年男性中更為常見，其斷裂的發(fā)生率約為18/10 000。急性閉合性跟腱斷裂可以采用保守治療或手術(shù)治療，但保守治療需長(zhǎng)期的石膏或支具固定，易導(dǎo)致小腿肌肉萎縮及力量減弱，且再次斷裂發(fā)生率較高（12%～17%）；手術(shù)治療可取得較肯定的臨床效果，可降低再次斷裂發(fā)生率（2%～5%）[1]。目前跟腱斷裂的手術(shù)修復(fù)方法較多，大致可分為開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩種。開放性手術(shù)顯露較為清楚、縫合固定較為確切，但其對(duì)跟腱及腱周組織的血供破壞較大，皮膚壞死、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高。自20世紀(jì)70年代Ma等[2]發(fā)展了經(jīng)皮小切口縫合技術(shù)以來(lái)，微創(chuàng)跟腱縫合技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床并獲得了較好的臨床療效。Achillon的出現(xiàn)也極大地推動(dòng)了微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展[3]，但該器械價(jià)格較昂貴。2008年Kuphca等[4]首先報(bào)道了微創(chuàng)環(huán)鉗縫合術(shù)及其初步臨床效果。本研究采用常規(guī)切開縫合技術(shù)和卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂，通過(guò)比較兩種術(shù)式的臨床療效和并發(fā)癥，為臨床上治療急性跟腱斷裂提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年6月至2017年12月本院骨科收治的急性閉合性跟腱斷裂患者34例，均為單側(cè)新鮮閉合性跟腱斷裂。男29例，女5例；年齡18～56歲，中位年齡36.8歲；左側(cè)12例，右側(cè)22例；致傷原因：運(yùn)動(dòng)彈跳傷24例，滑倒摔傷7例，局部撞傷3例；傷后至手術(shù)時(shí)間為2～10（4.6±0.5）d。其中 2014年 6 月至 2016 年2月收治的17例患者采用常規(guī)切開縫合技術(shù)（開放組），2016年3月至2017年12月收治的17例患者采用卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合技術(shù)（微創(chuàng)組）。術(shù)前向所有患者詳細(xì)解釋手術(shù)方式，患者表示理解并簽署手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)2010年《急性跟腱斷裂診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡 16～60 歲；（3）斷裂時(shí)間＜2周；（4）斷裂部位位于跟腱止點(diǎn)2～6cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性跟腱斷裂；（2）陳舊性跟腱斷裂或既往有跟腱損傷史；（3）跟腱止點(diǎn)斷裂；（4）跟腱周圍或止點(diǎn)有注射激素史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)組 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全麻，常規(guī)俯臥位，小腿下墊軟枕，不用氣囊止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾。沿跟腱走行捫及凹陷處，在凹陷中點(diǎn)作一長(zhǎng)約2～2.5cm的橫形切口，可探查并顯露腓腸神經(jīng)，清除斷端血腫，適當(dāng)整理并修齊斷端，鼠齒鉗或血管鉗夾住并牽拉兩斷端，卵圓鉗沿跟腱與腱周組織間插入，調(diào)整位置確保卵圓鉗兩孔基本位于跟腱組織側(cè)方正中，適當(dāng)夾緊后，助手將套管針經(jīng)皮插入兩側(cè)卵圓鉗孔內(nèi)，術(shù)者嘗試往后輕拉卵圓鉗，確認(rèn)套管針全部在卵圓鉗孔內(nèi)，沿套管針置入縫線后拔出套管針，退出卵圓鉗的同時(shí)將縫線兩頭抽出切口外做好標(biāo)記備用。同法置入第2、3根縫線，保持縫線間距約1cm。助手跖屈踝關(guān)節(jié)后，術(shù)者將兩端3對(duì)縫線匹配后打結(jié)，維持合適的松緊度，完成跟腱的縫合，測(cè)試縫合是否牢固。沖洗切口，縫合腱周組織，縫合皮膚后用兩卷小繃帶在跟腱兩側(cè)輕壓塑形，見圖1。

圖1 卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合技術(shù)：患者，男，38歲，左跟腱斷裂（a：縫合示意圖；b：卵圓鉗插入后穿套管針；c：退出卵圓鉗將線拉出；d：縫合術(shù)后；e：Thompson征陰性；f：兩卷小繃帶在跟腱兩側(cè)輕壓塑形）

1.2.2 開放組 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全麻，常規(guī)俯臥位，踝關(guān)節(jié)下方墊軟枕。大腿根部上氣囊止血帶，壓力為40kPa。常規(guī)消毒、鋪巾。于跟腱偏內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)約8～10cm切口，充分暴露跟腱斷端，用Ethibond不可吸收線行Krackow吻合法縫合跟腱及腱周組織。術(shù)后即刻測(cè)試跟腱縫合是否牢固，Thompson征是否陰性，見圖2。

兩組患者術(shù)后均予短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)于跖屈30°位，抬高患側(cè)肢體消腫，術(shù)后2周根據(jù)切口愈合情況拆線。6周后去除石膏托改用行走靴，并行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。8周后部分負(fù)重行走，12周后完全負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況和再次斷裂發(fā)生情況、隨訪6個(gè)月后的美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足功能評(píng)分（評(píng)估術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能情況）、患側(cè)小腿周徑減少值（評(píng)估小腿肌肉萎縮情況）。

圖2 常規(guī)切開縫合技術(shù)：患者，男，42歲，左跟腱斷裂（a：切口內(nèi)探查跟腱斷裂、兩斷端回縮；b：縫合跟腱近端并向下拉；c：縫合后外觀，血管鉗示腓腸神經(jīng)在切口旁，極易損傷；d：切口縫合后外觀）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪6～10（7.5±1）個(gè)月。微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間少于開放組，切口長(zhǎng)度短于開放組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），但兩組患者住院時(shí)間、AOFAS評(píng)分和患側(cè)小腿周徑減少值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。微創(chuàng)組有1例跟腱再次斷裂。開放組有2例傷口延遲愈合，其中1例為縫線排異反應(yīng)（圖3）；1例跟腱再次斷裂。兩組患者均未發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

圖3 患者，男，45歲。左跟腱斷裂術(shù)后6個(gè)月，傷口滲液，周圍色素沉著，局部竇道形成，探查見縫線排異反應(yīng)，予以取出縫線結(jié)頭

3 討論

3.1 急性閉合性跟腱斷裂的治療方式選擇 急性閉合性跟腱斷裂的治療包括保守治療、開放性手術(shù)治療和微創(chuàng)手術(shù)治療。在選擇保守治療和手術(shù)治療方面有爭(zhēng)議，Jiang等[5]認(rèn)為保守治療與手術(shù)治療臨床結(jié)果相似，但可以避免許多手術(shù)的并發(fā)癥。但目前更多學(xué)者支持手術(shù)治療，臨床研究認(rèn)為手術(shù)治療可明顯降低跟腱再次斷裂發(fā)生率[6-7]。尤其對(duì)運(yùn)動(dòng)員或平時(shí)運(yùn)動(dòng)需求量多的人群更是推薦手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的開放性手術(shù)可以完整地暴露跟腱斷端，解剖清晰，縫合確切，腓腸神經(jīng)損傷概率低，但其術(shù)后傷口感染、皮膚壞死、跟腱粘連的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量影響較大[8]。本組患者開放手術(shù)后也出現(xiàn)了2例傷口局部感染延遲愈合的情況。微創(chuàng)術(shù)式的研究和應(yīng)用越來(lái)越受到關(guān)注，循證醫(yī)學(xué)研究表明微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)有再斷裂概率低和傷口并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)[9]。近年來(lái)以Achillon技術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)獲得了廣泛的臨床應(yīng)用，但其器械材料費(fèi)相對(duì)較為昂貴，增加了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也難以在基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣。Kupcha等[4]首次提出卵圓鉗輔助穿針法，Ngai等[10]發(fā)展并報(bào)道了這一技術(shù)的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)在于縫合操作原理與Achillon相似，但其利用了現(xiàn)有的手術(shù)器械，操作更加簡(jiǎn)便且不增加額外的耗材費(fèi)用。該技術(shù)近幾年在國(guó)內(nèi)也開始嘗試應(yīng)用，取得了良好的臨床效果[11-12]。

3.2 卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合技術(shù)的生物力學(xué)特征和并發(fā)癥分析 卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合技術(shù)與Achillon法相同，都是3根橫向縫線打結(jié)。Clanton等[13]在尸體上對(duì)開放改良Kessler法、Krackow法縫合和Achillon法縫合進(jìn)行了生物力學(xué)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在載荷上微創(chuàng)與開放縫合無(wú)明顯差別，但前者在相同載荷下斷端被拉長(zhǎng)間隙最小，證實(shí)微創(chuàng)縫合的力學(xué)可靠性。Longo等[14]通過(guò)冷凍羊跟腱試驗(yàn)，證實(shí)了三線橫向縫合法和改良Griffith's法的三線交叉縫合打結(jié)在生物力學(xué)強(qiáng)度上無(wú)明顯差異。

在并發(fā)癥方面，目前認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高的是腓腸神經(jīng)損傷，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)最高達(dá)18%[15]，而開放縫合術(shù)為2%～3%[16]。本研究?jī)山M患者均未發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷，一是考慮和樣本量不足有關(guān)；二是在微創(chuàng)手術(shù)操作中，筆者在跟腱斷端切開2～2.5cm左右的切口，有些情況下能夠解剖出部分長(zhǎng)度的腓腸神經(jīng)并可判斷其大致走行以避免損傷。在卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合技術(shù)后跟腱再次斷裂方面，王旭等[11]報(bào)道97例患者中出現(xiàn)了4例，而楊明等[17]報(bào)道19例患者無(wú)一例發(fā)生再次斷裂。本研究?jī)山M患者各有1例術(shù)后發(fā)生再次斷裂，微創(chuàng)組1例患者于術(shù)后3個(gè)月時(shí)再次嘗試打籃球后斷裂，開放組1例患者于術(shù)后2個(gè)月時(shí)再次摔倒后斷裂，因2例患者再次斷裂均發(fā)生在術(shù)后12周內(nèi)且有明確外傷或不當(dāng)運(yùn)動(dòng)史，不考慮與縫合強(qiáng)度有關(guān)。開放組1例患者發(fā)生局部縫線排異反應(yīng)，切口慢性滲液，于術(shù)后6個(gè)月確認(rèn)跟腱愈合牢固后再次手術(shù)拆除不可吸收線，后傷口好轉(zhuǎn)愈合。3.3 治療注意事項(xiàng) 經(jīng)臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為在卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合跟腱時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）輔助小切口需開在跟腱斷端凹陷處，且為橫形切口以利于卵圓鉗插入及在直視下進(jìn)行吻合打結(jié)，橫形切口較短，不影響術(shù)后傷口愈合。（2）卵圓鉗插入時(shí)，盡可能使其在腱周和跟腱之間滑動(dòng)，以免縫住腱周膜影響后期跟腱的收縮活動(dòng)；盡量減少來(lái)回反復(fù)插的次數(shù)，避免繼發(fā)性腱周組織損傷和腓腸神經(jīng)激惹。（3）縫線一般為3對(duì)，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)3對(duì)縫線強(qiáng)度已能滿足臨床愈合需求，不宜過(guò)多，且線結(jié)盡量置于跟腱前方，避免線結(jié)過(guò)多過(guò)大刺激皮膚引起異物反應(yīng)或切口不愈合。（4）術(shù)后用兩卷繃帶輕壓在跟腱兩側(cè)，塑形跟腱并能增加兩斷端的接觸面。

綜上所述，筆者認(rèn)為，與常規(guī)切開縫合技術(shù)相比，卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷更小，費(fèi)用低，并發(fā)癥較少，能取得良好的臨床效果。本研究不足之處為病例數(shù)仍較少，且為回顧性對(duì)照研究，需待后期進(jìn)一步大樣本前瞻性隨訪研究。