湖南省縣域中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)問題與對(duì)策

孫婉鈞，鐘 錠，劉金紅，柯 飛，沈瑋瑋，周良榮

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，湖南 長沙 410208)

中醫(yī)有著幾千年的發(fā)展歷史和廣泛的市場(chǎng)需求，新中國成立以來，尤其是黨的十八大以來，中醫(yī)藥事業(yè)迎來了千載難逢的發(fā)展機(jī)遇?！爸嗅t(yī)藥振興發(fā)展迎來天時(shí)、地利、人和的大好時(shí)機(jī)”[1]。在習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義中醫(yī)思想指導(dǎo)下，國家相關(guān)部門先后出臺(tái)了一系列利好政策，如《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃(2015-2020年)》(國辦發(fā)〔2015〕32號(hào))《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030 年)》(國發(fā)〔2016〕15號(hào))《中華人民共和國中醫(yī)藥法》等。在如此利好的政策環(huán)境下，中醫(yī)藥發(fā)展尤其是中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)發(fā)展形勢(shì)如何？是否能夠滿足人民日益增長的美好健康生活需要？是學(xué)者要亟待研究的問題。本文以湖南省縣域中醫(yī)醫(yī)院為研究對(duì)象，分析其服務(wù)領(lǐng)域中存在的問題，并提出相應(yīng)建議，以積極推進(jìn)中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于2013-2017年湖南省統(tǒng)計(jì)年鑒、湖南省縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展報(bào)告、湖南省衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)等資料，結(jié)合部分縣域醫(yī)療市場(chǎng)調(diào)研，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

1.2 研究方法

本研究以湖南省縣域綜合醫(yī)院為參照對(duì)象，利用對(duì)比分析、描述性統(tǒng)計(jì)和綜合分析等，探討2013-2017年湖南省縣域中醫(yī)醫(yī)院資源配置、負(fù)債、市場(chǎng)占有率等。

2 結(jié)果

2.1 部分縣域未設(shè)立中醫(yī)醫(yī)院

《湖南省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016-2020年)》(湘衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2016〕5號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》)指出，原則上每個(gè)縣級(jí)區(qū)域設(shè)置1所縣辦中醫(yī)醫(yī)院。湖南省共有87個(gè)縣域(不含市轄區(qū))，2013-2017年，湖南省中醫(yī)醫(yī)院個(gè)數(shù)一直不及縣市數(shù)量，2015年中醫(yī)醫(yī)院機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù)最少為80個(gè)，至少有7個(gè)縣域未設(shè)立中醫(yī)醫(yī)院；2016年中醫(yī)醫(yī)院機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù)最多為86個(gè)，至少有1個(gè)縣域未設(shè)立中醫(yī)醫(yī)院。相反，綜合醫(yī)院機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù)最多為145個(gè)，至少有58個(gè)縣域有2家綜合醫(yī)院，見表1。

2.2 中醫(yī)醫(yī)院床位數(shù)偏少

2013-2017年，湖南省中醫(yī)醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)、醫(yī)院平均床位數(shù)、每千人擁有床位數(shù)低于綜合醫(yī)院?！吨嗅t(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》(國中醫(yī)藥規(guī)財(cái)便函〔2014〕26號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》)規(guī)定每千人口中醫(yī)床位數(shù)0.55～0.65張。2013年中醫(yī)醫(yī)院每千人擁有床位數(shù)最低為0.40張，2016年最高為0.54張，低于《標(biāo)準(zhǔn)》，見表1。

2.3 建筑面積較少

2013-2017年，湖南省中醫(yī)醫(yī)院建筑面積低于綜合醫(yī)院，2017年中醫(yī)醫(yī)院建筑面積為1.66 km2，醫(yī)院平均床位數(shù)為380.00萬張?！稑?biāo)準(zhǔn)》規(guī)定300～499張床位的建筑面積為87～90 m2/床。按2017年中醫(yī)醫(yī)院平均床位數(shù)測(cè)算，中醫(yī)醫(yī)院建筑面積應(yīng)該達(dá)到3.30～3.42 km2，而實(shí)際建筑面積遠(yuǎn)低于該水平，見表1。

表1 2013-2017年湖南省縣域醫(yī)院資源配置情況

注：“—”為數(shù)據(jù)缺失(下同)

2.4 醫(yī)務(wù)人員尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才資源偏少

2013-2017年，中醫(yī)醫(yī)院每千人擁有醫(yī)生數(shù)少于綜合醫(yī)院且差距越來越大。其中，2013-2015年，中醫(yī)醫(yī)院每千人擁有醫(yī)生數(shù)與全省平均數(shù)基本相當(dāng)(0.14左右)[2]，但中醫(yī)院內(nèi)部50%以上醫(yī)生屬于西醫(yī)；每千人擁有護(hù)士數(shù)中醫(yī)醫(yī)院少于綜合醫(yī)院且差距越來越大，差距最小為0.25人(2013年)，差距最大為0.36人(2016年)。中醫(yī)醫(yī)院高級(jí)職稱人數(shù)占衛(wèi)技人員比例低于綜合醫(yī)院，2015年和2017年中醫(yī)醫(yī)院高級(jí)職稱人數(shù)占衛(wèi)技人員比例分別為7.03%和7.20%，低于全國平均水平，見表2。

表2 2013-2017年湖南省縣域醫(yī)院人員配置情況

注：高級(jí)職稱包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任護(hù)師、副主任護(hù)師。

2.5 財(cái)政補(bǔ)助不足，中醫(yī)醫(yī)院負(fù)債增長較快

2013-2017年，湖南省中醫(yī)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比例略高于綜合醫(yī)院，但占比最高不足9%(2016年)，最低不足6%(2013年)。同時(shí)，各地區(qū)發(fā)展不平衡，如永州市某縣人民醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入是該縣民族中醫(yī)醫(yī)院的近53倍。

中醫(yī)醫(yī)院收支結(jié)余率低于綜合醫(yī)院。2013-2014年中醫(yī)醫(yī)院收支結(jié)余率為正，但2015年之后，中醫(yī)醫(yī)院收支結(jié)余率為負(fù)數(shù)，支出大于收入。政府對(duì)中醫(yī)醫(yī)院財(cái)政投入不足，難以彌補(bǔ)其支出，醫(yī)院不得不舉債經(jīng)營。2013-2017年，中醫(yī)醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率>60%，高于綜合醫(yī)院，且逐年上升。

從負(fù)債結(jié)構(gòu)看，縣域醫(yī)院非流動(dòng)負(fù)債占比<50%。其中，2013-2016年中醫(yī)醫(yī)院非流動(dòng)負(fù)債占比低于綜合醫(yī)院，2017年略高于綜合醫(yī)院。中醫(yī)醫(yī)院非流動(dòng)負(fù)債年均增長率為5.05%，高于綜合醫(yī)院(1.18%)，見表3。

2.6 市場(chǎng)占有率較低

2013-2017年，湖南省縣域醫(yī)院診療人次數(shù)、出院人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)；2017年綜合醫(yī)院診療人次數(shù)、出院人次數(shù)分別是中醫(yī)醫(yī)院的2.97、2.74倍。2017年湖南省縣域中醫(yī)醫(yī)院診療人次占比、出院人次占比分別為25.20%、26.76%?！痘鶎又嗅t(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動(dòng)計(jì)劃》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2016〕33號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《計(jì)劃》)指出，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力，中醫(yī)診療量占診療總量的比例力爭(zhēng)達(dá)到30%。可見，湖南省縣域中醫(yī)醫(yī)院診療人次占比距離《計(jì)劃》有一定差距。調(diào)查發(fā)現(xiàn)中醫(yī)收入僅占中醫(yī)醫(yī)院收入20%～30%，中醫(yī)西化嚴(yán)重，僅就永州市某縣中醫(yī)醫(yī)院藥品收入看，西藥收入占門診收入的27.78%，中藥收入只占19.45%，患者在中醫(yī)醫(yī)院接受的治療項(xiàng)目多為西醫(yī)治療，見圖1、圖2。

表3 2013-2017年湖南省縣域醫(yī)院負(fù)債情況 %

圖1 2013-2017年湖南省縣域醫(yī)院診療人數(shù)服務(wù)情況

圖2 2013-2017年湖南省縣域醫(yī)院出院人數(shù)服務(wù)情況

3 討論

本調(diào)查存在的問題具有一定的普遍性，如浙江省公立中醫(yī)醫(yī)院人才缺乏、市場(chǎng)占有率受西醫(yī)醫(yī)院沖擊，江西省縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼不足、負(fù)債過高，河南省縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼及醫(yī)療資源配置不足等[3，5]。

3.1 政策執(zhí)行乏力

《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030 年)》(國發(fā)〔2016〕15號(hào))指出：“到2020年，實(shí)現(xiàn)人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)”。本文結(jié)果表明，湖南省在執(zhí)行政策方面力度不夠。最終導(dǎo)致中醫(yī)機(jī)構(gòu)設(shè)置不足，發(fā)展基層中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)就會(huì)缺少落腳點(diǎn)，直接影響基層中醫(yī)藥服務(wù)的可及性[6]。中醫(yī)藥資源配置匱乏，尤其是中醫(yī)藥人員、床位設(shè)置不足，建筑面積較少，不能滿足中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的需求[7]。

3.2 政府投入不足

政府投入不足是導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療資源配置不足、負(fù)債增長較快的最主要原因。政府理應(yīng)在中醫(yī)醫(yī)療資源配置中起主導(dǎo)作用，政府投入的力度、方式、方向直接決定中醫(yī)藥資源配置合理與否。2013-2017年中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入年均增長率為13.45%，高出2013-2017年湖南省GDP年均增長率4.81個(gè)百分點(diǎn)，但偏低財(cái)政補(bǔ)助不利于中醫(yī)醫(yī)院公益性的體現(xiàn)，難以滿足中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展需要，難以抑制醫(yī)院逐利傾向[8]。

3.3 人才流失嚴(yán)重

中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療人才本來就偏少，又面臨人才嚴(yán)重流失，中醫(yī)醫(yī)院缺乏核心競(jìng)爭(zhēng)力，導(dǎo)致市場(chǎng)占有率較低。一是福利待遇較低，中醫(yī)醫(yī)院福利待遇方面的激勵(lì)機(jī)制影響著人才的去留和醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力[9]；二是配套設(shè)施不健全，人才流失受住房資源無保障、教育資源不均衡、生活設(shè)施不方便等因素的影響，在既無區(qū)位優(yōu)勢(shì)、又無資源優(yōu)勢(shì)的縣級(jí)城市，做到優(yōu)質(zhì)人才不流失是比較困難的事情[3]；三是工作滿意度低，劉白云、明堅(jiān)等學(xué)者對(duì)1096名中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者調(diào)查顯示41.9%的職工有離職意愿，工作滿意度對(duì)離職意愿的影響最為關(guān)鍵[10]。滿意度的缺乏使職工工作怠慢，導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)療市場(chǎng)占有率較低；四是城市綜合醫(yī)院和民營醫(yī)院的虹吸，中醫(yī)醫(yī)院大量學(xué)科帶頭人和技術(shù)骨干流向了城市綜合醫(yī)院、民營醫(yī)院，“人才流失是制約中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展最核心、最致命的瓶頸”[11]。

4 建議

解決中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的主要問題，要以滿足縣域居民日益增長的美好健康需要為目的，積極有效推進(jìn)中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革。

4.1 踐行《規(guī)劃》、保障縣域中醫(yī)機(jī)構(gòu)設(shè)置

根據(jù)《規(guī)劃》要求，各縣市政府在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中合理規(guī)劃和配置中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。迄今，沅江縣、資興縣、洪江縣、漣源縣等均未設(shè)立中醫(yī)醫(yī)院。這些地方，應(yīng)按《規(guī)劃》要求，根據(jù)縣域常住人口數(shù)量設(shè)置規(guī)模適宜的中醫(yī)醫(yī)院。同時(shí)，可鼓勵(lì)具有多家綜合醫(yī)院的縣域?qū)?～2家綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展為中醫(yī)醫(yī)院，通過保障縣域中醫(yī)機(jī)構(gòu)設(shè)置，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展。

4.2 增加中醫(yī)醫(yī)療資源供給

中醫(yī)藥為我國人民防病治病做出了巨大貢獻(xiàn)，新中國成立后，我國衛(wèi)生工作方針始終“堅(jiān)持中西醫(yī)并重”[12]。十九大報(bào)告指出，實(shí)施健康中國戰(zhàn)略“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，傳承和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”[13]。在新時(shí)代的大健康背景下，人民的健康水平持續(xù)改善，平均壽命從74.83歲(2010年)增加至76.34歲(2015年)。同時(shí)，人民對(duì)健康的需求快速增長，觀念從“治病”向“防病”轉(zhuǎn)化。中醫(yī)“治未病”在響應(yīng)“健康中國戰(zhàn)略”的號(hào)召和延長人民壽命方面，發(fā)揮著重大的作用。實(shí)施健康中國戰(zhàn)略的重點(diǎn)在供給側(cè)，解決人民日益增長的健康美好生活需要與醫(yī)療資源供給總量的不平衡不充分矛盾的問題，需補(bǔ)短板，即增加中醫(yī)醫(yī)療資源的總供給。

一是要適度增加床位及醫(yī)療建筑面積供給。根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定及縣域常住人口數(shù)量確定應(yīng)增加的中醫(yī)醫(yī)院床位數(shù)量；根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定及應(yīng)配置的床位數(shù)確定增加的中醫(yī)醫(yī)院建筑面積；二是適度增加醫(yī)務(wù)人員供給。湖南省人口是全國排名第7的人口大省，但中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理醫(yī)師與每千人服務(wù)比例僅為0.08，位居全國排名第19位。湖南省在中醫(yī)人才供給方面不及貴州、云南、陜西、甘肅等貧困縣最多的省份[2]。相關(guān)部門應(yīng)完善并優(yōu)化中醫(yī)藥高等教育區(qū)域布局，鼓勵(lì)高等院校增設(shè)中醫(yī)類相關(guān)專業(yè)，增加醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)數(shù)量。對(duì)長沙市919名醫(yī)學(xué)生是否愿意到基層工作的調(diào)查顯示，25.1%明確表明不愿意到基層工作[14]。要繼續(xù)面向縣域開展免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，利用政策導(dǎo)向，增加縣域醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員供給量。

4.3 政府精準(zhǔn)投入、切實(shí)化解中醫(yī)醫(yī)院債務(wù)

醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，離不開政府的扶持。對(duì)此，政府精準(zhǔn)投入是化解中醫(yī)醫(yī)院債務(wù)的關(guān)鍵。

4.3.1 保障政府精準(zhǔn)投入的充足性

2016年湖南省中醫(yī)醫(yī)院治療費(fèi)用公眾籌資金額為88.78億元。其中，政府方占比為10.19%(13.24億元)，遠(yuǎn)低于籌資來源中政府衛(wèi)生支出占比≥30%的邊界要求，政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入不足。資產(chǎn)負(fù)債率是衡量醫(yī)院利用債權(quán)人提供資金開展業(yè)務(wù)活動(dòng)的能力，反映債權(quán)人提供資金的安全保障程度，在50%以下較穩(wěn)妥[15]。2013年中醫(yī)醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率最低(60.98%)，2017年最高(74.84%)。政府應(yīng)保障精準(zhǔn)投入的充足性，降低中醫(yī)醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，促使其保本運(yùn)行，化解中醫(yī)醫(yī)院債務(wù)。

4.3.2 精準(zhǔn)彌補(bǔ)藥品零差率政策給醫(yī)院帶來的收入損失

2016年湖南省成為國家綜合醫(yī)改試點(diǎn)之一，《湖南省推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施意見》指出，縣級(jí)公立醫(yī)院在2016年全面取消藥品加成(中醫(yī)藥飲片除外)。在零差率政策實(shí)施中的2016年中醫(yī)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比例最高為8.88%，實(shí)施后的2017年財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比例下降1.23個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)此，應(yīng)完善補(bǔ)償機(jī)制，增加政府投入，精準(zhǔn)彌補(bǔ)藥品零差率政策給醫(yī)院帶來的收入損失，進(jìn)一步控制藥占比，降低醫(yī)生對(duì)藥品加成收入的依賴程度，改善中醫(yī)醫(yī)院收不抵支的現(xiàn)狀，化解中醫(yī)醫(yī)院債務(wù)，堅(jiān)定不移地走藥品“零差率”道路，切實(shí)解決“看病貴”問題，保障患者就醫(yī)水平和中醫(yī)醫(yī)院良好的發(fā)展。

4.3.3 精準(zhǔn)補(bǔ)助中醫(yī)醫(yī)院職工福利

薪酬的提高對(duì)調(diào)動(dòng)職工服務(wù)積極性至關(guān)重要。通過精準(zhǔn)補(bǔ)助中醫(yī)醫(yī)院職工福利，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院診療“質(zhì)的提升”和“量的增加”，進(jìn)一步增加醫(yī)院收入。

4.3.4 精準(zhǔn)降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)

堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，需降低醫(yī)院的利益驅(qū)動(dòng)，降低家庭衛(wèi)生支出費(fèi)用占比[16]。2016年湖南省中醫(yī)醫(yī)院家庭衛(wèi)生支出費(fèi)用占治療總費(fèi)用的26.27%(34.13億元)，家庭衛(wèi)生支出費(fèi)用占比高于政府籌資方案(10.19%)，可見，家庭衛(wèi)生支出費(fèi)用占比較高。應(yīng)保障政府精準(zhǔn)投入，以降低家庭衛(wèi)生支出比重，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[17]。

4.4 優(yōu)化醫(yī)生資源結(jié)構(gòu)、切實(shí)提高中醫(yī)醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)力

醫(yī)生資源結(jié)構(gòu)和配置決定了是否能滿足人民群眾的健康需求，合理的醫(yī)生資源結(jié)構(gòu)有利于最大化實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)的成效[18]。人才是支撐醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的主力軍，是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要載體[19]。優(yōu)化醫(yī)生資源結(jié)構(gòu)，提高中醫(yī)醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵在于優(yōu)質(zhì)人才引得進(jìn)、留得住、用得好。

一是引進(jìn)人才。引進(jìn)熟業(yè)務(wù)、懂管理的復(fù)合型人才，規(guī)劃中醫(yī)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展；引進(jìn)優(yōu)質(zhì)人才，加強(qiáng)醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)生資源結(jié)構(gòu)，調(diào)整醫(yī)生職稱結(jié)構(gòu)；二是留住人才。給予優(yōu)質(zhì)人才相應(yīng)配套優(yōu)惠政策，如科研獎(jiǎng)勵(lì)、住房補(bǔ)貼、子女教育優(yōu)待等政策，加強(qiáng)人才管理，注重職工工作滿意度和成就感，減少人才流失；三是利用人才。搭建名醫(yī)平臺(tái)，發(fā)揮國醫(yī)大師的作用，邀請(qǐng)國醫(yī)大師定期到中醫(yī)醫(yī)院坐診并開展講座，優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)院的名醫(yī)配置，提高中醫(yī)醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)力。