足外斜位X線攝影的臨床應用研究

萬聚亮，李巖峰，周 碧，焦 磊，張開華（通訊作者）

（上海市第六人民醫(yī)院東院 上海 201306）

足踝是人體承重和運動的最重要的器官，多種因素引起的足外傷是臨床上比較常見的病癥，影像學檢查是必要的輔助診斷手段[1-2]。隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展，足踝影像學檢查的方法多種多樣，并且相互之間有著互補作用，能全面準確評估足踝解剖及其病癥。最基礎的常規(guī)DR攝片多為首選檢查[3]，但經(jīng)典的足正位和內斜位對特殊部位如第一趾跖骨、內楔骨骨組成的足內柱，足舟骨內側緣及其底部的骨質情況則不能完全清晰地顯示出來[4-5]，一旦臨床遇到上述部位的外傷或其他病癥，容易造成漏診。因此，作者認為遇到這類情況需要增加足外斜位X線攝影，以完善檢查信息?；仡櫸墨I國內尚無人針對足外斜位X線投照角度變化有過相關報道，本研究旨在足外斜位拍攝不同角度對顯示足內柱、足舟骨內側及其底部的影響進行了深入的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對150名成年志愿者，隨機分五組。其中男性91例，女性59例，左足73，右足77，年齡19～74歲，平均年齡約41歲。所有志愿者均拍攝足正位、內斜位、外斜位X線片，其中外斜位以15°、20°、25°、30°、35°角分五組，每組30名。

1.2 實驗設備與軟件

X線攝片機GE Definium 6000和SAMSUNG XGEO GC80。圖片存檔和瀏覽軟件及通信系統(tǒng)（PACS），Pacs View圖像瀏覽軟件和Pacs View圖像瀏覽器，e World View圖像測量軟件。實驗用腳踏板木質腳踏板（圖1-a），角度調節(jié)腳踏板（圖1-b）。

1.3 X線片投照方法

足正位（圖2-a）：受試者臥位，對側下肢伸直，被檢側膝關節(jié)彎曲，足底緊靠檢查床，調整光圈，中心線對準第三跖骨基底部，射線垂直向下投照。內斜位（圖2-b）：投照體位同足正位，然后將軀干和小腿向對側傾斜，使足底與床面（水平面）約成30～45°角，射線垂直向下投照。外斜位：受試者臥位，對側下肢伸直。被檢側膝部稍彎曲，足底部緊靠腳踏板。然后調節(jié)腳踏板角度將軀干和小腿向外側傾斜，使足底面與水平面成15度角（圖3-a）、20度角（圖3-a）、25度角（圖4-a）、30度角（圖4-b）、35度角（圖4-c），保持中心線對準第三跖骨基底部，射線垂直向下投照。

圖1 實驗使用的腳踏板（圖1-a木質腳踏板，圖1-b角度調節(jié)腳踏板）

圖2 常規(guī)足拍攝體位（圖2-a足正位，圖2-b足內斜位）

圖3 實驗拍攝足外斜位（圖3-a外斜位15度角，圖3-b外斜位20度角）

圖4 實驗拍攝足外斜位

1.4 X線影片評分標準

根據(jù)角度不同，進行分組。由一名高年資影像科醫(yī)師和一名高年資骨科醫(yī)師對所拍攝X線光片按照評分標準進行評分。評分標準分5方面：①第一跖骨：骨形態(tài)完整、清晰，邊緣無遮擋，3分；顯示欠佳僅有一面遮擋，2分；多處遮擋不能觀察1分。②內楔骨：骨形態(tài)完整、清晰，邊緣無遮擋，3分；顯示欠佳僅有一面遮擋，2分；多處遮擋不能觀察1分。③足舟骨：骨形態(tài)完整、清晰，邊緣無遮擋，3分；顯示欠佳僅有一面遮擋，2分；多處遮擋不能觀察1分。④第一跗跖關節(jié)：關節(jié)面清晰顯示3分，顯示欠佳部分重疊，2分，不能觀察1分。⑤與足正位對照：隨角度變化能顯示足內柱及足舟骨的底部，3分；顯示其內下緣，2分；只能顯示內側緣，1分。

2 結果

2.1 足正位、內斜位及外斜位X線表現(xiàn)

足正位：所有趾骨、跖骨骨干、跖趾關節(jié)面及關節(jié)組成骨的骨小梁清晰顯示，關節(jié)面光整。足內柱內、外側邊緣顯示清晰，舟骨結節(jié)及近側凹面邊緣光整，舟距關節(jié)與骰跟關節(jié)間隙清晰。中、外楔骨和骰骨與第2～5跖骨基底重疊，距骨和跟骨與脛腓骨下端重疊，均不能完整顯示。足內斜位：所有趾骨、第3、4、5跖骨及其基底部顯示清楚，外楔骨、骰骨輪廓清楚，第1、2跖骨、舟狀骨部分重疊，內中楔骨完全重疊。中柱和外柱跗跖關節(jié)、骰跟關節(jié)間隙清晰，關節(jié)面骨質光整。外斜位：15度：顯示所有足骨和各關節(jié)的外斜位影像。第2、3跖骨基底部位于膠片正中。第一跖骨底部稍有重疊，內楔與中楔關節(jié)間隙清晰可見。舟距關節(jié)與骰跟關節(jié)間隙清晰可見。20度：第一跖骨單獨顯示，內楔與中楔關節(jié)間隙清晰可見。舟骨內側緣顯示良好。舟距關節(jié)與骰跟關節(jié)間隙清晰可見。25度：第一跖骨單獨顯示，第一跖骨與內楔關節(jié)間隙清晰可見。內楔骨內下緣可顯示。舟骨、距骨內下緣可顯示。舟距關節(jié)間隙清晰可見。30度：第一跖骨單獨顯示，且可觀察跖骨內下緣。第一跗跖關節(jié)（跖骨與內楔關節(jié)）間隙清晰可見。內楔骨內下緣可清晰顯示。舟骨、距骨內下緣可顯示，角度變化明顯。舟距關節(jié)與骰跟關節(jié)間隙清晰可見。35度：第一跖骨兩端有少許遮擋，第一跗跖關節(jié)間隙有遮擋，顯示不完全。舟骨、距骨內下緣可顯示。舟距關節(jié)與骰跟關節(jié)間隙清晰可見。

2.2 評分結果

兩位影像科和骨科醫(yī)師評分結果分為A、B組，見表1。

表1 針對五組不同角度足外斜位攝片的評分

2.3 統(tǒng)計學方差分析

使用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0。檢驗5個角度的拍攝是否存在顯著的差異。結果（取α=0.05）F=120.69，F(xiàn)＞F0.05（4，145）存在顯著差異，見表2。

表2 單因素方差分析表

3 討論

3.1 足外斜位X線攝片相關的足部解剖

足部骨骼是人體骨骼中比較復雜的結構，包括跗骨、跖骨和趾骨。有學者[6]將足部骨骼由前向后分成三組，前組為趾跖骨，中組為跗跖骨：足舟骨、骰骨、內中外楔骨，后組為距骨和跟骨。同時，足部骨骼也有內外之別，靠近踇趾為足部內側，靠近尾趾為足部外側。位于足中部的跗跖骨根據(jù)關節(jié)囊又劃分三個柱[7]，內側柱即內側楔骨和第一跖骨；中柱為中間和外側楔骨與第2、3跖骨；外側柱由骰骨和第4、5跖骨構成。足部的力學結構是足弓，分為內側弓又稱縱弓、外側弓、水平弓[8]。足內柱與舟骨、距骨、跟骨構成了足部最為重要的力學結構：足弓的內側縱弓。人站立時，足部僅以跟骨結節(jié)、第一、第五跖骨頭三處著地，由此可見足內柱在人體活動過程中承擔著重要功能[9]。本文強調的足外斜位攝片就是按照影像質量控制的診斷要求在照片上能清晰顯示足內柱、舟骨及內側趾骨的解剖細節(jié)，顯示關節(jié)組成骨的骨小梁、關節(jié)面、關節(jié)間隙以及周圍軟組織，盡量減少骨質重疊。

3.2 足外斜位的臨床價值及最佳角度的選擇

在臨床上足外傷常見的部位多是足內外側及跟骨，并伴有足跗跖關節(jié)的復合傷[1,10,11]。多種影像學檢查能為患者的診療提供準確可靠的信息，尤其CT、MR可多平面、多角度顯示足踝復雜的骨關節(jié)結構[12-15]，而基礎X線攝片可及時早期篩查足外傷的部位及類型[16-17]。

足部X線常規(guī)攝片體位包括正位和內斜位。從X線表現(xiàn)結果看，這兩種體位基本能滿足臨床觀察足大部分骨關節(jié)結構[3]，但對于足舟骨、第一跗跖關節(jié)的解剖細節(jié)顯示欠佳，尤其足內側的骨關節(jié)結構重疊較多。一旦臨床遇到足內側第一跖骨、足舟骨及距骨內側等外傷，或足內弓病變，常規(guī)足正位及內斜位攝片檢查可能會造成漏診[18]。此時加拍特殊體位X線攝片，即足外斜位，便可清晰觀察足內柱及第一跗跖關節(jié)、足舟骨的解剖細節(jié)，大大提高診斷的陽性率及準確性，有助于臨床早期診斷。

本研究對比觀察了150例正常人足正位、內斜位、外斜位的X線表現(xiàn)，并對足外斜位進行不同角度分組評分，觀察足內側骨關節(jié)顯示的變化與外斜角度的相關性，表2統(tǒng)計結果表明不同外斜角度對觀察足內側的骨關節(jié)是有顯著差異。另外，從表1可見30°角的總分與平均分均為分值最高。由此可見，外斜位30°攝片第一跖骨可以完整單獨顯示，第一跗跖關節(jié)清晰，足舟骨前后緣及底部輪廓清楚。優(yōu)于其他角度的X線表現(xiàn)，既能最大程度的減少重疊，又能很好的顯示足內側骨關節(jié)的解剖細節(jié)。

綜上所述，足外斜位結合足正位X線攝片能將足內柱各骨關節(jié)輪廓顯示的更清楚，與常規(guī)足正斜位比較角度變化明顯，而診斷價值較高的拍攝角度是外斜30°角。