動(dòng)態(tài)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在新入院精神障礙患者中的應(yīng)用研究

方敏呂 爽何勇

【摘要】 目的：探討動(dòng)態(tài)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（DASA）在新入院精神障礙患者中的應(yīng)用，為住院精神障礙患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供理論依據(jù)。方法：選取2018年4-11月筆者所在醫(yī)院具有暴力攻擊行為的新入院精神障礙患者360例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各180例。研究組采用DASA量表，對(duì)照組使用暴力歷史、臨床、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（HCR-20），比較兩組24 h的預(yù)測(cè)結(jié)果、量表完成程度、護(hù)士滿意度。結(jié)果：24 h內(nèi)，兩組有攻擊行為者DASA評(píng)分均高于無攻擊行為者（P<0.05）;DASA評(píng)分的AUC高于HCR-20評(píng)分，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;DASA量表完成率、滿意度均高于HCR-20量表（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于暴力攻擊行為的新入院的精神患者，DASA與HCR-20量表的預(yù)測(cè)結(jié)果相當(dāng)，護(hù)理人員對(duì)DASA量表的臨床完成度高、滿意度高。

【關(guān)鍵詞】 動(dòng)態(tài)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表; 精神障礙患者; 攻擊性行為

【Abstract】 Objective：To explore the application of dynamic appraisal of situational aggression（DASA）in newly admitted patients with mental disorders，and to provide theoretical basis for the risk assessment of violence in hospitalized patients with mental disorders.Method：A total of 360 newly admitted psychiatric patients with violent aggression in our hospital from April to November 2018 were selected.According to the random number table method，they were divided into study group and control group，180 cases in each group.The DASA scale was used in study group and historical，clinical，risk management-20（HCR-20）was used in control group.The 24 h predictive results，scale completion and nurses satisfaction between two groups were compared.Result：Within 24 h，the DASA scores of aggressors in two groups were higher than those of non-aggressors（P<0.05）.The AUC of DASA score was higher than that of HCR-20 score，but there was no significant difference（P>0.05）.The completion rate and satisfaction rate of DASA were higher than those of HCR-20（P<0.05）.Conclusion：For newly admitted psychiatric patients with violent aggression，the predicted results of DASA and HCR-20 scale were similar，nurses were highly satisfied with the clinical completion of DASA scale.

【Key words】 Dynamic appraisal of situational aggression; Mental disorders patients; Aggressive behavior

First-authors address：Baiyun Mental Disease Rehabilitation Hospital，Guangzhou 510000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.044

精神患者是高度邊緣化的特殊群體[1]，其潛在的暴力行為容易形成社會(huì)公共問題[2-4]。建立在臨床醫(yī)治基礎(chǔ)上的暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了科學(xué)有效的預(yù)警和干預(yù)[5-8]。為了我國(guó)精神患者的實(shí)際需要，筆者考慮在美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition，DSM-5）基礎(chǔ)上[9-10]，結(jié)合中文版動(dòng)態(tài)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Dynamic Appraisal of Situational Aggression，DASA）進(jìn)行持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)監(jiān)測(cè)是必要的[11-14]，有利于決定是否對(duì)患者提出合理要求、是否拒絕患者無理要求、是否需要及時(shí)介入防止暴力攻擊行為[15-17]。DASA量表首次引入臨床，作為預(yù)測(cè)精神障礙患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)的工具，現(xiàn)缺乏足夠的研究，本文選取兩家精神病院具有暴力攻擊行為的新入院精神障礙患者為研究對(duì)象，通過DASA量表預(yù)測(cè)新入院的精神障礙患者的暴力攻擊行為[18-21]，為今后新入院的精神障礙患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4-11月筆者所在醫(yī)院具有暴力攻擊行為的新入院精神障礙患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DSM-5關(guān)于精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～60歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重型精神病者;嚴(yán)重軀體疾病者;嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。本研究為量表評(píng)估，沒有額外進(jìn)行檢查。篩查430例新入院的精神障礙患者，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最后共納入患者360例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各180例。本研究通過醫(yī)院內(nèi)部倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者及家屬同意參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）調(diào)查前所有參加DASA量表評(píng)估的護(hù)理人員均參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)量表使用，培訓(xùn)時(shí)間為15課時(shí)。培訓(xùn)后的護(hù)理人員對(duì)30例新入院精神障礙患者的暴力沖動(dòng)行為進(jìn)行了一致性評(píng)估，kappa系數(shù)為0.91，一致性較高。（2）研究組采用DASA量表，對(duì)照組使用暴力歷史、臨床、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Historical，Clinical，Risk Management-20，HCR-20），患者入院后，護(hù)理人員分別對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，護(hù)理人員在交班之前半小時(shí)完成，預(yù)測(cè)未來24 h內(nèi)的攻擊行為。①DASA含有7個(gè)條目，易怒、沖動(dòng)、不愿意遵守規(guī)則、感知到挑釁、請(qǐng)求被拒絕時(shí)容易被激怒、消極的態(tài)度、口頭威脅，評(píng)分方法：按每種行為是否存在賦予每個(gè)條目0～1分（有=1，無=0），各條目得分相加，得到總分，得分為0分，暴力風(fēng)險(xiǎn)非常低，得分為1～3分，暴力風(fēng)險(xiǎn)中等應(yīng)該采取措施，得分≥4分，暴力風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)該采取更多措施，得分為6或7分，風(fēng)險(xiǎn)迫切需要干預(yù)。最高分7分，分?jǐn)?shù)越高，表明未來24 h內(nèi)攻擊行為的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高?？偡?分以上都需要立即進(jìn)行干預(yù)。②HCR-20由Douglas編制，用于評(píng)估精神障礙患者暴力風(fēng)險(xiǎn)大小。該量表分三個(gè)量表，含20個(gè)條目，其中歷史分量表10個(gè)條目、臨床分量表5個(gè)條目、風(fēng)險(xiǎn)管理分量表5個(gè)條目。每個(gè)條目有不存在、可能存在、肯定存在3個(gè)等級(jí)選項(xiàng)，分別計(jì)為0～2分，量表總分值0～40分[22]。（3）評(píng)分記錄時(shí)間：DASA量表每個(gè)班次兩位護(hù)士分別評(píng)估，每天共計(jì)評(píng)估10次，分別為上午班8︰30-12︰00（專室班）、中午班12︰00-14︰30、下午班14︰30-17︰30（專室班）、上夜班17︰30-1︰30、下夜班1︰30-8︰30;HCR-20評(píng)分每天分別由兩名護(hù)士各測(cè)評(píng)1次，每天評(píng)估2次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者24 h內(nèi)的攻擊行為發(fā)生情況，以及是否有攻擊行為患者的量表評(píng)分差異;比較兩種量表評(píng)分對(duì)攻擊行為的診斷效能;比較DASA、HCR-20量表完成率;自制滿意度調(diào)查量表1～100分，調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對(duì)DASA和HCR20量表的滿意度，得分≥60為滿意，得分<60分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。使用ROC分析計(jì)算曲線下面積（AUC）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 研究組年齡18～60歲，平均（37.52±9.12）歲;女90例、男90例;未婚53例，已婚109例，離婚12例，喪偶6例;城市15例，農(nóng)村54例，郊區(qū)111例;精神分裂癥102例，精神發(fā)育遲滯33例，癔癥21例，心境障礙12例，癲癇所致精神障礙10例，器質(zhì)性精神障礙2例。對(duì)照組年齡19～59歲，平均（35.67±9.54）歲;女90例、男90例;未婚60例，已婚102例，離婚13例，喪偶5例;城市18例，農(nóng)村54例，郊區(qū)108例;精神分裂癥104例，精神發(fā)育遲滯30例，癔癥25例，心境障礙10例，癲癇所致精神障礙9例，器質(zhì)性精神障礙2例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組是否有攻擊行為患者的量表評(píng)分比較 24 h內(nèi)，研究組有攻擊行為51例（28.3%），DASA評(píng)分（6.06±1.36）分，無攻擊行為129例（71.7%），DASA評(píng)分（1.23±0.23）分，研究組有攻擊行為者DASA評(píng)分高于無攻擊行為者（t=25.22，P<0.01）;對(duì)照組有攻擊行為48例（26.7%），HCR-20評(píng)分（5.46±1.65）分，無攻擊行為132例（73.3%），HCR-20評(píng)分（1.33±0.29）分，對(duì)照組有攻擊行為者HCR-20評(píng)分高于無攻擊行為者（t=17.25，P<0.01）。

2.3 兩種量表評(píng)分對(duì)攻擊行為的診斷效能比較 根據(jù)24 h內(nèi)攻擊行為的發(fā)生情況與量表評(píng)分作ROC曲線，結(jié)果顯示，DASA評(píng)分的AUC為0.831[95%CI（0.741，0.920）]，高于HCR-20評(píng)分的0.786[95%CI（0.684，0.888）]，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見圖1。

2.4 兩種量表完成率比較 在數(shù)據(jù)收集期間，研究組每天接受10次DASA評(píng)估，共1 800次，其中順利完成評(píng)估1 692次（94.00.%）;對(duì)照組每天接受2次HCR-20評(píng)估，共360次，其中順利完成評(píng)估154次（42.78%），DASA量表完成率高于HCR-20量表完成率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=633.555，P<0.01）。

2.5 兩種量表滿意度比較 參加測(cè)評(píng)的180名醫(yī)護(hù)人員均對(duì)患者進(jìn)行兩種量表的評(píng)估，其中DASA量表滿意度高于HCR-20量表，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=226.852，P=0.000），見表1。

3 討論

本研究為國(guó)內(nèi)首次引入DASA，評(píng)估新入院的精神患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，24 h內(nèi)，兩組有攻擊行為者DASA評(píng)分均高于無攻擊行為者（P<0.05）;DASA評(píng)分的AUC高于HCR-20評(píng)分，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果說明DASA和HCR-20預(yù)測(cè)結(jié)果相當(dāng)。

DASA量表可以快速預(yù)測(cè)精神患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)，操作簡(jiǎn)單、易評(píng)。本研究中95%的護(hù)理人員使用DASA量表測(cè)評(píng)時(shí)間在5 min內(nèi)，24 h內(nèi)護(hù)理的5個(gè)班次，每班兩個(gè)工作人員常情況下對(duì)一例患者可以完成10次評(píng)估;然而HCR-20評(píng)估時(shí)間長(zhǎng)，95%的護(hù)理人員使用HCR-20量表測(cè)評(píng)時(shí)間在30 min內(nèi)，被攻擊的情況下往往沒有足夠的時(shí)間評(píng)估，難以完成，并且該量表24 h不支持多次測(cè)評(píng)，另外HCR-20復(fù)雜，護(hù)士相對(duì)而言得不到比較充分的培訓(xùn)，從而有時(shí)候會(huì)依賴直覺和經(jīng)驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，DASA量表完成率高于HCR-20量表（P<0.05），提示DASA比HCR-20可操作性更強(qiáng)，支持將DASA量表作為臨床上評(píng)估精神科新入院患者即將出現(xiàn)暴力攻擊風(fēng)險(xiǎn)的輔助手段，適用于急迫的時(shí)間預(yù)測(cè)攻擊性行為。

醫(yī)務(wù)人員出于工作需要，常常督促患者進(jìn)行一些有益健康的活動(dòng)，或者拒絕患者一些不合理的要求，患者更容易對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生攻擊行為，通過DASA評(píng)分，有利于醫(yī)院工作人員及時(shí)掌握新入院精神患者的狀態(tài)，采用適當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)高?；颊哌M(jìn)行相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，降低對(duì)醫(yī)護(hù)人員攻擊事件的發(fā)生，從而降低醫(yī)護(hù)人員受傷率，有利于護(hù)理人員的心理健康，減少對(duì)精神患者暴力攻擊的焦慮。本研究結(jié)果顯示，參加測(cè)評(píng)的180名醫(yī)護(hù)人員均對(duì)患者進(jìn)行兩種量表的評(píng)估，其中DASA量表滿意度高于HCR-20量表（P<0.05）。

綜上所述，僅僅依靠臨床經(jīng)驗(yàn)無法有效的預(yù)測(cè)暴力行為，DASA量表與HCR-20的預(yù)測(cè)的結(jié)果相當(dāng)，DASA量表的測(cè)評(píng)比較方便快捷，工作人員對(duì)DASA量表滿意度更高，可以有效檢出新入院精神患者高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。筆者下一步將在引進(jìn)量表時(shí)針對(duì)我國(guó)國(guó)情、文化背景和醫(yī)療體制進(jìn)行適當(dāng)?shù)男抻?，在?guó)內(nèi)外的研究的基礎(chǔ)上，探索更適合我國(guó)實(shí)際情況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式[23-24]。局限性：本研究?jī)H選擇了同一地區(qū)兩家醫(yī)院的精神障礙患者進(jìn)行評(píng)估，樣本來源比較單一，以后研究可以選擇多地區(qū)、多家機(jī)構(gòu)、多種類型、不同文化背景的患者，可嘗試將其在我國(guó)精神科臨床工作中進(jìn)行推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Khalifeh H，Johnson S，Howard L M，et al.Violent and non-violent crime against adults with severe mental illness[J].Br J Psychiatry，2015，206（4）：275-282.

[2] Olashore A A，Akanni O O，Ogundipe R M.Physical violence against health staff by mentally ill patients at a psychiatric hospital in Botswana[J].BMC Health Serv Res，2018，18（1）：362.

[3] Masna B，Giezek M，Ciechowicz J，et al.The analysis of the phenomenon of violence in psychiatric patients[J].Psychiatr Pol，2018，52（1）：103-113.

[4] d'Ettorre G，Pellicani V.Workplace Violence Toward Mental Healthcare Workers Employed in Psychiatric Wards[J].Saf Health Work，2017，8（4）：337-342.

[5] Magaard J L，Liebherz S，Melchior H，et al.Collaborative mental health care program versus a general practitioner program and usual care for treatment of patients with mental or neurological disorders in Germany：protocol of a multiperspective evaluation study[J].BMC Psychiatry，2018，18（1）：347.

[6] Haines A，Brown A，Javaid S F，et al.Assessing Protective Factors for Violence Risk in U.K.General Mental Health Services Using the Structured Assessment of Protective Factors[J].Int J Offender Ther Comp Criminol，2018，62（12）：3965-3983.

[7] Cowman S，Bj?rkdahl A，Clarke E，et al.A descriptive survey study of violence management and priorities among psychiatric staff in mental health services，across seventeen european countries[J].BMC Health Serv Res，2017，17（1）：59.

[8] Kaunom?ki J，Jokela M，Kontio R.Interventions following a high violence risk assessment score：a naturalistic study on a Finnish psychiatric admission ward[J].BMC Health Serv Res，2017，17（1）：26.

[9] Loveland-Jones C，F(xiàn)errer L，Charles S，et al.A prospective randomizedstudy of the efficacy of “Turning Point，”an inpatient violence intervention program[J].J Trauma Acute Care Surg，2016，81（5）：834-842.

[10] Langeveld J，Bj?rkly S，Evensen J，et al.A 10-year follow-up study of violent victimization in first episode psychosis：Risk and protective factors[J].Psychiatry Res，2018，259：545-549.

[11]施忠英，張菊英，許德君，等.中文版暴力風(fēng)險(xiǎn)量表在住院精神疾病病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2014，28（23）：2833-2835.

[12] Rotter M，Rosenfeld B.Implementing a Violence Risk Screening Protocol in a Civil Psychiatric Setting：Preliminary Results and Clinical Policy Implications[J].Community Ment Health J，2018，54（3）：245-251.

[13]張幫峰，朱要國(guó)，張?zhí)珬?，?精神科暴力行為風(fēng)險(xiǎn)管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2018，32（10）：1516-1521.

[14] Le D V，Montgomery J，Kirkby K C，et al.Risk prediction using natural language processing of electronic mental health records in an inpatient forensic psychiatry setting[J].J Biomed Inform，2018，86（18）：49-58.

[15]蘇蕊，任麗麗，郭永秋.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估干預(yù)對(duì)預(yù)防癲癇性精神障礙患者暴力沖突行為的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（31）：4795-4797.

[16]劉俐芬，馬瑩，王向林，等.香港暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和防暴力技能對(duì)暴力事件發(fā)生和護(hù)士自我效能的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2017，36（24）：3317-3320.

[17]楊明麗，楊婷.住院精神病人自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的初步編制[J].臨床心身疾病雜志，2015，21（5）：62-66.

[18]馬瑩，耿云龍，步翔宇，等.暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在住院精神疾病患者中的應(yīng)用研究[J].中華護(hù)理教育，2017，14（10）：758-760.

[19] Al-Azzam M，Al-Sagarat A Y，Tawalbeh L，et al.Mental health nurses' perspective of workplace violence in Jordanian mental health hospitals[J].Perspect Psychiatr Care，2018，54（4）：477-487.

[20]沈曉華.精神科患者暴力行為的預(yù)防及護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)校醫(yī)，2018，32（6）：478-479.

[21]周慧蘭.住院精神病患者暴力行為原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（36）：158-160.

[22]鄒海歐，姚秀鈺，李崢，等.HCR-20量表在社區(qū)精神分裂癥患者中的初步測(cè)評(píng)[J].中國(guó)護(hù)理管理，2016，16（7）：909-913.

[23]肖茜，李純，王小平，等.暴力危險(xiǎn)性評(píng)估-20對(duì)精神分裂癥暴力危險(xiǎn)性評(píng)估的信效度研究[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2010，27（3）：405-408.

[24] Mühlbauer E，Bauer M，Ebner-Priemer U，et al.Effectiveness of smartphone-based ambulatory assessment（SBAA-BD）including a predicting system for upcoming episodes in the long-term treatment of patients with bipolar disorders：study protocol for a randomized controlled single-blind trial[J].BMC Psychiatry，2018，18（1）：349.

（收稿日期：2019-03-15） （本文編輯：董悅）