經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥的短期臨床療效分析

靳 丹

(焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見骨科疾病，是導(dǎo)致患者腰腿痛的主要因素，發(fā)生率逐年上升，多發(fā)于青壯年群體[1-2]。LDH與患者的工作方式、生活習(xí)慣密切相關(guān)，可采用保守療法，如療效不明顯，則考慮手術(shù)治療[3-4]。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)及椎板開窗髓核摘除術(shù)(fenestration discectomy，F(xiàn)D)是治療LDH的常見術(shù)式，現(xiàn)就兩種術(shù)式的臨床效果進(jìn)行探討，將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將研究納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)作為篩選前提，選取2016年1月至2017年12月我院收治的30例LDH患者，行PELD(觀察組)，選擇同期行FD的30例LDH患者作為對(duì)照組。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)病程(月)L4～L5病變(n)L5～S1病變(n)觀察組191134.21±0.215.21±0.211812對(duì)照組201035.10±0.165.11±0.211713t/χ2值0.0210.0340.0270.0140.085P值0.9310.7260.8150.8710.806

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組行FD，患者取俯臥位，采用全麻，碘伏消毒鋪巾。以病變椎間隙為中心于患者脊柱正中做切口，切開皮膚，顯露關(guān)節(jié)突與椎板。應(yīng)用椎板鉗對(duì)病變間隙行椎板開窗術(shù)，直至神經(jīng)根、硬膜囊顯露。應(yīng)用神經(jīng)拉鉤保護(hù)神經(jīng)根及硬膜，清除髓核、纖維環(huán)等，減壓結(jié)束后放置引流管，切口逐層縫合。觀察組行PELD，患者取俯臥位，應(yīng)用利多卡因(2%)行局部浸潤(rùn)麻醉，碘伏消毒鋪巾。如果病變位于L4或L5，則應(yīng)用椎間孔鏡系統(tǒng)于正中線旁11～14 cm處穿刺，穿刺角度為10°～30°。如果病變位于L5或S1，則于正中線旁12～15 cm處穿刺，穿刺角度為20°～45°。拔出穿刺針，置入造影針，于椎間盤中心經(jīng)造影針注入亞甲藍(lán)注射液，行椎間盤造影。造影結(jié)束后拔出造影針，置入導(dǎo)絲，將導(dǎo)針作為中心并切開皮膚，經(jīng)導(dǎo)絲依次置入工作套管。與椎間孔鏡成像系統(tǒng)連接，調(diào)節(jié)視野分辨率，持續(xù)灌注生理鹽水，確保成像清晰。掃描絮狀物及脂肪物質(zhì)，應(yīng)用藍(lán)色染色物質(zhì)確定病變髓核的位置，對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根作減壓處理，取出病變髓核。減壓結(jié)束后取出工作套管，如果無活動(dòng)性出血，縫合與包扎切口。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用MacNab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：LDH相關(guān)癥狀及體征消失，工作、生活恢復(fù)正常；良：LDH相關(guān)癥狀及體征顯著改善，長(zhǎng)時(shí)間勞作或運(yùn)動(dòng)偶爾存在腰腿疼痛；可：LDH相關(guān)癥狀及體征減輕，腰腿疼痛輕微，生活、工作受到影響；差：LDH相關(guān)癥狀及體征改善不明顯或加重。優(yōu)良率=優(yōu)+良。密切觀察兩組患者手術(shù)情況，記錄并對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS)對(duì)患者疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(MOS 36-item short form health survey，SF-36)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)對(duì)功能障礙進(jìn)行評(píng)估。隨訪1年，記錄患者術(shù)前、末次隨訪的上述分值，并進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié) 果

兩組患者優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組VAS分值、SF-36分值、ODI分值優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2～表4。

3 討 論

現(xiàn)代工作方式多為伏案工作，不良坐姿、生活習(xí)慣導(dǎo)致LDH發(fā)生率逐年上升。LDH多發(fā)于青壯年群體，患者可出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，給生活、工作造成影響，降低了患者的生活質(zhì)量，增加了經(jīng)濟(jì)壓力，對(duì)患者身心健康、生活質(zhì)量影響較大。對(duì)于LDH的治療，臨床上主要進(jìn)行保守治療與手術(shù)治療，患者經(jīng)保守治療后如果癥狀無明顯改善，則需行手術(shù)治療[5-6]。

表2 兩組患者優(yōu)良率的比較(n)

組別優(yōu)良可差優(yōu)良率[n(%)]觀察組17111128(93.3)對(duì)照組16112127(90.0)χ2值0.000P值1.000

組別手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)出血量(mL)切口長(zhǎng)度(cm)住院時(shí)間(d)觀察組55.21±0.2114.23±0.120.71±0.154.78±0.35對(duì)照組71.24±0.1541.23±2.515.72±0.128.11±0.16t值12.1013.1514.2512.25P值0.001<0.001<0.0010.001

組別治療前VAS評(píng)分SF-36ODI末次隨訪VAS評(píng)分SF-36ODI觀察組7.11±0.2151.22±0.2432.02±0.250.24±0.1182.31±0.221.54±0.21對(duì)照組7.15±0.1551.02±0.9233.10±0.210.38±0.1077.13±0.152.12±0.25t值1.2121.2401.34210.3211.0210.56P值0.1310.1100.1520.0020.001<0.001

本研究中，兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PELD及FD治療LDH均能取得顯著效果，且療效相近。觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，且隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組VAS、SF-36及ODI的改善情況優(yōu)于對(duì)照組。表明在手術(shù)指標(biāo)及預(yù)后方面，PELD的優(yōu)勢(shì)更為顯著。這是因?yàn)?，F(xiàn)D主要于腰椎后路做縱向切口，術(shù)中需剝離椎旁肌肉，創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多，術(shù)后患者容易出現(xiàn)硬膜外瘢痕組織、椎板內(nèi)瘢痕粘連，影響患者療效[7-8]。且術(shù)中需切除部分椎板、黃韌帶，導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性受到影響，容易出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)或滑脫[9-10]。此外，術(shù)中顯露硬膜囊及神經(jīng)根，容易引起腦脊液漏、神經(jīng)根周圍炎、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥[11-12]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡開始在腰椎疾病診治中得到應(yīng)用。PELD是脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的一種，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、切口小的優(yōu)勢(shì)。PELD采用局麻，患者術(shù)中清醒，降低了腦脊液漏、神經(jīng)根受損的發(fā)生率，且不會(huì)對(duì)脊柱后方穩(wěn)定性造成影響，無需剝離椎旁肌，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降[13-14]。此外，經(jīng)工作管道直達(dá)髓核突出處，有效減少了術(shù)后神經(jīng)根周圍粘連的發(fā)生[15-18]。PELD目前主要包括：(1)YESS技術(shù):主要經(jīng)Kambin三角進(jìn)入病變椎間盤，予以間接椎間盤減壓，YESS技術(shù)可在直視下經(jīng)單通道對(duì)病變椎間盤進(jìn)行切除，并實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根減壓，手術(shù)由內(nèi)向外對(duì)病變椎間盤組織進(jìn)行切除，操作相對(duì)簡(jiǎn)單;但對(duì)脫出游離近椎管內(nèi)的椎間盤組織難以切除。(2)TESSYS技術(shù):主要經(jīng)椎間孔進(jìn)入病變節(jié)段椎管，予以直接神經(jīng)根松解及減壓，可逐級(jí)對(duì)上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)磨除，擴(kuò)大椎間孔，椎間孔擴(kuò)大后進(jìn)入椎管，并置入套管，無需經(jīng)Kambin安全三角進(jìn)入，可有效減少手術(shù)對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊的損傷，此后經(jīng)內(nèi)鏡輔助自外向內(nèi)逐步切除病變突出椎間盤組織，進(jìn)一步擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)各種類型的LDH均可處理，同時(shí)可行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)。(3)BEIS技術(shù):主要經(jīng)TESSYS技術(shù)發(fā)展而來，對(duì)原本TESSYS技術(shù)的入路角度予以調(diào)整，頭傾角度由原來的20°～25°改良為60°～70°，同時(shí)擴(kuò)孔過程要求到達(dá)椎管中央，即透視過程中正位片需達(dá)到棘突連線。相比之下，BEIS技術(shù)有效保護(hù)了脊柱的穩(wěn)定性，且擴(kuò)大了適應(yīng)證，可有效對(duì)椎間孔狹窄等處理難度較大的骨性病變進(jìn)行治療，同時(shí)減少了手術(shù)并發(fā)癥，避免了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)馬尾神經(jīng)的損傷，避免了擴(kuò)孔過程中出現(xiàn)的神經(jīng)損傷。BEIS技術(shù)的主要特點(diǎn)為經(jīng)腹側(cè)對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊進(jìn)行減壓，手術(shù)靶點(diǎn)為受壓神經(jīng)根及硬膜囊，不再局限在椎間盤突出的髓核，同時(shí)通過構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化BEIS技術(shù)通道，有效對(duì)受壓神經(jīng)根、硬膜囊不同側(cè)面進(jìn)行探查、松解及減壓，使腰椎管狹窄癥納入手術(shù)適應(yīng)證。

綜上所述，PELD及椎板開窗術(shù)治療LDH的療效相近，但PELD創(chuàng)傷小，術(shù)后患者康復(fù)快，更具優(yōu)勢(shì)。