腹腔鏡模擬教學培訓體系在臨床教學中的應用研究

李 宇，李 毅，劉曉東，王東升，牛兆建，孫振青，呂 亮，周巖冰

(青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島，266003)

自1987年第一例腹腔鏡膽囊切除術報道以來[1]，腹腔鏡外科經(jīng)歷了30多年的發(fā)展過程，目前已廣泛應用于普通外科、心胸外科及婦科等各類復雜手術，幾乎涉及所有外科相關領域。對于外科醫(yī)師初學者而言，與傳統(tǒng)手術不同，腹腔鏡技術操作難度大，學習曲線長。目前歐美國家對于培訓腔鏡外科醫(yī)師有著成熟的培訓體系[2]，但我國在腹腔鏡技術的培訓及教學方面尚無標準化的培訓體系與流程，僅有部分大型醫(yī)療中心的少數(shù)住院醫(yī)師有機會接受較為系統(tǒng)的腹腔鏡理論知識及實踐操作的培訓，經(jīng)過培訓后不僅縮短了腹腔鏡學習曲線，而且減少了初期開展腹腔鏡手術導致的并發(fā)癥[3]。因此，對于外科醫(yī)師初學者開展腹腔鏡基本技能培訓是十分必要的[4]。我們應用腹腔鏡模擬培訓體系培訓我院的30位外科住院醫(yī)師，并評估培訓效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機抽取2018年9月～11月在我院參加山東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的30位外科住院醫(yī)師，培訓前均未接觸過腹腔鏡技術。

1.2 腹腔鏡模擬教學培訓體系的應用

1.2.1 腹腔鏡外科基礎知識學習 通過授課的方式使學生了解微創(chuàng)外科發(fā)展歷史與現(xiàn)狀，樹立微創(chuàng)意識；了解腹腔鏡技術的原理，腹腔鏡手術器械的基本結構、功能、用途及使用方法；了解腹腔鏡手術的輔助設施及基本功能，常見故障的排除方法；掌握腹腔鏡手術在外科常見病、多發(fā)病中應用的適應證、禁忌證、術前準備、麻醉方式；掌握腹腔鏡手術操作步驟及方法；掌握術中并發(fā)癥的防治、中轉開腹時機及術后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)與處理。通過上述方式，培養(yǎng)學生的微創(chuàng)外科理念，并為腹腔鏡技能培訓奠定理論基礎。通過閉卷考試方式進行腹腔鏡基礎知識理論考核，滿分為100分。

1.2.2 觀摩手術錄像 經(jīng)過理論培訓后，學生已對腹腔鏡技術有了初步了解，此時通過觀看手術錄像了解儀器設備、手術器械的使用方法，給學生帶來更為直觀的視覺感受，更加深入地接觸與認識腹腔鏡手術，熟悉腹腔鏡系統(tǒng)、器械及基本技術的實施過程，提高其學習腹腔鏡手術的興趣，同時針對手術錄像中的操作等提出問題，一起進行分析與討論，再由講授人員進行相應講解與指導，使學員親自感受腹腔鏡手術的特點，初步建立腹腔鏡手術的印象。

1.2.3 腹腔鏡模擬器訓練 使用腔鏡模擬訓練器進行模擬訓練，培養(yǎng)腹腔鏡下的空間感及觸感，培訓腹腔鏡下精確定位、遞接及縫合打結等基本操作[5-6]。(1)精確定位訓練：訓練操作者的手眼協(xié)調能力及動作的精確性。訓練方法：要求操作者利用腹腔鏡器械將散在盤子里的豆子拾起，移動一段距離后放入一個高2 cm、直徑0.5 cm的玻璃容器內，通過反復的操作訓練，強化訓練手眼協(xié)調能力、動作的精準性。(2)遞接訓練：訓練操作者的雙手協(xié)調、配合能力。訓練方法：交替移繩，在模擬操作訓練箱內利用一根50 cm長、直徑0.3 cm的細繩，訓練左右手的交替配合，利用兩把分離鉗左右交替，使繩子均勻的朝一個方向運動，然后再從繩子的另一端進行反方向移動。(3)縫合打結訓練：強化訓練腔鏡下的方向感及雙手的協(xié)調配合能力。操作方法：在模擬操作訓練箱內放置一仿真皮膚，操作者利用器械在仿真皮膚上進行間斷縫合，利用兩把腹腔鏡器械、手術絲線在粘鉤上打結，模擬進行腹腔鏡下打結。

2 結 果

2.1 腹腔鏡基礎理論知識評估 參加腹腔鏡模擬教學培訓前，30位外科專業(yè)醫(yī)師的腹腔鏡基礎理論分平均(43.80±4.39)分，經(jīng)過培訓后分值提高至(85.76±6.37)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 腹腔鏡模擬培訓基本操作結果 培訓前與培訓后，學員在腔鏡下精確定位、遞接操作、縫合打結等基本操作的時間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中精準定位時間是夾30粒豆子的時間，遞接操作的時間是傳遞3次的時間，縫合打結訓練是間斷縫合后打3個結的時間，且隨著培訓時間延長，完成每項技能時間明顯縮短，見表1。

3 討 論

以腔鏡外科技術為代表的微創(chuàng)外科技術及器官移植、基因與生物醫(yī)學工程共同組成21世紀醫(yī)學發(fā)展的三大主流方向[7]。由于腔鏡手術較傳統(tǒng)手術具有創(chuàng)傷小、干擾輕、康復快、痛苦少、美觀等優(yōu)勢，目前已在世界范圍內得到廣泛推廣與普及。但腔鏡外科手術的基本操作與傳統(tǒng)開腹手術不同[8-9]：(1)腔鏡手術時，術者必須通過二維顯示屏圖像進行操作，缺乏三維空間的手術觸覺，同時通過光與影的改變感知深淺，這要求術者必須具備良好的手眼協(xié)調能力、三維空間感知能力。(2)術中術者手眼分離，無手對操作組織、器官的直接接觸，只有通過器械傳導的間接觸覺。像切割、分離、縫合、打結等在直視手術下很容易完成的基本操作，做到在腹腔鏡下游刃有余絕非易事，術者必須學會操縱長的手術器械。此外，在腔鏡視野下器械輕微的抖動會被放大，而且這一器械的活動范圍受到Trocar的限制，使得操作起來較傳統(tǒng)手術更為困難。因此，腹腔鏡手術對技能要求較高，是全新的微創(chuàng)技術，術者開展腔鏡手術前必須經(jīng)過再學習與訓練，只有在掌握腔鏡外科手術基本操作原則與技巧的基礎上，才能保證腔鏡手術順利進行[10]。

相較西方國家通過建立各種嚴格的腹腔鏡培訓體系，目前國內在腹腔鏡技術的培訓與教學方面尚無標準，僅在具備腹腔鏡中心并擁有較多患者的大型醫(yī)療中心才能開展腹腔鏡的教學與培訓，絕大多數(shù)綜合性醫(yī)院的年輕醫(yī)師，腹腔鏡手術的基本技能多是通過手術觀摩及臨床實際手術操作逐步獲得，容易出現(xiàn)手術并發(fā)癥，手術風險高[2-3]。本研究應用腹腔鏡模擬教學培訓體系對腹腔鏡初學者進行培訓，分別對培訓前后住院醫(yī)師的理論知識、腔鏡模擬訓練器操作熟練程度進行對比。結果顯示，培訓前后腹腔鏡下精確定位操作、遞接操作及縫合打結操作時間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且隨著培訓時間的延長，完成各項技能時間明顯縮短。因此，腔鏡模擬訓練器不僅能鍛煉初學者對腔鏡下空間感、方向感的識別，同時能鍛煉培訓者的手眼協(xié)調運動能力，對初學者操作技能的提高具有良好的輔助作用，是較好的訓練工具，有助于縮短腹腔鏡手術的學習曲線[10]。因此，腹腔鏡模擬訓練已成為各國腔鏡外科醫(yī)師培訓的必修課程。

本研究中腹腔鏡模擬訓練體系還存在諸多不足：(1)本研究并未進行腹腔鏡動物實驗，因此無法鍛煉真實環(huán)境下初學者對術區(qū)空間、方位、氣腹等因素的綜合判斷，也無法體會真實的基本操作，如分離、止血、縫合打結等。(2)無法完全模擬整個手術過程(如與麻醉、器械護士等協(xié)同配合)。這些問題與不足會在今后臨床教學中繼續(xù)完善與補充。

總之，應用腹腔鏡模擬訓練體系對住院醫(yī)師進行腹腔鏡技能培訓，可切實提高初學者的腹腔鏡操作技能，同時使腔鏡下基本操作更加規(guī)范化，縮短學習曲線，并盡量減少術中并發(fā)癥的發(fā)生。將腹腔鏡模擬訓練引入醫(yī)學生的培訓中，可為年輕醫(yī)師行腹腔鏡手術打下良好基礎。