3D與2D腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小兒腎積水的療效比較研究

李昌佩，周 維，夏 凡，章 奇

(廈門(mén)市兒童醫(yī)院，福建 廈門(mén)，361006)

隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，外科已進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，可最大限度地減少術(shù)中創(chuàng)傷，患者術(shù)后康復(fù)快，安全性更好。但傳統(tǒng)腹腔鏡的主要局限之一是只能提供二維平面視野，缺乏深度感知與觸覺(jué)反饋[1-3]，目前3D腹腔鏡技術(shù)方興未艾，可為術(shù)者提供3D立體視野，盡可能還原立體解剖層面，使術(shù)中操作難度大大降低，具有較大優(yōu)勢(shì)[4-9]。自2012年北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科率先引進(jìn)并完成3D腹腔鏡手術(shù)，我國(guó)成人泌尿外科腹腔鏡手術(shù)已進(jìn)入3D時(shí)代[10],但3D腹腔鏡在小兒泌尿外科的應(yīng)用卻受到限制。本文回顧2015年1月至2018年11月我院收治的45例腎盂輸尿管連接處梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)患兒的臨床資料，其中22例行3D腹腔鏡手術(shù)，23例行傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)，通過(guò)對(duì)比分析兩組臨床療效，探討3D腹腔鏡在小兒外科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年1月至2018年11月我院收治的45例UPJO患兒的臨床資料，其中22例行3D腹腔鏡手術(shù)(3D組)，23例行傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)(2D組)，兩組患兒性別、年齡、患側(cè)、隨訪時(shí)間等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行B超、磁共振尿路造影及利尿腎圖檢查確診為UPJO；手術(shù)指征為：美國(guó)胎兒泌尿外科協(xié)會(huì)分級(jí)持續(xù)處于Ⅳ級(jí)；出現(xiàn)疼痛、感染及腎結(jié)石等癥狀；連續(xù)隨訪腎積水分級(jí)上升，利尿腎圖患側(cè)腎功能下降>10%，或已達(dá)到患腎功能<40%。同時(shí)滿足：首次手術(shù)，由同一醫(yī)師施術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不適合手術(shù)；合并其他畸形；腫瘤、結(jié)石等原因?qū)е碌哪I積水。

組別性別(n)男女患側(cè)(n)左右年齡(月)隨訪時(shí)間(月)3D組13914837.2±13.621.5±6.22D組121191435.4±17.226.9±10.3t/χ2值1.2312.5600.8011.217P值0.2140.0910.4150.221

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，留置導(dǎo)尿管，患兒取平臥位，患側(cè)腰部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。取臍環(huán)“Z”形切口，切口中部Hasson法放置10 mm Trocar。建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，腹腔鏡觀察下穿刺2枚3 mm Trocar。將患側(cè)小腸推向內(nèi)側(cè)，結(jié)腸系膜下見(jiàn)腎臟、腎盂，打開(kāi)其上的系膜無(wú)血管區(qū)，達(dá)腎周脂肪囊。電切打開(kāi)Gerota筋膜，提出腎盂，經(jīng)腹壁牽引線提起腎盂。電凝+電切游離腎盂、輸尿管上段。斜行剪開(kāi)腎盂，保留適當(dāng)長(zhǎng)度。提起遠(yuǎn)端腎盂，外側(cè)剪開(kāi)腎盂輸尿管連接處，剪開(kāi)至正常部位下1～2 cm。用5-0可吸收縫線縫合，腎盂最低點(diǎn)與輸尿管最低點(diǎn)縫合1針，輸尿管最高點(diǎn)與相應(yīng)部位腎盂后壁縫合1針。間斷縫合腎盂后壁。經(jīng)腹壁牽引線提起腎盂前壁，置入雙J管。間斷縫合腎盂輸尿管前壁，切除多余遠(yuǎn)端腎盂。留腎周負(fù)壓引流管1根，退出Tro-car，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染5～7 d，4～6 d后拔除導(dǎo)尿管，根據(jù)引流量拔除腎周引流管，術(shù)后行腹部平片檢查，確定雙J管位置良好后出院。雙J 管常規(guī)于術(shù)后8～12周拔除。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間(由第一個(gè)切口開(kāi)始至最后一個(gè)切口關(guān)閉)、術(shù)中出血量、術(shù)后腎周引流量、術(shù)后腎周引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥等。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。3D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于2D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后腎周引流量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 術(shù)后隨訪4～24個(gè)月，兩組均未出現(xiàn)尿瘺、積水復(fù)發(fā)等相關(guān)并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

組別手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)術(shù)后腎周引流量(mL)腎周引流管留置時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)3D組136.1±22.03.3±1.254.2±16.54.7±0.68.9±2.12D組189.3±23.77.7±4.444.1±22.14.9±2.19.2±1.2t值2.6942.0141.4270.9911.796P值0.0130.0400.1690.3310.072

3 討 論

傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)只提供二維平面視野，缺乏深度感知與觸覺(jué)反饋，需要手術(shù)醫(yī)生使用額外的視覺(jué)技能判斷組織器官、器械在腹腔的位置及其深度[1-3]。由于對(duì)術(shù)者操作精度的要求極高，缺乏三維立體感將成為限制傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的重要問(wèn)題。

3D腹腔鏡成像系統(tǒng)具有兩個(gè)光學(xué)透鏡系統(tǒng)，每個(gè)系統(tǒng)的鏡頭捕獲各自的圖像，通過(guò)攝像主機(jī)進(jìn)行處理后，將兩個(gè)相互偏移的逼真的立體圖像傳輸呈現(xiàn)到3D顯示屏上。外科醫(yī)生佩戴特制3D偏振眼鏡時(shí)，兩個(gè)鏡頭拍攝的圖像合并成一個(gè)，顯示屏上的圖像就變得異常清晰，而且層次分明，具有深度感。同時(shí)由于提供了一種觸覺(jué)反饋，使成像器官在腹腔中的位置更精確，能更準(zhǔn)確地操作、縫合[4,6,11-15]。

關(guān)于3D腹腔鏡成像系統(tǒng)與傳統(tǒng)2D系統(tǒng)應(yīng)用的比較研究一直在進(jìn)行。20世紀(jì)末期，已證明了3D顯像成像在腔鏡中的優(yōu)勢(shì)，但因?yàn)樵缙?D設(shè)備的技術(shù)限制及系統(tǒng)的高價(jià)格，未被廣泛接受[4-6,11,16-18]；此外，大多數(shù)3D成像系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)的研究都是使用模擬與實(shí)驗(yàn)手術(shù)模型進(jìn)行的，由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的腹腔鏡技能評(píng)估系統(tǒng)，模擬模型上2D與3D可視化的比較結(jié)果存在局限性[2,5-6,19-20]。但越來(lái)越多的臨床研究表明，新一代高清3D系統(tǒng)較傳統(tǒng)2D需要的手術(shù)時(shí)間更短。Wagner等[7]的研究表明，使用3D成像系統(tǒng)可將外科醫(yī)生的手術(shù)效率提高60%～70%。Bilgen等[14]得出結(jié)論，應(yīng)用3D腹腔鏡系統(tǒng)行膽囊切除術(shù)時(shí)手術(shù)時(shí)間明顯縮短。一項(xiàng)關(guān)于3D腹腔鏡手術(shù)的meta分析納入了340篇文章，包括31項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，評(píng)估兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、操作錯(cuò)誤數(shù)量，結(jié)果顯示，3D手術(shù)中約71%手術(shù)時(shí)間縮短，63%的操作數(shù)量明顯減少。因此，他們認(rèn)為，3D腹腔鏡系統(tǒng)顯著提高了外科醫(yī)生的術(shù)中表現(xiàn)，具有優(yōu)勢(shì)[21]。

盡管3D腹腔鏡技術(shù)日益普及，但未廣泛應(yīng)用于兒科手術(shù)，尤其新生兒、嬰兒。大多數(shù)外科醫(yī)生否認(rèn)在兒童中施行3D腹腔鏡手術(shù)的可能性，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為，3D腹腔鏡系統(tǒng)的光學(xué)系統(tǒng)(如腹腔鏡直徑為10 mm)對(duì)兒童身體而言是“大的”，不符合微創(chuàng)原則。然而我們體會(huì)，對(duì)于10 mm的腹腔鏡，即使在嬰幼兒也完全可通過(guò)富有彈性、柔韌的臍部進(jìn)入。我們?nèi)∧毑俊癦”形或臍環(huán)弧形切口放置1枚10 mm Trocar，然后在腹腔鏡觀察下穿刺2枚3 mm Trocar。愈合后腹壁臍部疤痕不明顯。因此，我們認(rèn)為，現(xiàn)有的3D腹腔鏡光學(xué)系統(tǒng)對(duì)兒童而言相對(duì)太大的偏見(jiàn)是不合理的。

關(guān)于兒童3D腹腔鏡手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。2014年Zdichavsky團(tuán)隊(duì)對(duì)照了3D與2D腹腔鏡在31例成人、22例兒童中的應(yīng)用，分別行腹腔鏡經(jīng)腹、腹膜后及胸腔鏡手術(shù)，他們認(rèn)為，3D腹腔鏡在成人中優(yōu)勢(shì)更大，因?yàn)閮和骨豢臻g小，距離短，影響3D鏡頭的圖像清晰度、分辨率及術(shù)者眼睛聚焦[22]。2015年Kozlov小組對(duì)比了48例兒外科手術(shù)，認(rèn)為2歲以下患兒應(yīng)用3D腔鏡不具優(yōu)勢(shì)[23]。2016年Kozlov等對(duì)比了3D與2D腹腔鏡在兒童斜疝、Nissen手術(shù)、腎盂成形術(shù)、腎切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)中的應(yīng)用效果，認(rèn)為3D腹腔鏡能縮短手術(shù)時(shí)間；住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率兩種方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24]，這與本研究結(jié)果相似。

腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療UPJO已應(yīng)用多年，具有患兒創(chuàng)傷輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短、效果良好等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療UPJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”[25-30]；術(shù)中需在腹腔鏡下進(jìn)行腎盂的裁剪、縫合、打結(jié)等復(fù)雜操作，要求術(shù)者必須具備嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技巧、豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，但傳統(tǒng)2D腹腔鏡成像為平面圖像，缺乏立體深度層次，可增加患兒血管、腸管損傷等風(fēng)險(xiǎn)；而且縫合、打結(jié)等操作對(duì)初學(xué)者而言具有一定難度，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。本研究中，我們初步證實(shí)了3D腹腔鏡在腎盂輸尿管成形術(shù)中的優(yōu)越性。3D腹腔鏡系統(tǒng)呈現(xiàn)的是3D立體視野，腹腔腸管、后腹膜、腎盂輸尿管連接處周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)立體解剖層次顯示清晰，UPJO處的顯示、處理更加精準(zhǔn)、快捷；腎盂輸尿管裁剪、成形、縫合打結(jié)及雙J管的置入等操作難度大大降低，使創(chuàng)面出血更少、縫合更精細(xì)快速，縮短了操作時(shí)間；從而使3D腹腔鏡在復(fù)雜的功能重建性手術(shù)中具有較大優(yōu)勢(shì)。因此，本研究中3D組手術(shù)時(shí)間短于2D組，術(shù)中出血量少于2D組。3D組腹腔鏡手術(shù)在高質(zhì)量的圖像下，深度感知、手眼協(xié)調(diào)非常出色，可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確快速的解剖、更好的體內(nèi)打結(jié)。

由于腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，目前腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)的并發(fā)癥(如尿瘺、腎積水復(fù)發(fā)等)發(fā)生率越來(lái)越低，由于本研究樣本量較少，因此術(shù)后腎周引流量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，3D腹腔鏡系統(tǒng)還原了真實(shí)視覺(jué)中的三維立體手術(shù)視野，使解剖更清晰、層次更分明，其高清技術(shù)、立體感使定位更精確，操作更精準(zhǔn)、精細(xì)，提高了操作速度，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血等副損傷，具有廣闊的應(yīng)用前景。但本研究尚存在不足，研究病例樣本量仍較少，尚需進(jìn)一步積累；術(shù)后仍需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪；進(jìn)行患兒年齡、積水程度分層統(tǒng)計(jì)，開(kāi)展前瞻性的多中心隨機(jī)對(duì)照病例研究是我們今后的研究方向。