3D與2D腹腔鏡D2根治性全胃切除術(shù)的近期療效對(duì)比研究

謝杰斌，龐月珊，唐 錦，花 霞，魏壽江，李 勛

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，川北醫(yī)學(xué)院肝膽胰研究所，四川 南充，637000；2.南充市中心醫(yī)院)

胃癌作為全球常見的消化道腫瘤，近幾十年存在解剖部位顯著上移的發(fā)病趨勢(shì)，即食管胃結(jié)合部的發(fā)病率明顯上升[1]。因近端胃切除術(shù)后患者反流等并發(fā)癥較多，因此食管胃結(jié)合部癌目前多行全胃根治性切除術(shù)，術(shù)中需充分游離食管下段，在較小的空間游離、暴露食管對(duì)術(shù)者及助手要求較高，且需常規(guī)清掃脾門淋巴結(jié)，手術(shù)難度大[2]。目前傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)已得到廣泛開展，最近多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示[3-4]，腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌不遜于開腹手術(shù)，且具有術(shù)后快速康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。但2D腹腔鏡本身存在許多先天缺陷，如：二維成像無法使術(shù)者準(zhǔn)確判斷手術(shù)層次，狹小空間縱深感較差，無效操作增多，放大倍數(shù)較小，對(duì)較小的淋巴結(jié)顯示困難等[5]，且學(xué)習(xí)曲線偏長(zhǎng)，目前仍作為高精尖手術(shù)存在，僅少數(shù)人完全掌握。近年3D腹腔鏡的發(fā)展，大大提高了手術(shù)的操作效率及精度，降低了手術(shù)難度，克服了2D的弊端。因目前在我國(guó)大多數(shù)地區(qū)仍未常規(guī)開展，其近期療效及安全性尚需進(jìn)一步研究，尤其手術(shù)難度較大的腹腔鏡D2根治性全胃切除。本研究回顧性分析2017年2月至2018年2月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科由同一組醫(yī)師完成的3D與2D腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)(全胃根治性切除+食管空腸Roux-en-Y吻合)的32例胃癌患者的臨床資料，以探討3D腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)及近期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年2月至2018年2月我科施行的腹腔鏡D2根治性全胃切除術(shù)的32例患者，按使用的腹腔鏡系統(tǒng)分為3D組(n=14)與2D組(n=18)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理確診為胃癌，且食管胃結(jié)合部癌分型為Ⅱ、Ⅲ型；(2)行3D或傳統(tǒng)2D腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)(全胃根治性切除+食管空腸Roux-en-Y吻合)；(3)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)食管胃結(jié)合部癌分型為Ⅰ型；(2)有腹腔或盆腔手術(shù)史；(3)行聯(lián)合臟器切除術(shù)。手術(shù)均由同一組手術(shù)人員完成。本研究的開展及3D腹腔鏡的使用經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 3D組使用高清3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，術(shù)者及助手均佩戴3D眼鏡，2D組使用高清腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。兩組手術(shù)方法一致，均采用氣管插管全麻醉，患者取仰臥大字位，采用5孔法施術(shù)，氣腹壓力維持在12～15 mmHg。根據(jù)14版日本《胃癌處理規(guī)約》規(guī)定的淋巴結(jié)分站及清掃范圍(圖1)，均行標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)[6]，常規(guī)清掃10組淋巴結(jié)(圖2、圖3)。其中抵釘座的置入采用“反穿刺法”，即充分游離食管下段后，于食管下段前壁部分切開食管，向頭側(cè)置入預(yù)先帶有尾線的抵釘座，將尾線向頭側(cè)拖出，用腹腔鏡直線型切割閉合器于尾線稍下方離斷食管，向下拖拉尾線引出抵釘座。消化道重建方式選擇食管空腸Roux-en-Y吻合，即取平臍經(jīng)左側(cè)腹直肌長(zhǎng)約5 cm的手術(shù)切口逐層入腹，距屈氏韌帶約12 cm處離斷空腸，距斷端約40 cm處在腹腔外直視下完成空腸空腸端側(cè)吻合術(shù)，將6.5號(hào)手套套入25 mm強(qiáng)生吻合器頭端，于腹腔外直視下將吻合器套入待吻合空腸，腸管斷端縫合2根2-0線置入腹腔外牽拉，避免腸管在腹腔內(nèi)脫離吻合器，見圖4。重建氣腹，在腹腔鏡下完成食管空腸吻合及殘端閉合。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。兩組均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹及死亡病例。與2D組相比，3D組清掃淋巴結(jié)數(shù)量更多、術(shù)中出血量更少(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。3D組出現(xiàn)2例淋巴漏、1例肺部感染；2D組出現(xiàn)3例肺部感染、1例腹腔殘余感染、1例淋巴漏。肺部感染及腹腔殘余感染患者，均根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素加強(qiáng)抗感染治療后治愈；淋巴漏患者，均采取避免高脂飲食帶管出院，最晚一個(gè)半月后腹腔引流管無引流液引出，行B超檢查腹腔無積液后拔管治愈。

圖1 解剖幽門區(qū)及相應(yīng)淋巴結(jié)清掃 圖2 清掃脾門淋巴結(jié)

圖3 清掃效果展示 圖4 腹腔內(nèi)吻合準(zhǔn)備

組別性別[n(%)]男女年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)腫瘤大小(cm2)TNM分期[n(%)]Ⅱ期Ⅲ期3D組 12(85.7)2(14.3)63.6±7.921.4±2.311.4±5.62(14.3)12(85.7)2D組14(77.8)4(23.2)59.8±11.121.7±2.210.9±4.43(16.7)15(83.3)t值-1.0660.4260.241-P值0.6720.2950.6730.8111

組別手術(shù)時(shí)間(min)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后排氣時(shí)間(d)并發(fā)癥[n(%)]3D組271.0±45.228.6±10.6105.4±31.311.2±2.23.1±0.73(21.4)2D組278.6±53.621.1±8.2142.2±58.612.3±2.23.7±1.05(27.8)t值0.3522.2782.1231.1151.928-P值0.7310.0300.0420.2780.0631.000

3 討 論

3D腹腔鏡的手術(shù)操作技巧、步驟與2D腹腔鏡一致，但因其具有3維立體感及較強(qiáng)的縱深感，國(guó)內(nèi)外臨床研究均證實(shí)，3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中誤操作、無效操作次數(shù)，縮短學(xué)習(xí)曲線[7-11]。本研究結(jié)果表明，3D腹腔鏡組與2D組手術(shù)時(shí)間[(271.0±45.2)min vs. (278.6±53.6)min，P=0.731]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量較少有關(guān)；但我們認(rèn)為，這與3D腹腔鏡能提供更清晰的手術(shù)視野，術(shù)者對(duì)淋巴結(jié)、血管及神經(jīng)的解剖認(rèn)識(shí)更為清晰，可清掃更多的淋巴結(jié)，進(jìn)一步保護(hù)血管、神經(jīng)有關(guān)。淋巴結(jié)清掃結(jié)果即可部分解釋這方面的差異，3D組淋巴結(jié)清掃數(shù)量[(28.6±10.6)枚vs.(21.1±8.2)枚，P=0.030]多于2D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于胃周血管豐富、淋巴結(jié)層次復(fù)雜，經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)師操作時(shí)對(duì)解剖位置辨別不夠，對(duì)深度感知不足，容易發(fā)生出血、淋巴結(jié)清掃不徹底等情況，尤其清掃難度較大的7、8、9、10、11p、12組淋巴結(jié)時(shí)。3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)提供了更強(qiáng)的空間定位及手術(shù)操作的縱深感，同時(shí)此系統(tǒng)還可提供4倍放大效果，胃周各級(jí)血管、淋巴結(jié)及神經(jīng)分布走行清晰可見。提高了術(shù)者尤其經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者在處理上述淋巴結(jié)、相應(yīng)血管時(shí)的信心及腹腔鏡技能，縮短了學(xué)習(xí)曲線。如進(jìn)行脾門清掃時(shí)，可清晰顯示脾動(dòng)靜脈的眾多分支血管，各血管走向、解剖關(guān)系清晰明了，判斷與處理更加精準(zhǔn)。2D腹腔鏡根治手術(shù)清掃10組淋巴結(jié)時(shí)，因助手暴露困難，且沒有縱深感，加大了手術(shù)難度，同時(shí)脾門血管豐富，稍有不慎便可引起出血，輕則影響手術(shù)進(jìn)程，重則導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹甚至脾切除等嚴(yán)重后果，因此10組淋巴結(jié)的徹底清掃成為眾多經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)生的手術(shù)禁區(qū)。Mashiach等[12]與Storz等[13]的研究也表明，不論初學(xué)者還是具備一定腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，均可通過3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)顯著提高操作技能。目前認(rèn)為，淋巴結(jié)清掃數(shù)量與預(yù)后相關(guān)[14]。我們的研究結(jié)果表明，3D組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于2D組。這也表明術(shù)者在手術(shù)技能相同的階段，3D腹腔鏡可提高術(shù)者的手術(shù)技能及胃癌根治術(shù)的質(zhì)量。

在術(shù)中出血量方面，3D組與2D組術(shù)中出血量分別為(105.4±31.3)mL與(142.2±58.6)mL，3D組優(yōu)于2D組(P=0.042)，可能因?yàn)?D腹腔鏡提供了高清三維立體手術(shù)視野及手術(shù)操作的縱深感，加之4倍放大效果，術(shù)中對(duì)血管的操作更加精準(zhǔn)，誤傷血管引起的出血率顯著降低，可有效避免2D腹腔鏡胃癌根治術(shù)中容易出血的問題，如清掃6組淋巴結(jié)處理胃網(wǎng)膜右靜脈根部及暴露胃十二指腸動(dòng)脈游離幽門下區(qū)時(shí)，各血管走向、解剖關(guān)系清晰明了，判斷與處理更加精確，術(shù)者與助手配合更加默契，避免了不可控制的大出血，即使不慎出血，術(shù)者也可借助良好的三維視野準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)并迅速止血，進(jìn)而減少了術(shù)中出血量。

本研究中，兩組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明3D腹腔鏡能取得不遜于2D腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)及近期療效，且并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。由于樣本量少，無法具體分析在某一并發(fā)癥方面的差異，但根據(jù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量的差異，理論上3D腹腔鏡可能增加淋巴漏，這些需要后期大樣本資料的分析。

3D腹腔鏡系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)明顯，可提高術(shù)者的技術(shù)水平及根治水平，在地市級(jí)醫(yī)院具有良好的應(yīng)用前景。然而，3D腹腔鏡系統(tǒng)較普通腹腔鏡昂貴，而且目前收費(fèi)僅按普通腹腔鏡手術(shù)，醫(yī)院成本較高，在地市級(jí)醫(yī)院普及還需要時(shí)間。同時(shí)3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)也存在一定不足，術(shù)者與助手必須佩戴專業(yè)眼鏡，剛帶眼鏡時(shí)可能引起眼部不適，適應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)會(huì)引起眼部疲勞，不過最近興起的裸眼3D已經(jīng)很好地解決了此問題；另外，3D腹腔鏡為0度鏡，僅能翻轉(zhuǎn)180°，造成手術(shù)視野微調(diào)受限，可能影響手術(shù)操作。相信隨著3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的不斷完善、改進(jìn)及成本的降低，會(huì)在臨床獲得進(jìn)一步的推廣與應(yīng)用。