消瘀和傷散治療足踝部骨折腫脹臨床研究※

余學(xué)文 周重剛 吳 漫 李昌杰 徐祖旺

（九江市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，江西 九江 332000）

足踝部損傷在日常生活中非常常見，隨著社會(huì)發(fā)展和人們生活方式改善，高空作業(yè)及生活、運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致的足踝部骨折比較多見，因此足踝部損傷機(jī)制主要包括扭傷、交通事故傷、高空墜落傷，根據(jù)受傷機(jī)制其有不同的損傷特點(diǎn)：扭傷一般涉及韌帶的損傷，嚴(yán)重合并有踝關(guān)節(jié)骨折脫位，甚至有時(shí)候韌帶的損傷比骨折處理起來更棘手［1］；高空墜落一般暴力嚴(yán)重，往往導(dǎo)致復(fù)雜的骨折脫位損傷。足踝部損傷包括骨性損傷和軟組織損傷，主要包括：踝關(guān)節(jié)骨折脫位、距骨骨折脫位、跟骨骨折、跖骨骨折、趾骨骨折、跖趾關(guān)節(jié)脫位及踝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷；早期合理治療對改善預(yù)后至關(guān)重要，而足踝部急性損傷的修復(fù)仍是臨床和基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)［2］。隨著足踝部損傷的頻發(fā)，因此得到臨床創(chuàng)傷骨科的重視，逐漸形成相對更專業(yè)的足踝外科，而足踝部骨折手術(shù)例數(shù)占創(chuàng)傷骨科近1/3［3］；由于足踝部在人體負(fù)重和應(yīng)力緩沖方面具有至關(guān)重要的作用，臨床經(jīng)常低估其帶來的功能障礙。足踝部處于下肢的末端，血液供給較差，且關(guān)節(jié)周圍軟組織較薄弱，軟組織彈性差，創(chuàng)傷后足踝部腫脹常較嚴(yán)重［4］，因?yàn)榫植快o脈回流差，腫脹難以消退，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的張力性水泡；故臨床受傷后手術(shù)一般需安排在腫脹消退7~14 天后進(jìn)行，往往會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長及影響術(shù)后功能的恢復(fù)。對于臨床出現(xiàn)的足踝部骨折的需要手術(shù)的患者來說，損傷后的嚴(yán)重腫脹臨床醫(yī)師必須引起高度重視和積極處理。對于足踝部損傷中的骨折治療，因?yàn)楦鞑课淮嬖谔厥獾慕馄?、力學(xué)機(jī)制和損傷特點(diǎn)，治療也不盡相同，即使同一部位不同損傷類型治療亦可有不同治療要求。足踝關(guān)節(jié)骨折治療方法較多，根據(jù)不同損傷的分級、分型，可能分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。本臨床研究采用我院院內(nèi)制劑消瘀和傷散對足踝部骨折損傷后需手術(shù)治療患者先期外敷治療作用的臨床效果進(jìn)行觀察，報(bào)道取得了較為滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究回顧分析九江市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科2017 年8 月—2018 年12 月收治的足踝部骨折住院患者60 例；按照患者入院時(shí)床位的奇、偶數(shù)隨機(jī)分組分為對照組和試驗(yàn)組，各30 例。2 組患者的性別、年齡、骨折部位經(jīng)t 檢驗(yàn)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組患者一般情況比較 (例)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1） 踝關(guān)節(jié)骨折患者采用Lauge-Hansen分型；（2） 跟骨骨折患者采用Sanders 分型；（3） 距骨骨折患者采用Sneppen 與Buhl 分型。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 不符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)分型的患者；（2） 患者年齡小于18 歲或大于70 歲者；（3） 骨折為開放性骨折，或骨折處已感染患者；（4） 病理性骨折患者；（5） 妊娠和哺乳期的婦女；（6） 合并有嚴(yán)重心、腦血管疾病及其他內(nèi)臟疾患的患者；（7） 伴有嚴(yán)重糖尿病或代謝性疾病、長期服用免疫抑制劑和患有精神病的患者；（8） 已知對本藥過敏者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1） 納入后發(fā)現(xiàn)有不符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)者；（2） 依從性差或個(gè)人原因無法繼續(xù)隨訪或死亡的患者；（3） 受試者不愿意繼續(xù)臨床試驗(yàn)，提出中止試驗(yàn)；（4） 資料缺失或不全影響安全性和有效性判斷者。

1.5 治療方法 試驗(yàn)組采用由主方消瘀和傷散外敷后石膏托外固定抬高制動(dòng)；藥物組成（土鱉蟲30 g，生地黃30 g，鱉甲30 g，大黃30 g，乳香30 g，沒藥30 g，赤芍30 g，血竭30 g，當(dāng)歸30 g，姜黃30 g，紅花30 g，用法：干燥研成散劑。外用，每次取細(xì)粉30 g，以蜂蜜調(diào)制外敷骨折患處，每日1 次）。

對照組采用清潔后石膏托外固定抬高制動(dòng)。療程均為入院后第1 天開始，每日1 次，直到手術(shù)前1 天結(jié)束。

1.6 觀察指標(biāo) 納入研究的2 組患者分別記錄受傷后1 d、受傷后1 周、術(shù)后1 周、2 周（腫脹、內(nèi)踝處周長） 及入院至手術(shù)時(shí)間間隔天數(shù)，術(shù)后第4 周踝關(guān)節(jié)功能（AOFAS 評分標(biāo)準(zhǔn)），2 組進(jìn)行療效性和安全性觀察，將2 組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.7 安全性指標(biāo) 觀察患者癥狀、體征及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（有無過敏、水泡等形成）。對不良反應(yīng)進(jìn)行記錄并排除。

1.8 療效評定標(biāo)準(zhǔn) （1） 患肢腫脹程度評定標(biāo)準(zhǔn)：①局部無腫脹，計(jì)0 分；②局部輕度腫脹，但皮紋尚存在，計(jì)1 分；③局部中度腫脹，皮紋完全消失，計(jì)2 分；④局部重度腫脹或伴有張力性水泡，計(jì)3 分。（2） 患者患肢內(nèi)踝處關(guān)節(jié)周長（cm） 情況。（3） 入院后至手術(shù)的間隔時(shí)間。（4） 關(guān)節(jié)功能評分（參照“AOFAS 踝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)”）。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（x±s）表示，計(jì)量資料首先使用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，正態(tài)分布者采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者受傷后1 d 腫脹評分及內(nèi)踝處周長比較2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組間具有可比性。見表2。

表2 2 組患者受傷后1 d 腫脹、內(nèi)踝處周長比較（x±s）

2.2 2 組患者在受傷后1 周、手術(shù)后1 周、2 周腫脹評分及內(nèi)踝處周長比較 試驗(yàn)組均優(yōu)于對照組，存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者術(shù)前1 周及術(shù)后1 周、2 周（腫脹、內(nèi)踝處周長）比較 （x±s）

2.3 2 組患者入院至手術(shù)間隔時(shí)間、術(shù)后4 周踝關(guān)節(jié)功能評分比較 試驗(yàn)組間隔時(shí)間較短，術(shù)后4 周的踝關(guān)節(jié)功能評分明顯優(yōu)于對照，差異存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者入院至手術(shù)間隔時(shí)間、踝關(guān)節(jié)功能評分比較（x±s）

3 討論

足踝部骨折屬中醫(yī)學(xué)“骨折病”范疇。中醫(yī)認(rèn)為骨折病之病因主要為外傷所致，外傷損傷氣血，氣機(jī)停滯、血溢于脈外，氣血瘀滯、脈絡(luò)不暢，“不通則痛”故局部腫脹、疼痛、瘀斑。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)和中醫(yī)辨證論治認(rèn)為消淤和傷散適用于足踝部骨折初期腫脹明顯的氣滯血瘀型的患者。

中藥外治具有簡便易行，發(fā)揮藥效快，廉價(jià)，毒副作用小等特點(diǎn)，臨床使用極為廣泛且療效確切。《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理。外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法也。”清代名醫(yī)徐靈胎亦云：“疾病由外以入內(nèi)，其流行于經(jīng)絡(luò)臟腑者，必服藥乃能驅(qū)之，若其病既有定所，在皮膚筋骨之間，可按而得者，用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥物從毛孔而入腠理，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤有力?！?/p>

中藥外敷治療各部位骨折的臨床研究較多，臨床藥物療效顯著，但在臨床中藥外敷治療一般常作為保守治療的一部分，而對于需要手術(shù)治療的患者，中藥外敷這一優(yōu)勢治療方法則容易被臨床醫(yī)師完全拋棄。經(jīng)我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)四肢骨折后一般腫脹均比較明顯，而對于足踝部骨折因其特殊組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，特別是對于部分足踝部骨折需要手術(shù)治療的患者，受傷后局部組織劇烈腫脹、疼痛更明顯，導(dǎo)致需要等待手術(shù)的時(shí)間較長，從而影響術(shù)后的功能鍛煉及康復(fù)。對于部分閉合性骨折合并軟組織損傷，中藥外敷是理想治療方法之一。腫脹是閉合性骨折的最常見癥狀，腫脹的形成可能與血漿膠體滲透壓降低，毛細(xì)血管通透性升高及淋巴回流受阻有關(guān)，損傷后局部組織細(xì)胞釋放激肽釋放酶、前列腺素、組胺等物質(zhì)，從而增加組織細(xì)胞通透性，加重組織細(xì)胞腫脹和缺氧［5］。陳曉霞［6］認(rèn)為外敷中藥直接作用于受傷部位，能有效減少損傷組織的炎性滲出、消除組織細(xì)胞水腫、改善局部血液循環(huán)，減輕炎性反應(yīng)，有利于組織修復(fù)。

消瘀和傷散是我院骨傷科經(jīng)驗(yàn)方，有著多年臨床使用歷史，該方功效：活血行氣，消腫止痛，散瘀。方中乳香、沒藥中醫(yī)認(rèn)為有活血止痛、消腫生肌的功效?！侗静菥V目》：“散血消腫、定痛生肌”，“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛、消腫、生肌，故二藥每每相兼而用”?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：乳香［7］內(nèi)含各種乳香酸、各種揮發(fā)油等主要化學(xué)活性成分；沒藥［8］內(nèi)含各種揮發(fā)油。乳香、沒藥活性成分具有抗炎活性，止痛，同時(shí)還證實(shí)生用乳香、沒藥外敷，其化瘀消腫作用更強(qiáng)，故使用二者為君藥。方中土鱉蟲破血逐瘀、接骨續(xù)筋，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主心腹寒熱洗洗，血積癥瘕，破堅(jiān)，下血閉”；血竭祛瘀定痛、止血生肌，《唐本草》：“主五臟邪氣、帶下、止痛、破積血、金創(chuàng)生肉”。姜黃破血行氣、止痛三者共為臣藥，共湊活血之力；生地黃和赤芍涼血散瘀，大黃和紅花活血祛瘀，四者之配共佐散瘀之力；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)消腫，共使消腫之功；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，使破血活血而不傷血。

本研究具體針對治療足踝部骨折后的腫脹進(jìn)行深入系統(tǒng)研究闡述，適用于足踝部骨折初期（氣滯血瘀型），早期使用可降低血管內(nèi)液外滲組織間隙，減輕肢體組織腫脹，為臨床患者緩解疼痛、縮短手術(shù)等待時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后組織修復(fù)及踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，因此也可降低部分醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)過臨床研究觀察確定藥物療效具有直觀性、可靠性，值得臨床廣泛運(yùn)用和推廣。