■ 劉 笑 訾春艷 谷佳偉 麻若蒙 唐昌敏 方鵬騫②
近年來,醫(yī)療費用增長速度過快,超過了醫(yī)?;鹪鲩L速度,為維持醫(yī)保基金收支平衡, 各地陸續(xù)實施醫(yī)??刭M政策來抑制其過度增長[1]。作者對不同醫(yī)?;颊咦≡嘿M用即構(gòu)成比例分析比較,找出住院醫(yī)?;颊咴诰歪t(yī)過程中費用是否存在不合理的情況,進而提出有針對性的控制措施,為合理控制醫(yī)療費用提出參考依據(jù)。
本數(shù)據(jù)來源于四川省三級綜合醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)。抽取2014-2017年3月份和9月份不同類型醫(yī)?;颊呦嚓P(guān)住院費用信息及個人病例信息24 357例,剔除不符合要求和相關(guān)信息缺失者6 754例,納入此次研究共計17 603例。其中,職工醫(yī)保患者2 491例,居民醫(yī)保患者1 144例,新農(nóng)合患者9 956例,自費患者4 012例。
資料收集信息包括:患者人口學(xué)特征(性別、年齡),患者住院信息(住院天數(shù)、住院相關(guān)費用以及醫(yī)保類別)。同時,本文將住院總費用分為7項,包括治療處置費、藥品費、床位費、檢查化驗費、手術(shù)費、護理費及其他費用。
運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行相關(guān)分析。應(yīng)用描述性統(tǒng)計方法對不同醫(yī)保患者的人口學(xué)特征、住院天數(shù)、住院費用及其構(gòu)成和不同醫(yī)保類型住院費用變化趨勢進行描述;運用方差分析比較不同醫(yī)?;颊咦≡嘿M用及其各部分費用均值的差異性;運用多重線性回歸方法分析住院費用的影響因素,并構(gòu)建相應(yīng)的回歸方程。
2.1.1 醫(yī)保構(gòu)成。本次研究的17 603例住院病例中,城鎮(zhèn)職工醫(yī)?;颊?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保患者、新農(nóng)合患者以及自費患者所占比例分別為:14.15%、6.50%、56.56%、22.79%。
2.1.2 性別構(gòu)成。不同醫(yī)保類型患者在性別、年齡結(jié)構(gòu)上均有差異。在性別結(jié)構(gòu)上,職工醫(yī)保男性多于女性,居民醫(yī)保和自費患者女性多于男性,新農(nóng)合患者男女比例適宜。詳見表1。2.1.3 年齡構(gòu)成。在年齡結(jié)構(gòu)上,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者中65歲以上人口最多,城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合患者中41-65歲人口居多,而自費患者中0-41歲人口最多。詳見表1。
2.2.1 人均費用比較。不同醫(yī)保類型患者在住院天數(shù)、住院總費用、治療處置費、藥品費、床位費、檢查化驗費、護理費、手術(shù)費上均有差異。住院天數(shù)上,城鎮(zhèn)職工醫(yī)?;颊咂骄≡禾鞌?shù)最長,為14.43天;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保次之,為11.85天;自費患者平均住院天數(shù)最少,為10.27天。在住院總費用上,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院總費用最多,為7 801.75元;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保次之,為6 422.78元;自費患者住院費用最少,為6 114.18元。詳見表2。
2.2.2 住院費用結(jié)構(gòu)比較。從住院費用結(jié)構(gòu)來看,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者住院費用中藥品費所占比例最高,其次是檢查化驗費、其他費用;城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;颊咦≡嘿M用中藥品費最高,其次是其他費用、檢查化驗費;新農(nóng)合醫(yī)?;颊咦≡嘿M用中其他費用所占比例最高,其次是檢查化驗費、藥品費;自費患者住院費用中其他費用所占比例最高,其次是藥品費和檢查化驗費。詳見表3。
就分析城鎮(zhèn)職工醫(yī)?;颊咦≡嘿M用變化而言,2014-2017年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者人均住院費用逐年遞增,2014-2015年增長幅度大于2015-2017年;其藥占比、床位費隨時間的增長而下降,而其他費用占比隨時間的增長而上升。就分析城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;颊咦≡嘿M用變化而言,人均住院費用總體呈增長趨勢,雖然2016年較2015年下降,但降幅小,而2016年到2017年急劇增長;藥占比、其他費用占比和治療處置費占比均隨時間增長而增加。就分析新農(nóng)合患者住院費用變化而言,2014-2017年新農(nóng)合患者人均住院費用總體呈上升趨勢,但2015年較2014年下降但降幅不大;其藥占比、檢查化驗費和其他費用隨時間的增長而下降,而其他費用占比隨時間的增長而上升。就分析自費患者住院費用變化而言,人均住院費用總體來說平穩(wěn)運行;藥占比、手術(shù)費占比和治療處置費占比均隨時間增長而下降,其他費用占比隨時間增加而增加。詳見表4。
在研究住院費用因素時,將住院總費用設(shè)置為因變量,將性別、年齡、住院天數(shù)以及醫(yī)保類型單因素分析有意義的變量設(shè)置為自變量。由于醫(yī)保類型變量為無序多分類變量,故進行啞變量處理。各變量賦值情況詳見表5。
表1 患者人口學(xué)基本特征
表2 不同醫(yī)?;颊咦≡禾鞌?shù)、住院相關(guān)費用均值比較(天、元)
表3 不同醫(yī)?;颊咦≡嘿M用結(jié)構(gòu)比較(%)
該回歸模型P=0.000,P<0.05,總體顯著,可認為該回歸模型有意義。其相關(guān)系數(shù)R2=0.505。據(jù)住院費用影響因素回歸結(jié)果顯示,性別、年齡、住院天數(shù)、醫(yī)保類型對住院費用均有顯著影響,但醫(yī)保類型對住院費用影響上,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和自費患者無顯著差異。據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)比較,住院天數(shù)對醫(yī)療費用的影響最大,住院天數(shù)每增加1天住院費用上升518.027元。女性住院費用要低于男性。隨著年齡的增長住院費用增加。住院費用影響因素的回歸模型:Y=-77.22X1+30.252X2+518.027X3-768.617X42-406.19X43-237.072。詳見表6。
研究結(jié)果表明,我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合患者總體人均住院費不但不低于自費患者住院費用,反而均高于自費患者住院費用,這說明3種醫(yī)保并未能合理控制住院費用。同時,2014-2017年城鎮(zhèn)職工醫(yī)?;颊呷司≡嘿M用以較高比例高于其他兩種醫(yī)保類型及自費患者住院費用,且呈上升趨勢,這反映出城鎮(zhèn)職工醫(yī)保控費效果較差。因經(jīng)濟發(fā)展、收入提高,人們對更高層次醫(yī)療服務(wù)的需求增加。在這種情況下,其可能誘導(dǎo)了醫(yī)療費用的提高,但并不意味著醫(yī)療費用的上漲都是由需求誘導(dǎo)[2]。
不同醫(yī)保類型患者住院費用中藥占比均逐年下降,但藥品費用所占比例依然較大。尤其是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,這說明兩種醫(yī)?;颊咴谧≡浩陂g可能接受了過度的藥品治療。而新農(nóng)合患者住院費用中藥占比相對較小,這說明新農(nóng)合在控制藥品費用上做得相對較好。
表4 2014-2017年不同醫(yī)保類型患者住院費用及構(gòu)成比比較
表5 變量賦值情況表
表6 住院費用影響因素回歸結(jié)果
3種醫(yī)保類型及自費患者住院費用中檢查化驗費占比居高,居城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;颊咦≡嘿M用構(gòu)成比第二位,新農(nóng)合和自費患者住院費用構(gòu)成比第三位。這說明我國醫(yī)療領(lǐng)域存在檢查化驗不合理的現(xiàn)象。而且每年3種不同類型醫(yī)?;颊邫z查化驗費占比均高于自費患者,這說明3種不同類型醫(yī)保相比自費患者住院時可能接受了諸多不合理的檢查化驗。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及自費患者住院費用中其他費用占比2016年和2017年較2014年和2015年增長迅速(6倍以上),且越居2016年和2017年住院費用構(gòu)成比第一位。這可能由于經(jīng)濟發(fā)展,人民生活水平提高,對物質(zhì)要求逐步提升,導(dǎo)致其他類型費用增長迅速。
住院費用影響因素回歸模型顯示,住院費用與患者的性別、年齡、參保類型以及住院天數(shù)相關(guān)。同時,住院天數(shù)對醫(yī)療費用的影響最大。因此可通過控制住院天數(shù)來達到控制住院費用增長的目的。并且隨著年齡的增加,住院費用呈上升趨勢,因此老年患者疾病負擔(dān)較重。
我國醫(yī)??刭M效果較差,特別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院總費用以較高比例高于其他醫(yī)保類型患者及自費患者,而且呈逐年增高趨勢。限制醫(yī)療費用過速增長是醫(yī)療保險制度改革的主流[3]。在3種不同醫(yī)保類型患者住院費用類別構(gòu)成中,可控費用中藥占比和檢查化驗費占比居前兩位,因此控制住院費用要從控制藥品費和檢查化驗費入手。
(1)控制藥品費用,繼續(xù)降低藥占比。我國不同類型醫(yī)保藥占比均有所下降,同時除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保外藥占比均已低于國家規(guī)定的“藥占比低于30% 的標(biāo)準(zhǔn)”。這說明近年來我國醫(yī)改初見成效,應(yīng)當(dāng)保繼續(xù)持[4]。但不同類型醫(yī)保住院費用中藥占比仍高,可能與醫(yī)務(wù)人員不合理用藥和藥價虛高有關(guān)。這說明雖然我國現(xiàn)階段實行藥品加成政策,但事實上并沒有完全切斷醫(yī)生和藥品之間的聯(lián)系。這就需要相關(guān)部門加強對醫(yī)務(wù)人員用藥規(guī)范性的監(jiān)督、對藥品費用的監(jiān)控,控制醫(yī)保患者住院費用的不合理增長[5]。
(2)控制檢查化驗費占比。檢查化驗費升高原因有很多,有檢查化驗費納入醫(yī)保報銷范圍后導(dǎo)致患者要求多做檢查化驗的患者方面因素;有醫(yī)保部門未能有效介入導(dǎo)致監(jiān)管力度不夠的醫(yī)保方面因素;有檢查自身除增加費用外存在有利于診斷和治療的正面作用使得醫(yī)師和醫(yī)院增加檢查化驗的醫(yī)方因素等[6]。因此,控制檢查化驗費要從多方面入手,醫(yī)生和醫(yī)院要不斷提高自身醫(yī)療水平,減少不必要的檢查化驗;醫(yī)保相關(guān)部門要加強監(jiān)管,嚴(yán)厲打擊不合理的檢查化驗,合理控制檢查化驗費。
在住院費用的諸多影響因素中,患者住院天數(shù)是可控因素?;颊叨嘧?天,住院費用平均增加518.027元。因此,在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,縮短醫(yī)?;颊咂骄≡喝眨粌H有利于降低醫(yī)療費用,還能提高醫(yī)院工作效率、減輕患者及其家庭負擔(dān)[7]。當(dāng)然,這需要醫(yī)院不僅加強管理以促進部門間高效協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn),還需要在較短時間為醫(yī)?;颊咛峁┑刃Щ蚋鼉?yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)以保證醫(yī)療質(zhì)量及患者就醫(yī)滿意度[4]。有諸多研究表明,日間手術(shù)具有保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下明顯縮短平均住院日、降低患者醫(yī)療費用、提升患者滿意度的作用[8-10]。
在住院費用的影響因素中,患者年齡是重要的影響因素,隨著年齡的升高住院費用增加。因此我國必須全面加強人群健康管理,防止隨年齡增長而帶來的住院費用上升趨勢。同時,由于不同醫(yī)保類型的年齡結(jié)構(gòu)有所差別,在進行人群健康管理時可有所側(cè)重。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保66歲及以上患者最多,因此城鎮(zhèn)居民醫(yī)保應(yīng)重點加強老年人健康管理,側(cè)重給予老年人更多醫(yī)療保障。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保中41 65歲患者最多,因此可側(cè)重加強兩個醫(yī)保中41 65歲居民的健康管理。而自費患者中0 40歲的患者居多,因此對于自費患者就應(yīng)從小抓起,全面提高自費居民健康水平??偠灾畱?yīng)全面加強我國居民的健康管理,全面提高居民健康水平和生活質(zhì)量。