風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(RMS)合并肺高壓(PH)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(PBMV)的短期療效

黃晨旭 林 穎 張 蕾 沈志云

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部,2心內(nèi)科 上海 200032)

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(rheumatic mitral stenosis,RMS)是發(fā)展中國家不容忽視的心臟疾病[1],也是導(dǎo)致心力衰竭和卒中的主要原因,其特征為左心房排空受阻、左心房平均壓(left atrial mean pressure,LAMP)進(jìn)行性升高并導(dǎo)致肺高壓(pulmonary hypertension,PH)[2]。當(dāng)RMS患者合并PH時(shí),又可致右心擴(kuò)大、右心衰,故RMS合并PH與患者預(yù)后密切相關(guān),雖然藥物治療可以減輕癥狀,但是并不能解除狹窄瓣膜對(duì)血流的阻礙。自1984年日本學(xué)者Inoue等[3]首次報(bào)道經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV)以來,PBMV已成為形態(tài)學(xué)適合的RMS患者的最佳治療選擇[2]。術(shù)后肺動(dòng)脈平均壓(pulmonary artery mean pressure,PAMP)持續(xù)升高與遠(yuǎn)期預(yù)后不良相關(guān)[4],故在肺動(dòng)脈壓升高之前行PBMV可預(yù)防肺血管不可逆的改變。本研究主要探討RMS合并PH患者PBMV術(shù)后的短期臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

資 料 和 方 法

臨床資料回顧性連續(xù)納入于2015年1月至2018年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科住院并成功接受PBMV治療的患者。第五屆肺高壓國際會(huì)議將肺高壓定義為經(jīng)右心導(dǎo)管測(cè)量的平均肺動(dòng)脈壓(PAMP)≥25 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同)[5],因此本研究根據(jù)PBMV前所測(cè)得的PAMP將患者分為兩組:PH組(PAMP≥25 mmHg)和非PH組(PAMP<25 mmHg)。

PBMV療效的判定完成全部操作過程,術(shù)后二尖瓣瓣口面積>1.5 cm2,無重度二尖瓣反流發(fā)生(mitral regurgitation,MR),心尖區(qū)舒張期雜音顯著減輕或消失[2],視為有效。

結(jié)局指標(biāo)收集方法納入的患者分別于術(shù)前1～3天和術(shù)后1～3天進(jìn)行經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖測(cè)量二尖瓣瓣口面積(mitral valve area,MVA)、左心房內(nèi)徑(left atrial diameter,LAD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)和MR。 球囊擴(kuò)張前后行右心導(dǎo)管即刻測(cè)量PAMP、LAMP、肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure,PASP)。判定PBMV后再狹窄的標(biāo)準(zhǔn):PBMV術(shù)后隨訪中二尖瓣瓣口面積≤1.5 cm2或二尖瓣瓣口面積的增加值在隨訪中縮小50%以上[2]。

結(jié) 果

一般資料本研究共納入157例患者,平均年齡(53.97±14.74)歲(26～85歲);女性118例(75.2%),男性39例(24.8%);紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅰ級(jí)28例(17.83%),Ⅱ級(jí)105例(66.88%),Ⅲ級(jí)24例(15.29%);64例(40.76%)患者有心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF);15例(9.55%)患者為PBMV術(shù)后再狹窄,PBMV術(shù)后再狹窄出現(xiàn)時(shí)間中位數(shù)為6.00,四分位間距為(3.50,15.00),1例患者為外科二尖瓣置換術(shù)后1個(gè)月發(fā)生再狹窄。非PH組61例,PH組96例。兩組患者基線情況比較,術(shù)前MVA、LAD、PASP、PAMP、LAMP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

ContentsGroupwithPAMP<25mmHg(n=61)GroupwithPAMP≥25mmHg(n=96)StatisticalPAge(y)55.39±14.2353.07±15.070.961(1)0.338Female46(75.40)72(75.00)0.003(2)0.954AF21(34.40)43(44.80)1.660(2)0.198HistoryofPBMV9(14.75)6(6.25)3.122(2)0.077LVEF(%)65.28±6.5864.77±4.290.586(1)0.559NYHA Ⅰ10(16.39)18(18.75)2.763(2)0.251 Ⅱ45(73.77)60(62.50) Ⅲ6(9.84)18(18.75)MR[n(%)] Slight/light58(95.10)88(81.70)0.919(3)0.842 Moderate3(4.90)7(7.30) Sever0(0)1(1.00)MVA(cm2)1.10±0.211.00±0.193.093(4)0.002LAD(mm)47.52±6.4152.95±10.014.137(1)<0.001PASP(mmHg)34.51±7.3252.70±13.749.127(4)<0.001PAMP(mmHg)18.34±4.2732.31±7.9210.557(4)<0.001LAMP(mmHg)11.83±4.2420.63±6.2410.515(1)<0.001

(1)Independent-samplest-test;(2)Chi-square test;(3)Fisher exact test;(4)Mann-Whitney U test.1 mmHg=0.133 kPa.

PBMV前后的超聲心動(dòng)圖及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)兩組患者PBMV前后的MVA、LAD、PAMP、LAMP、PASP的自身比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),PH組LVEF的自身差異比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者PBMV后MVA、LAD的兩樣本t檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),PAMP、LAMP、PASP的差值t檢驗(yàn)和兩樣本t檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組PBMV后的MR發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表2和圖1。

討 論

PH是二尖瓣狹窄的常見并發(fā)癥,其機(jī)制主要有:左心房壓力升高所致的被動(dòng)性升高、肺小血管收縮和肺血管的結(jié)構(gòu)改變,后兩者往往在二尖瓣狹窄解除后仍可持續(xù)存在[2]。本研究中PBMV前的一般資料分析結(jié)果顯示,PH組患者的MVA小于非PH組患者(P<0.05),因而LAD、LAMP、PAMP、PASP也均大于非PH組患者(P<0.05),這說明MVA越小的患者發(fā)生PH的可能性越大[6]。

本研究中患者經(jīng)PBMV治療后,MVA、LAD的測(cè)量結(jié)局均較術(shù)前有所改善(P<0.05),說明PBMV可以有效擴(kuò)大RMS患者的MVA并降低LAD,但同時(shí)也體現(xiàn)了兩組患者M(jìn)VA、LAD自身差異的組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而PBMV后的MVA、LAD的組間差異仍存在(P<0.05)。該結(jié)果一方面提示了PBMV對(duì)RMS患者M(jìn)VA、LAD的改善程度與RMS患者術(shù)前是否合并PH無關(guān),無論術(shù)前是否合并PH,PBMV術(shù)后MVA、LAD的短期療效均較好,這點(diǎn)與舒茂琴等[7]的研究結(jié)果一致;另一方面提示合并PH的RMS患者接受PBMV治療后,MVA仍小于非PH組患者且LAD仍大于非PH組患者。

表2 兩組患者PBMV前后的超聲心動(dòng)圖及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

ContentsGroupwithPAMP<25mmHg(n=61)GroupwithPAMP≥25mmHg(n=96)StatisticalPMVA(cm2) Preoperative1.10±0.211.00±0.190.878(3)0.382 Postoperative1.87±0.321.73±0.292.769(4)0.006 Statistical19.296(1)25.541(1) P0.0000.000LAD(mm) Preoperative47.52±6.4152.95±10.010.490(3)0.624 Postoperative44.28±4.7649.09±8.714.465(4)<0.001 Statistical6.353(1)7.202(2) P0.0000.000PAMP(mmHg) Preoperative18.34±4.2732.31±7.927.766(3)<0.001 Postoperative14.43±3.7220.56±5.757.466(4)<0.001 Statistical7.296(1)8.454(2) P0.0000.000LAMP(mmHg) Preoperative11.83±4.2420.03±6.243.736(3)<0.001 Postoperative8.02±3.0913.38±5.727.592(4)<0.001 Statistical6.982(1)11.180(1) P0.0000.000PASP(mmHg)Preoperative34.51±7.3252.70±13.745.659(3)<0.001 Postoperative29.54±5.8439.34±9.727.309(4)<0.001 Statistical4.949(2)8.203(2) P0.0000.000LVEF(%) Preoperative65.28±6.5864.77±4.291.878(3)0.060 Postoperative65.31±5.6965.96±4.260.820(4)0.413 Statistical0.046(2)2.328(2) P0.9640.020PBMVMR[n(%)] Slight/light56(91.80)77(80.20)4.278(5)0.105 Moderate5(8.20)15(15.60) Sever0(0.00)4(4.20)

(1)Paired-samplest-test;(2)Paired-samples wilcoxon rank sum test;(3)Independent-samplesΔt-test;(4)Independent-samplest-test;(5)Fisher exact test.

二尖瓣狹窄合并重度PH者預(yù)后較差,PH是PBMV術(shù)后發(fā)生心臟事件和需要再介入的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6,8]。但也有研究顯示[9],肺血管阻力增高與PBMV成功率及遠(yuǎn)期效果并不相關(guān)。Nair等[10]的研究顯示,PBMV術(shù)后持續(xù)肺動(dòng)脈壓力增高的患者在長期隨訪中發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增高,這部分人群的中風(fēng)發(fā)病率也較高,需要再次行介入治療(二尖瓣置換術(shù)、再次PBMV術(shù))。本研究結(jié)果顯示,無論患者術(shù)前PAMP是否正常,PBMV術(shù)后的PAMP、LAMP、PASP均顯著下降(P<0.05),其中PAMP可降至正?；蚪咏Ｋ?這點(diǎn)也得到了多項(xiàng)研究的支持[11-14]。但兩組患者PBMV術(shù)后PAMP、LAMP、PASP差異仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明PBMV術(shù)后PH組患者肺動(dòng)脈壓仍高于非PH組患者,故在肺動(dòng)脈壓升高之前行PBMV可預(yù)防肺血管不可逆的改變[10]。

值得注意的是PBMV前后兩組患者LVEF的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,非PH組患者LVEF自身前后比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是PH組患者LVEF自身前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其合理的解釋可能是,兩組患者PBMV術(shù)前、術(shù)后的心功能均良好(術(shù)前:65.28%±6.58%vs.64.77%±4.29%;術(shù)后:65.31%±5.69%vs.65.96%±4.25%),因此組間差異并不明顯,但PH組患者在PBMV術(shù)后心功能有效改善。兩組患者PBMV術(shù)后的MR發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明患者在接受PBMV術(shù)后,MR風(fēng)險(xiǎn)并未增加。

圖1 兩組患者PBMV前后的超聲心動(dòng)圖及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的自身差異比較
Fig 1 Self-comparison of echocardiographic and hemodynamic parameters before and after PBMV between two groups

綜上所述,經(jīng)PBMV可以有效改善RMS患者的MVA、LAD,降低肺動(dòng)脈壓力,無論術(shù)前肺動(dòng)脈壓是否正常,其短期療效均較好。但RMS合并PH患者的療效仍明顯不及非PH RMS患者,因此在肺動(dòng)脈壓升高之前行PBMV可預(yù)防肺血管不可逆的改變。本研究僅對(duì)風(fēng)濕性心臟病合并PH經(jīng)PBMV的預(yù)后作了初步探討,由于病例選擇的局限,結(jié)果可能缺乏廣泛性,更確切的結(jié)論有待積累更多的病例和延長隨訪時(shí)間后進(jìn)一步研究得出。