腎動(dòng)脈阻力指數(shù)對(duì)膿毒癥相關(guān)性急性腎損傷可逆性診斷的預(yù)測(cè)價(jià)值*

陳驥， 伍海斌， 孫小聰， 黎清標(biāo)

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(廣東湛江 524001)

ICU重癥感染患者中合并急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的發(fā)生率高達(dá)35%，這已被證實(shí)會(huì)增加患者病死率[1-3]。因此，在重度膿毒癥病情發(fā)展中早期預(yù)測(cè)AKI的發(fā)生對(duì)患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。臨床上，尿量和血肌酐作為重要的AKI監(jiān)測(cè)指標(biāo)，由于一些代償機(jī)制的存在，在病程的早期相對(duì)是遲鈍和不敏感的[4-5]。國內(nèi)外相關(guān)研究已表明，腎臟的血流動(dòng)力學(xué)變化要早于腎的病理改變，而且與腎損傷的程度有一定的相關(guān)性[6]。故在AKI的早期能通過評(píng)估腎臟血流灌注的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷AKI，對(duì)于保護(hù)腎功能及改善患者預(yù)后均具有重要的臨床意義。應(yīng)用多普勒超聲測(cè)量腎臟動(dòng)脈阻力指數(shù)(renal resistive index，RRI)已經(jīng)成為目前腎臟血流評(píng)估的一種新方法，其作用引起越來越多關(guān)注。在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，有學(xué)者認(rèn)為膿毒癥時(shí)腎血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、微血管內(nèi)血栓形成等因素在早期會(huì)促使腎血管阻力明顯增高，從而導(dǎo)致腎組織缺血引起AKI[7]。故RRI較傳統(tǒng)的尿量、血肌酐等指標(biāo)在早期預(yù)判膿毒癥患者發(fā)生AKI方面有著良好的研究前景。本研究以我院收治的重癥膿毒癥感染患者為研究對(duì)象，通過對(duì)比各不同時(shí)間點(diǎn)RRI的變化，觀察該指標(biāo)在早期預(yù)判重度膿毒癥患者發(fā)生AKI是否可逆中的作用,以期為判斷患者預(yù)后、選用臨床干預(yù)措施等提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1—6月入住我院ICU病房被診斷為重癥膿毒癥感染且合并AKI患者26例，年齡(52.5±9.27)歲，其中男15例，女11例，入選患者均符合重癥膿毒癥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，雙側(cè)腎臟完整，心率>90次/min，呼吸頻率>20次/min，體溫>38℃或<36℃，血白細(xì)胞>12×109·L-1或<4×109·L-1，并且合并器官功能障礙。其中有肺部感染患者18例，顱內(nèi)感染患者2 例，腹腔感染患者6例。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；妊娠；腎動(dòng)脈狹窄；嚴(yán)重慢性腎功能衰竭；腎后性因素所致腎功能衰竭；腹腔內(nèi)高壓；無法行腎臟多普勒檢查者。按2012年全球腎臟疾病預(yù)后組織(KDIGO)所制定的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]作為患者入科當(dāng)天AKI的診斷依據(jù)。入科后第3天的腎功能轉(zhuǎn)歸情況作為分組依據(jù)，將所有病例分為持續(xù)性AKI組和短暫性AKI組。持續(xù)性AKI是指血清肌酐持續(xù)升高或者無尿超過3 d或者需要連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) ；短暫性AKI是指由于腎臟低灌注原因?qū)е碌?，在入? d后能恢復(fù)的AKI。AKI的恢復(fù)是指患者尿量恢復(fù)正常、血清肌酐水平下降50%和(或)降至測(cè)量/估計(jì)值的基線值水平。兩組對(duì)象在年齡、性別、心率、血乳酸水平等臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

項(xiàng)目例數(shù)年齡(歲)性別(例)男女心率(次/min)乳酸(mmol/L)短暫性AKI1452.26±10.6586105±173.2±1.5持續(xù)性AKI1253.31±11.7275112±153.5±1.2P值0.320.250.180.12

1.2 研究方法 分別在患者入院的第1和第3天采集RRI。儀器為HP 8500GP彩超儀,使用探頭頻率為3.5及5 MHz。患者仰臥位，腹部暴露，先用二維超聲檢查腎臟結(jié)構(gòu)、形態(tài)及腎周情況, 測(cè)量腎臟體積，然后應(yīng)用彩色多普勒探測(cè)腎內(nèi)血管, 囑患者屏氣，觀察葉間動(dòng)脈充填情況，顯示頻譜，為了使波形最佳化，盡量調(diào)整聲束與血管的夾角至15°以內(nèi)，使用達(dá)到最大波形的最低脈沖重復(fù)頻率，如果連續(xù)出現(xiàn)3～5個(gè)相似波形，即認(rèn)為此頻譜是最適頻譜，分別測(cè)量腎臟葉間動(dòng)脈舒張期與收縮期峰值流速，連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值。計(jì)算公式為RRI=(收縮期峰值流速-舒張期峰值流速)/收縮期峰值流速。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，一般資料使用t檢驗(yàn)、2檢驗(yàn),兩組獨(dú)立樣本間用LSD檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象基線資料比較 持續(xù)性AKI組中在2 周內(nèi)AKI恢復(fù)5例，于1個(gè)月內(nèi)AKI恢復(fù)6例，1例死亡。

2.2 兩組對(duì)象入院第1和第3天血肌酐、RRI 值比較 與入院第1天比較，短暫性AKI組入院第3天肌酐水平明顯降低(P<0.05)，持續(xù)性AKI組肌酐水平明顯增高(P<0.05)；持續(xù)性AKI組入院第3天肌酐水平較短暫性AKI組要高(P<0.01)。與入院第1天比較，入院第3天短暫性AKI組RRI水平明顯降低(P<0.05)，持續(xù)性AKI組RRI水平明顯增高 (P<0.05)；入院第1、3天持續(xù)性 AKI 組RRI值均高于短暫性 AKI 組 (P<0.05，P<0.01)。見表2。

項(xiàng)目例數(shù)血肌酐(μmol/L)RRI入院第1天入院第3天入院第1天入院第3天短暫AKI組14155.15±33.60102.85±28.29?0.72±0.060.68±0.09?持續(xù)AKI組12181.67±51.45242.64±48.65?0.79±0.070.83±0.05?P值>0.05<0.01<0.05<0.01

*與入院第1天比較P<0.05

3 討論

重癥感染時(shí)，各種原因?qū)е露唐趦?nèi)腎功能持續(xù)快速降低，造成水、電解質(zhì)以及酸堿等失衡，同時(shí)伴隨有代謝產(chǎn)物在腎臟內(nèi)蓄積，出現(xiàn)尿少和血肌酐水平上升。但臨床研究表明，尿量減少和血肌酐上升水平可用于確診AKI，但作為早期發(fā)現(xiàn)并診斷AKI，血肌酐上升并不是一個(gè)敏感而理想指標(biāo)，血肌酐上升的AKI患者往往已經(jīng)錯(cuò)失最佳治療時(shí)期[9]。國外研究顯示，AKI的患者在發(fā)病早期即開始出現(xiàn)了腎小管損傷，腎臟內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)隨之發(fā)生相應(yīng)的改變[10]。國內(nèi)也有研究認(rèn)為腎葉間動(dòng)脈RI值對(duì)評(píng)估肥胖患者早期腎臟損害有重要意義[11]。超聲檢查中，RRI值能夠體現(xiàn)腎臟血流灌注情況，其含有腎動(dòng)脈收縮期及舒張期的血流信息，不但能反映患者的腎臟血管彈性改變，還可以顯示其小血管內(nèi)的血流量情況，從而達(dá)到早期且實(shí)時(shí)地監(jiān)測(cè)AKI患者腎小動(dòng)脈血流變化的目的。重癥感染的患者發(fā)生AKI的早期全身血管尤其是腎小動(dòng)脈受到炎癥介質(zhì)的影響，引起特殊的血流動(dòng)力學(xué)改變，比如血管通透性增加、腎間質(zhì)水腫、小動(dòng)脈痙攣狹窄等，在這種高血流動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)影響下，血管順應(yīng)性降低，腎臟動(dòng)脈阻力增加，表現(xiàn)出高尖頻譜[12]。因此，通過運(yùn)用床旁超聲技術(shù)對(duì)重度膿毒癥患者進(jìn)行腎臟血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，有助于及早發(fā)現(xiàn)患者腎臟受損情況，利于AKI的早期診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，入院第1天所有入組的膿毒癥相關(guān)AKI患者RRI值均有不同程度升高，持續(xù)性 AKI組高于短暫性AKI組(0.72±0.06vs0.79±0.07，P<0.05)，提示在病程早期可以通過測(cè)量腎臟RRI值判斷是否存在AKI，且對(duì)于腎功能損傷嚴(yán)重的患者，其腎小動(dòng)脈阻力增加越明顯。入院第3天短暫性AKI組RRI值恢復(fù)趨勢(shì)明顯好于持續(xù)性 AKI 組(P<0.05)，提示隨著病情的改善，腎臟灌注得到改善和恢復(fù)，腎血管阻力也逐漸降低；但對(duì)于持續(xù)性AKI，腎臟血流灌注改善不明顯，腎血管阻力并沒能如期下降。入院第1天與第3天持續(xù)性AKI組RRI水平前后對(duì)比有增高(P<0.05)，提示在早期評(píng)價(jià)重癥全性感染者是否合并持續(xù)性AKI時(shí)，利用床旁超聲測(cè)量RRI值的方法，具有更加精準(zhǔn)的效果。與國外Platt等[13]、Darmon等[14]的相關(guān)報(bào)道結(jié)果基本一致。

綜上所述，通過早期使用床旁超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)RRI變化可以及時(shí)評(píng)價(jià)重度膿毒癥合并AKI患者的腎臟血流灌注情況。與僅監(jiān)測(cè)血肌酐進(jìn)行比較，床旁超聲具有無創(chuàng)、低廉、可重復(fù)性等特點(diǎn)，監(jiān)測(cè)RRI值有望能成為早期提示膿毒癥患者腎臟功能出現(xiàn)輕度受損時(shí)的指標(biāo)，從而在臨床上提示醫(yī)生在AKI早期進(jìn)行預(yù)防與干預(yù)，防止AKI的發(fā)生和控制病情的進(jìn)展。且對(duì)于重度膿毒癥合并AKI患者，隨著治療時(shí)間推進(jìn)，本研究發(fā)現(xiàn)，RRI 值的改善與患者的臨床癥狀恢復(fù)以及血肌酐水平的下降是基本同步的，故早期對(duì)RRI值進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，將有助于預(yù)測(cè)AKI的臨床轉(zhuǎn)歸，從而為臨床采取干預(yù)治療措施提供有效的幫助。但是由于本研究的樣本數(shù)量較少，且僅研究了入院第1天和第3天2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的RRI值變化，還需要更大樣本量的研究分析才能進(jìn)一步確定其在臨床上的實(shí)用價(jià)值。