綜合醫(yī)院神經(jīng)癥篩查量表的編制和初步應(yīng)用*

蔡智立， 曾思琳， 何奕濤， 郭毅

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院、深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(廣東深圳 518020)

神經(jīng)癥是影響人類健康的一大類精神障礙疾病，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀，它有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)環(huán)境因素影響，癥狀沒有相應(yīng)的可證實(shí)的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)，在臨床中發(fā)現(xiàn)許多神經(jīng)癥的患者因其突出的軀體化癥狀而到綜合醫(yī)院就診而不去精神?？凭驮\，在綜合醫(yī)院門診患者中，有10.8%符合國(guó)際疾病分類-10(ICD-10)神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。有44%～74.8%的神經(jīng)癥患者會(huì)選擇去綜合醫(yī)院就診，而僅有5.5%～17%的患者會(huì)選擇去精神?？漆t(yī)院就診[2-3]，由于綜合醫(yī)院對(duì)精神障礙診治的忽視，導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī)及治療效果不滿意，為患者帶來巨大的痛苦。因此，提高綜合醫(yī)院對(duì)神經(jīng)癥的診治率具有重大的公共衛(wèi)生意義。量表是篩查診斷精神障礙的常見方法，既往的量表都是由精神科醫(yī)師制定，而且都是以抑郁焦慮為主線，對(duì)軀體及負(fù)性事件關(guān)注不夠。本研究將軀體癥狀、情感癥狀及負(fù)性事件三者結(jié)合，旨在編制一份適合在綜合醫(yī)院實(shí)施的神經(jīng)癥篩查量表，為綜合醫(yī)院提供一個(gè)簡(jiǎn)單可行及較可靠的初步評(píng)估篩查患者心理障礙的方法及手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象均來自2013年12月至2016年6月就診于深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診共634例患者，其中預(yù)問卷調(diào)查對(duì)象為2013年12月至2014年5月的173例患者，新制量表的正式取樣調(diào)查對(duì)象為2014年6月至2016年6月的461例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)可理解量表內(nèi)容；(3)同意進(jìn)行量表評(píng)估者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不同意進(jìn)行量表測(cè)評(píng)；(2)不理解量表內(nèi)容；(3)量表填寫存在重復(fù)選項(xiàng)或漏項(xiàng)。

1.2 研究方法

1.2.1 預(yù)問卷的構(gòu)建與編制 通過以下4個(gè)方法進(jìn)行條目編制：(1)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，明確軀體化癥狀、負(fù)性事件與精神障礙具有相關(guān)性，為量表的編制結(jié)構(gòu)提供理論基礎(chǔ)；(2)參閱ICD-10國(guó)際疾病分類、中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)中國(guó)精神疾病分類中神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，列出焦慮及抑郁的核心癥狀條目，包括抑郁、焦慮最常見的軀體化癥狀睡眠障礙，認(rèn)知相關(guān)的癥狀如記憶力下降、易疲勞感，以及焦慮的核心癥狀對(duì)事物感到擔(dān)心害怕，抑郁的核心癥狀情緒低落；(3)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提出神經(jīng)癥常見的軀體癥狀，包括人體四大系統(tǒng)最常見的癥狀，分別為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的肌肉酸痛，神經(jīng)系統(tǒng)的頭痛、頭暈，循環(huán)系統(tǒng)的心悸胸悶，消化系統(tǒng)的食欲欠佳及胃腸不適，并加以一條“其他不適癥狀”為補(bǔ)充條目；(4)加以負(fù)性事件及慢性疾病的記載兩個(gè)條目，形成3個(gè)維度(軀體癥狀、負(fù)性情感、負(fù)性事件)共11個(gè)條目的初步問卷。計(jì)分法采用4點(diǎn)記分，其中軀體癥狀、負(fù)性情感層面選項(xiàng)為“無”、“偶爾幾天”、“一半以上的時(shí)間”及“幾乎每天”，針對(duì)每個(gè)條目癥狀, 分別評(píng)估其在最近2周的情況，負(fù)性事件維度選項(xiàng)為“無”和“有”，分別計(jì)分為0分以及3分。該量表為自評(píng)量表，患者完成一份量表調(diào)查時(shí)間為3～5 min。

1.2.2 預(yù)問卷調(diào)查 對(duì)2013年12月至2014年5月就診于我院神經(jīng)內(nèi)科門診的患者中隨機(jī)抽取180例進(jìn)行預(yù)問卷評(píng)估，回收有效問卷173份，對(duì)條目進(jìn)行區(qū)分度及同質(zhì)性的檢驗(yàn)。各條目得分最高的25%和最低的25%的均值差異達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各條目的區(qū)分度良好；11個(gè)條目中除條目11“有無慢性疾病或需要長(zhǎng)期服用藥物的疾病”之外，其余10個(gè)條目與總分的相關(guān)性條目均高于0.4。條目11的相關(guān)性雖然達(dá)到顯著，但相關(guān)系數(shù)為0.389<0.4，但為了確保量表的完整性，予保留條目11(表1)，同時(shí)在進(jìn)行評(píng)估的實(shí)際操作中，發(fā)現(xiàn)較多患者對(duì)慢性病的定義不清，如常認(rèn)為未服用藥物則無慢性疾病，因此予修訂此條目，增加注釋舉例，使患者更易明白此條目的定義。由此形成神經(jīng)癥篩查量表初版(表2)，簡(jiǎn)稱為Neuro-11(下同)，進(jìn)行正式抽樣調(diào)查收集數(shù)據(jù)。

表1 預(yù)問卷的條目分析結(jié)果

1.2.3 新制量表的正式取樣 納入研究的患者需完成一套4頁問卷：包括Neuro-11、廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorder，GAD-7)、9條患者健康問卷(patient health questionnaire，PHQ-9)以及一般情況調(diào)查包括性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷和工作情況。入選的患者在完成量表評(píng)估后1周內(nèi)，由1名精神科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行電話訪談診斷，該精神科醫(yī)師對(duì)調(diào)查問卷結(jié)果不知情，神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)ICD-10精神與行為障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)F40-F48神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙的診斷要點(diǎn)。

表2 神經(jīng)衰弱事件量表(Neuro-11)

*指導(dǎo)語：各個(gè)項(xiàng)目選擇最符合您近1個(gè)月來情況的選項(xiàng)，對(duì)這些問題您不需要過多的考慮，立即回答即可；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：第1～9項(xiàng)：A=0分，B=1分 C=2分 D=3分；第10、11項(xiàng)：A=0分，B=3分

2 結(jié)果

2.1 所測(cè)樣本一般人口學(xué)特點(diǎn)及量表得分情況 對(duì)2014年6月至2016年6月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的門診患者共480例，回收問卷共480份，經(jīng)問卷剔除標(biāo)準(zhǔn)后共回收有效問卷461例，有效率達(dá)96.0%。所有患者的Neuro-11平均得分(SD)為(13.12±6.45)分；女性患者的Neuro-11得分高于男性患者，喪偶的患者的得分高于其他婚姻狀況患者，見表3。

項(xiàng)目例數(shù)Neuro-11得分P值Neuro-11≥11分例數(shù)(%)P值性別男23512.13±6.720.001140(30.6)<0.001女22614.15±6.01173(37.9)年齡<45歲11213.01±6.610.91973(16.0)0.89545～59歲18113.08±6.32123(27.0)≥60歲16813.30±6.47117(25.7)婚姻狀況未婚2611.73±5.760.02514(3.0)0.193已婚39112.92±6.29267(60.1)離異1514.60±8.319(2.0)喪偶2916.28±7.4523(6.3)職業(yè)無業(yè)11412.96±5.330.37284(18.4)0.266雇員12813.95±7.0088(19.3)退休16612.65±6.80104(22.8)個(gè)體戶5312.91±6.2137(8.1)學(xué)歷小學(xué)及以下9213.59±6.520.08164(14.0)0.589初中12012.42±6.0880(17.5)高中13212.45±6.2185(18.3)大專及以上11714.22±6.9284(18.4)

在納入的患者中，最常見的癥狀條目前3位分別為“注意力不集中，記憶力下降，容易疲勞”、“入睡困難或容易早醒”、“感到頭痛頭暈”，分別有77.7%(358/461)，77.0%(355/461)以及75.5% (348/461)的患者至少有輕度或以上的所選條目癥狀(圖1)。其中，超過一半的患者(49.2%, 227/461) 近年來遭遇不愉快的生活事件，而有超過一半的患者(65.5%, 302/461) 合并有慢性疾病。

N1：感到肌肉酸痛(如肩頸、腰部或四肢酸痛感)；N2: 感到頭痛或頭暈；N3:胸悶心悸或感覺到氣急氣促；N4: 食欲不佳或胃腸不適(如便秘，腹瀉或腹脹);N5: 入睡困難、容易早醒或睡眠過多;N6: 注意力不集中，記憶力下降，容易疲勞;N7:其他不適;N8: 對(duì)某些事情感到擔(dān)心，害怕，緊張;N9: 容易哭，沮喪，對(duì)事物不感興趣

圖1納入研究的461例患者的陽性癥狀

2.2 量表的理論構(gòu)建模型分析 由于本量表為新制量表，本研究初次提出神經(jīng)癥的三維理論構(gòu)建，我們假定各因素之間無相關(guān)，選用直角轉(zhuǎn)軸法配合主成分分析法進(jìn)行探索性因素分析。

本研究中探索性分析樣本KMO值為0.793，接近0.8適合程度，Bartlett球形檢驗(yàn)2=308.247，P=0.000，表明所得數(shù)據(jù)適合作因子分析。本量表11個(gè)條目的共同性為0.334～0.786(表4)。

將因素特根性>1的因素定義為公共因素，提取4個(gè)共同因素時(shí)，可累計(jì)解釋的變異量達(dá)58.919%。根據(jù)各條目的因素負(fù)荷量(表4)，可見條目1、2、3、4、5、6屬于因素1，條目8、9屬于因素2，條目10、11屬于因素4，因素3只有條目7一條，包含題項(xiàng)數(shù)太少無法顯示共同因素代表的意義，但其為補(bǔ)充條目，予以保留。

表4 各條目的共同性及因素負(fù)荷量

*表示條目在該因素的負(fù)荷量最大

按照探索性因素分析結(jié)果，結(jié)合各條目?jī)?nèi)容，將因素1、因素2、因素4分別對(duì)應(yīng)軀體癥狀、負(fù)性情感、負(fù)性事件3個(gè)維度，其中條目10、11符合理論構(gòu)建的負(fù)性事件層面，條目8、9符合預(yù)期理論的負(fù)性情感層面，條目1～6符合預(yù)期的軀體癥狀層面。探索性因素分析表明，Neuro-11的各題項(xiàng)大體與設(shè)想維度一致，提示其構(gòu)建效度良好。

2.3 量表臨界值的選定 在461例病例中，陰性149例，陽性302例，缺失10例(電話登記錯(cuò)誤或遺失，無法聯(lián)系到患者或患者家屬)。陰性患者的Neuro-11得分為(7.77±3.14)分，陽性患者的得分為(14.74±5.108)分。ROC曲線下面積為0.889(P<0.01)，95%信度區(qū)間為0.836～0.942，表示診斷價(jià)值良好(圖2)。

圖2 Neuro-11的ROC曲線

表5總結(jié)了Neuro-11各臨界值的受試者工作特征相關(guān)指標(biāo)。當(dāng)量表的臨界值為9.5分時(shí)，敏感度為0.88，特異度為0.72，敏感度及特異度的和達(dá)到最大值。由于本量表計(jì)分方式為整數(shù)，不存在9.5的得分，因此可認(rèn)為，當(dāng)本篩查量表得分為10分時(shí)，可認(rèn)為患者有神經(jīng)癥傾向可能。

表5 Neuro-11的ROC分析

2.4 量表信度和效度分析

2.4.1 信度檢驗(yàn) 本量表的Cronbach α系數(shù)為0.73，分半信度系數(shù)為0.67，其中第1～6題項(xiàng)和第7～11題項(xiàng)的Spearman-Brown系數(shù)分別為0.68和0.48。

2.4.2 效度檢驗(yàn) 本研究采用目前常用的與軀體癥狀相關(guān)性較大的GAD-7及PHQ-9量表作為校標(biāo)，分析篩查量表與GAD-7及PHQ-9的相關(guān)性，檢驗(yàn)該量表的實(shí)際效度(表6)。

表6 Neuro-11和GAD-7及HPQ-9量表的相關(guān)性分析

*P<0.05

Neuro-11總體與GAD-7的相關(guān)系數(shù)為0.67，與PHQ-9的相關(guān)系數(shù)為0.75，3個(gè)維度與GAD-7及PHQ-9量表均有顯著相關(guān)性，其中負(fù)性情感維度與GAD-7、PHQ-9相關(guān)性較高，相關(guān)系數(shù)分別達(dá)到0.75及0.72(圖3)。

Neuro-11 3個(gè)得分組比較，GAD-7：F=68.884，P<0.01；PHQ-9：F=41.176，P<0.01

圖3Neuro-11與GAD-7、PHQ-9的相關(guān)性

本研究還探索了Neuro-11得分高低與GAD-7、PHQ-9的相關(guān)性。隨著Neuro-11的得分提高，GAD-7、PHQ-9的得分也相應(yīng)提高，且各分組的得分達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示患者的焦慮、抑郁癥狀相應(yīng)提高。當(dāng)Neuro-11得分范圍為0～9分、10～19分、20～33分時(shí)，對(duì)應(yīng)著神經(jīng)癥的無或輕度、中度、重度水平，表明Neuro-11可作為神經(jīng)癥嚴(yán)重程度的衡量工具。

2.5 負(fù)性事件與軀體癥狀、負(fù)性情感之間的關(guān)系 為進(jìn)一步了解負(fù)性事件與軀體癥狀、負(fù)性情感的關(guān)系，將負(fù)性事件維度得分由低至高分為3組，分別為0分、3分和6分。結(jié)果顯示，軀體癥狀維度和負(fù)性情感維度得分的隨著負(fù)性事件的增多而上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(圖4)。

2.6 logistic回歸分析 性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)及負(fù)性事件中，負(fù)性事件的OR值為1.538(95%CI: 1.373～1.723,P<0.01)，而性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況及職業(yè)不是神經(jīng)癥的危險(xiǎn)因素(P>0.05)。

3 討論

許多被確診為精神障礙的患者選擇就診綜合醫(yī)院的一個(gè)重要原因是因?yàn)槠浒Y狀以軀體不適較為突出[4-5]。患者所表現(xiàn)出來的軀體癥狀是機(jī)體對(duì)心理壓力或精神障礙的反映，這種軀體癥狀和精神疾病的關(guān)系被稱為“軀體化”。在神經(jīng)癥中，其中一個(gè)重要的分類就是軀體形式障礙，它是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥。在精神障礙中，無論是抑郁或是焦慮癥，都可不同的程度地表現(xiàn)為軀體不適。越來越多的研究亦證實(shí)軀體癥狀是精神障礙的主要表現(xiàn)之一[6]，相比起無軀體癥狀的患者來說，有著軀體癥狀的患者患有精神障礙的可能性是對(duì)照組的2倍[7]。因此軀體不適不僅僅意味著器質(zhì)性疾病的可能，它更可能是罹患精神障礙的信號(hào)之一。負(fù)性事件可以看作是一個(gè)神經(jīng)癥的發(fā)病危險(xiǎn)因素，而不是疾病所引起的臨床癥狀。本量表將負(fù)性事件引入，對(duì)神經(jīng)癥的篩查具有重大意義。在本研究中，Neruo-11得分≥11分的患者中多達(dá)92%至少遭遇過負(fù)性事件或有慢性疾病，并且我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)隨著負(fù)性事件維度的得分增多，軀體癥狀也有增多的趨勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道，負(fù)性事件與精神障礙是相輔相成的關(guān)系，更多的負(fù)性事件更容易導(dǎo)致個(gè)體罹患精神障礙[8-9]。

軀體癥狀：F=19.72，P<0.01；負(fù)性情感：F=27.49，P<0.01圖4 負(fù)性事件與軀體癥狀、負(fù)性情感的相關(guān)性

精神障礙共病現(xiàn)象許多文獻(xiàn)均有報(bào)道，最常見的精神疾病為情感障礙如抑郁癥、焦慮癥及軀體形式障礙等，其同時(shí)至少有其中2種的共病率可達(dá)20%以上[10]，而同時(shí)有抑郁、焦慮、應(yīng)激障礙及軀體形式障礙的4種疾病的共病率可達(dá)9.3%[11]。此外，許多精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)除外各自的疾病核心癥狀，常常具有大量共同癥狀。這些數(shù)據(jù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)的重疊現(xiàn)象都提示著我們精神障礙本身就是一個(gè)難以清晰界定的疾病群。本量表的優(yōu)勢(shì)之一為它對(duì)精神疾病的篩查范圍廣泛，可用于臨床上最常見的幾種精神障礙的篩查，其具體表現(xiàn)在于：第一，在量表題項(xiàng)的選擇中，我們大部分題項(xiàng)均取自于ICD-10及CCMD-3中神經(jīng)癥性疾病及軀體形式障礙的軀體癥狀，以及精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)-Ⅳ(DSM-Ⅳ)中抑郁及焦慮最常見的核心癥狀，因此本量表與常見疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心癥狀具有高度一致性。第二，本量表與GAD-7、PHQ-9具有高度相關(guān)性，PHQ-9對(duì)于診斷抑郁癥具有良好的信度及效度[12-13]，而GAD-7不僅針對(duì)廣泛性焦慮的篩查，有文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)驚恐障礙、社交恐懼癥及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙均具有良好的診斷效度[14]，加之本量表有負(fù)性事件維度，對(duì)應(yīng)激障礙等診斷更加大了敏感度，這些都體現(xiàn)出本量表對(duì)常見精神障礙的篩查廣泛性及有效性。

本研究為制定綜合醫(yī)院神經(jīng)癥篩查量表奠定了重要的基礎(chǔ)，主要有以下幾個(gè)方面。第一，本研究初次將軀體癥狀、情感變化及負(fù)性事件作為量表構(gòu)建的3個(gè)維度，并且這個(gè)三層面的理論構(gòu)建通過探索性分析得到初步驗(yàn)證。第二，本量表是篩查神經(jīng)癥的有力工具，它診斷價(jià)值良好，與具有良好效度、信度的GAD-7、PHQ-9量表均具有相當(dāng)高的相關(guān)性，并且其本身亦具有良好的信度及效度。第三，本量表還可用于評(píng)估神經(jīng)癥的嚴(yán)重程度，隨著量表得分的升高，其神經(jīng)癥癥狀嚴(yán)重程度也隨之提升。目前，Neuro-11量表是第1個(gè)將軀體癥狀、負(fù)性情感及負(fù)性事件包含進(jìn)量表題項(xiàng)中的精神疾病篩查量表。

綜上所述，本研究首次結(jié)合軀體癥狀、負(fù)性情感、負(fù)性事件3個(gè)層面編制并修訂了綜合醫(yī)院神經(jīng)癥篩查量表Neuro-11，其具有良好的信度與效度，為綜合醫(yī)院神經(jīng)癥的篩查提供了一個(gè)有效的工具，當(dāng)Neuro-11得分≥11分時(shí)，可認(rèn)為受試者為可疑的神經(jīng)癥，且其可作為神經(jīng)癥的嚴(yán)重程度的衡量工具。