Graves病治療前后甲狀腺軸功能、自身抗體和細胞間黏附分子-1的變化*

李寧， 柴錦燕， 董升， 王英姿， 孟召偉， 鄭薇， 方佩華， 馮憑， 高碩， 譚建△

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 1核醫(yī)學科, 2內分泌代謝科(天津 300052)

Graves病(Graves disease，GD)是甲狀腺功能亢進癥(甲亢)最常見的臨床類型，是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病，GD的受累系統(tǒng)多，治療周期長，復發(fā)率高，嚴重影響患者的生活質量。近年來GD發(fā)病率呈明顯上升趨勢。目前臨床甲亢最常用的治療方式仍是抗甲狀腺藥物(ATD)治療，但存在頗多困惑，其中治療時間長、不良反應多、復發(fā)率高等缺點影響內科治療的效果和患者對治療滿意度。如何有效降低甲亢治療復發(fā)率是臨床診治面臨的難題，而大量研究指出甲亢復發(fā)率與甲狀腺的自身免疫狀態(tài)密切相關。本研究對我院門診治療的857例初發(fā)GD患者進行為期3年的前瞻性研究，觀察ATD規(guī)范治療前后患者甲狀腺功能、自身抗體、可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)的變化規(guī)律及復發(fā)情況，探討ATD規(guī)范化治療甲亢對甲狀腺自身免疫狀態(tài)及預后的影響，力爭尋找用于評價甲亢療效、減少復發(fā)的有效免疫學指標，并探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月至2015年2月我院門診治療的857例初發(fā)GD患者，經3年隨訪資料齊全患者134例，男34例，女100例。年齡15～73歲，平均(41.54±15.03)歲。GD患者甲狀腺軸系功能升高伴高代謝癥狀，甲狀腺腫大伴或不伴突眼。分組：根據是否伴突眼分為甲狀腺腫大伴突眼組(A組)和甲狀腺腫大非突眼組(B組)。A組根據早期是否加用強的松分為Aa、Ab亞組，B組根據后期是否加用左旋甲狀腺素片分為Ba、Bb亞組。具體分組情況：A組(37例)甲腫伴突眼，Aa組(24例)單純ATD治療；Ab組(13例)ATD+強的松治療。兩亞組患者臨床癥狀消失、甲狀腺軸功能正常后加用左旋甲狀腺素片。B組(97例)甲腫不伴突眼，Ba組(57例)單純ATD治療，不加用左旋甲狀腺素片；Bb組(40例)ATD治療，患者臨床癥狀消失、甲狀腺軸功能正常后加用左旋甲狀腺素片。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測指標 患者治療前、治療后3、6、12、18、24、30、36個月分別抽空腹靜脈血3 mL， 2 500 r/min離心15 min，收集血清-80 ℃保存。甲狀腺軸系功能：超敏促甲狀腺激素(sTSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)；免疫學指標： 甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺刺激性抗體(TSAb)、sICAM-1。

1.2.2 實驗方法、試劑 采用西門子化學發(fā)光分析儀測定FT3、FT4、sTSH，羅氏電化學發(fā)光分析儀測定TPOAb、TgAb。sICAM-1 ELISA試劑盒購自美國R&D公司，TSAb ELISA試劑盒為本室研制[1]。

1.2.3 治療及隨訪方案 甲巰咪唑：治療劑量30 mg/d，維持劑量5 mg/d。丙基硫氧嘧啶：治療劑量300 mg/d，維持劑量50 mg/d。潑尼松：治療劑量15 mg/d，逐漸遞減，使用不超過3個月；左旋甲狀腺素片：25～50 μg/d。監(jiān)測血常規(guī)，合并給予利可君補充治療。ATD規(guī)范治療達到2年，并維持服用最小劑量ATD臨床癥狀持續(xù)消失，甲狀腺功能持續(xù)正常，臨床體征(眼征和甲狀腺腫大)基本消失，免疫指標中TSAb和(或)sICAM-1恢復正常者可停藥，繼續(xù)追蹤隨訪至3年。

2 結果

2.1 GD預后的影響因素分析 患者臨床資料(甲狀腺大小、突眼程度、臨床表現、sTSH、FT3、FT4、TPOAb、TgAb、TSAb、sICAM-1等)進行Cox回歸，分析影響GD預后的主要因素。結果顯示，患者初診年齡、sTSH、FT4、TSAb、sICAM-1是GD復發(fā)的主要影響因素，隨初診年齡增長，復發(fā)率下降(P=0.002)；初診時患者sTSH、FT4、TSAb、sICAM-1水平增高均為甲亢復發(fā)的危險因素(分別P=0.001、0.003、0.000、0.001)。FT3、甲狀腺大小、突眼程度、治療用藥等對GD預后無影響(均P>0.05)。見表1。

表1 GD復發(fā)影響因素Cox回歸分析

2.2 免疫學指標動態(tài)監(jiān)測

2.2.1 血清TSAb和sICAM-1變化情況 總體上，血清TSAb隨療程延長逐漸下降，至治療12月時顯著低于治療前(t=2.787，P<0.01)，30個月時降低到與健康人(本院體檢健康者)無差異(t=1.031，P>0.05)。治療過程中TSAb陽性率也隨之下降， 12個月時顯著低于治療前(2=53.275，P<0.01)。36個月時降至與健康人無差異(2=20.006，P>0.05)。類似地，血清sICAM-1水平隨療程而緩慢下降，30個月后明顯低于治療前(2=46.420，P<0.01)，36個月時與健康人無異(2=17.311，P>0.05)。見表2。

2.2.2 血清TSAb和sICAM-1相關性分析 血清TSAb和sICAM-1僅在治療后3個月時有微弱正相關(r=0.197，P<0.05)，在其他隨訪階段均未見相關 (P>0.05)。見表2。

項目例數TSAb陽性率(%)TSAb (U/mL)sICAM-1 (ng/mL)TSAb與sICAM-1相關性r值P值治療前13483.023.54±5.18△254.06±74.500.1230.174治療后 3個月11078.9△21.06±6.82△232.16±66.52△ 0.197?0.039 6個月10172.6△18.18±5.09△213.06±65.06△0.1030.303 12個月9252.8?△10.56±4.24??△193.14±63.59△0.0450.670 18個月8142.9?△6.72±4.09??△221.9±90.87△0.1920.086 24個月8444.1?△4.05±2.85??△246.74±90.91△0.1210.273 30個月5920.2?△2.93±1.18??188.04±75.56?△0.2420.651 36個月439.1??2.26±0.79??135.85±56.63??0.3960.103健康人1586.82.17±0.91125.27±29.55

與治療前比較 **P<0.01, *P<0.05；△與健康人比較P<0.05。sICAM-1參考區(qū)間：66.18～184.37 ng/mL，TSAb參考區(qū)間：0～4 U/mL，>4U/mL為陽性

2.2.3 TPOAb和TgAb變化情況 TPOAb和TgAb在整個隨訪期間，各階段變化均差異無統(tǒng)計學意義異(P>0.05)。見表3。

項目例數TPOAbTgAb治療前13427.69±20.4142.47±30.00治療后 3個月11026.95±21.7239.23±30.08 6個月10126.40±24.0636.87±31.90 12個月9225.50±23.3934.35±31.83 18個月8124.12±22.8133.25±29.89 24個月8427.64±23.8837.67±30.01 30個月5923.91±23.2831.41±29.78 36個月4330.40±30.0539.44±34.04F值1.3301.286P值0.1760.059

2.3 隨訪結果 本研究中29例患者在隨訪至24～36個月期間病情復發(fā)，總體復發(fā)率為21.6%(29/134)，105例患者治療完全緩解。按患者轉歸分為緩解組和復發(fā)組，觀察兩組間免疫學指標的變化。

2.3.1 緩解組和復發(fā)組血清TSAb水平比較 29例患者在24～36個月出現GD復發(fā)，此時其TSAb顯著高于同期治療緩解者(t=1.783、2.075、3.837，P<0.05)。見表4。

2.3.2 緩解組和復發(fā)組血清sICAM-1水平比較 各觀察時間點進行兩兩比較，復發(fā)組sICAM-1水平始終高于緩解組(P<0.05)，緩解組隨訪至24個月時sICAM-1已降至正常水平，而復發(fā)組隨訪36個月時sICAM-1仍高于正常值，且復發(fā)與sICAM-1再次升高同步，提示GD患者治療過程中觀察sICAM-1水平的高低變化對預測復發(fā)有臨床價值。見表5。

時間復發(fā)組(n=29)緩解組(n=105)t值P值治療前22.65±4.6623.75±5.031.0410.323治療后 3個月21.72±5.8021.54±5.111.0370.387 6個月17.93±5.6218.55±5.121.5460.189 12個月11.70±4.8110.07±4.161.6390.102 18個月6.83±3.796.51±4.211.7310.087 24個月4.88±2.474.01±3.401.7830.030 30個月6.72±3.062.77±1.952.0750.021 36個月9.37±3.292.10±1.043.8370.011

時間復發(fā)組(n=29)緩解組(n=105)t值P值治療前307.61±72.66238.02±70.102.8360.000治療后 3個月286.70±65.36221.16±63.242.5470.003 6個月268.03±68.06209.65±61.932.6940.001 12個月244.75±57.91193.55±60.072.0220.007 18個月226.38±62.87190.73±67.111.8680.012 24個月233.86±59.74174.45±58.132.1210.000 30個月234.20±57.01155.40±55.652.6650.000 36個月253.36±58.62147.88±48.031.5250.000

2.4 ATD治療與轉歸 甲狀腺功能初診和3個月時比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，甲狀腺功能3個月內基本恢復，可以認為甲狀腺功能在一般治療3個月內均可以恢復至正常。見表6。按轉歸分為緩解組與復發(fā)組，總體復發(fā)率為21.6%。不同治療亞組的復發(fā)率不同(P=0.032)，Bb治療方案復發(fā)率僅10%，顯著低于其余三組(2=5.638,P=0.018)。Aa、Ab、Ba三組的復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表7。

甲狀腺功能初發(fā)治療3個月后P值FT3(pmol/L)21.54±23.415.95±2.590.000FT4(pmol/L)65.53±40.6317.52±9.970.000TSH(μIU/mL)0.03±0.1417.22±20.240.001

表7不同治療亞組緩解率和復發(fā)率比較例(%)

3 討論

GD是臨床最常見的甲亢類型，目前研究認為TSAb是GD的致病性抗體[2-4]。TSAb水平可以反映甲狀腺自身免疫狀態(tài)，可以作為甲亢療效評價和停藥參考指標。TPOAb和TgAb可反映甲狀腺細胞損傷程度和自身免疫狀態(tài)。

sICAM-1是免疫超家族細胞因子，其可與相應配體結合介導細胞黏附、抗原識別、補體結合等功能。Massart等[5]報道ATD治療GD患者其 TRAb 3個月療程后即下降，而sICAM-1治療1年才開始下降， sICAM-1水平較高的患者停藥復發(fā)率也較高。Sonnet等[6]報道GD治療6個月sICAM-1下降顯著，復發(fā)組治療在一年半至兩年中sICAM-1再次升高，緩解組sICAM-1持續(xù)下降，作者認為用于評估GD復發(fā)或緩解sICAM-1的價值優(yōu)于TSAb。

目前ATD治療是臨床甲亢的主要治療手段。有研究報道[7]ATD除了可以抑制甲狀腺激素合成以外，還可以調節(jié)甲狀腺的自身免疫狀態(tài)。ATD可誘導浸潤至甲狀腺的T淋巴細胞凋亡，抑制自身抗原遞呈，降低抗原的免疫原性，間接發(fā)揮免疫抑制作用[8-11]。

本研究給予患者規(guī)范化ATD治療，堅持回訪者基本完成2年以上的持續(xù)治療和觀察，與目前臨床較混亂的ATD治療比較，能夠對甲狀腺持續(xù)發(fā)揮免疫調節(jié)作用，甲狀腺功能及生化免疫指標的波動減少，復發(fā)率下降，并未增加藥物的不良反應。甲狀腺功能得到有效控制的同時，TSAb逐漸降低標志著甲亢患者自身免疫狀態(tài)的逐步恢復，有助于降低停藥復發(fā)率。Cappelli等[12]研究了216例GD患者，闡述了TRAb初診時滴度升高對預后有意義，同時還要監(jiān)測治療6月后TRAb的下降程度，才會提高對預后預測的特異性，這與本研究所觀察到的結果一致。本研究GD患者隨療程延長其血清TSAb逐漸下降，12個月時與治療前有顯著差異(P<0.01)。30個月時下降至與健康人無顯著差異(P>0.05)。29例患者在24～36月出現GD復發(fā)，TSAb也有所上升，此時其TSAb顯著高于同期治療緩解者，說明此期間GD患者的免疫損傷尚未全部恢復，因此，若停藥過快或過早可能會導致患者短期內復發(fā)。

本研究探討了GD治療前后及隨訪3年中患者sICAM-1的動態(tài)變化。我們觀察到未經治療GD患者的sICAM-1異常增高，經治療緩慢下降[5-6]?；颊逨T3、FT4經3個月治療即可恢復正常，而sICAM-1下降非常緩慢，直至治療30個月時才與治療前有顯著性差異。以上結果顯示即使甲狀腺功能已完全恢復，其血清sICAM-1水平仍很高，提示患者處于較嚴重的自身免疫損傷過程[13]，其由異常高值降至正常的過程非常緩慢，說明GD患者免疫功能的恢復大大晚于甲狀腺功能的糾正。動態(tài)監(jiān)測sICAM-1有助于評估GD患者自身免疫損傷的嚴重程度和修復狀態(tài)[14-16]，可作為GD診斷、療效評價、停藥時機選擇的參考指標，我們提出除了參考TSAb降至正常之外，也要參考患者血清sICAM-1恢復正常后再考慮停藥，能更大程度上減少GD復發(fā)的概率。

臨床大多認為GD患者ATD維持治療一年半即可停藥，但有報道復發(fā)率可高達50%左右[17-18]。本研究結果顯示，從自身免疫恢復的狀態(tài)看，ATD治療至少要堅持30個月以上，才能對患者的根本臨床有效減少復發(fā)。本研究經多種統(tǒng)計學處理數據后考慮，對多因素所致的自身免疫性GD，其診斷、療效和預后的觀察與免疫功能狀態(tài)的變化緊密相關。免疫功能狀態(tài)是決定GD病程發(fā)展的關鍵指標，只參考單一指標(甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體)不夠全面，選擇多種免疫學指標定期監(jiān)測十分必要。因此，對防止或減少GD復發(fā)比較穩(wěn)妥的是動態(tài)觀察TSAb水平和血清sICAM-1濃度應降低到正常范圍以內，再考慮停藥。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測GD患者TSAb和sICAM-1等免疫指標對判斷患者自身免疫狀態(tài)、調整用藥、選擇停藥時機等有重要臨床意義。當然，本研究觀察時間尚短，今后可進一步延長觀察時間，綜合考慮各項因素更加明確停藥時機。