兒童小腸套疊與回結(jié)套疊的超聲鑒別診斷

吳 偉 石 靜 杜 雋 鐘玉敏

小腸套疊在成人腸套疊中占比逾50%[1]，但在兒童被認為并不常見，迄今文獻報道其在兒童腸套疊中最高占比為25.2%[2]；國內(nèi)較少其與回結(jié)套疊的對比研究；而對其處理國際間意見不一[2-9]，國內(nèi)傾向需手術(shù)治療[10]。本文回顧性報道2011年9月14日至12月14日超聲診斷的37例小腸套疊和14例回結(jié)套疊，比較分析兩組的一般資料、臨床表現(xiàn)、相關(guān)實驗室檢查結(jié)果、超聲特征、處理和轉(zhuǎn)歸，總結(jié)如下。

方 法

1. 臨床資料

因具與腸套疊相關(guān)表現(xiàn)（腹痛、嘔吐、便血、腹塊）之一或多項而行腹部超聲檢查患兒51例。

2. 診斷方法

采用產(chǎn)于美國PhilipsIU22超聲診斷儀，頻率為5～12MHz的線陣探頭。所有檢查由一名專職從事兒科超聲診斷10年以上的醫(yī)生操作。腸套疊診斷依據(jù)為在全腹掃查中發(fā)現(xiàn)能同時在長軸切面顯示為“套筒征”（圖1A）的“同心圓”（圖1B）。小腸套疊的診斷標準[9]為其短軸切面“同心圓”外徑＜3.0cm和/或位于臍周、腹左側(cè)；回結(jié)套疊診斷標準為起于腹右側(cè)，外徑大于或近3.0cm。腸套疊個數(shù)以一次檢查中同時見到的“同心圓”的個數(shù)計，在一次或日內(nèi)后續(xù)檢查中反復(fù)消失-出現(xiàn)的單個腸套疊以1個計，隔日復(fù)查所見者另計。外徑測量取其短軸切面的最大值。觀察套疊內(nèi)是否存在病理性誘發(fā)點或腸系膜淋巴結(jié)，并以彩色多普勒觀察套疊內(nèi)血流信號。同時觀察腹腔有無積液。

3.處理治療方法

所有超聲診斷為腸套疊的患兒均由外科醫(yī)生據(jù)其臨床情況和輔助檢查結(jié)果決定進一步處理。①以30～60min間隔反復(fù)超聲監(jiān)測至連續(xù)兩次檢查結(jié)果為陰性，并囑其隨診。對持續(xù)存在超過30min及多個套疊者則復(fù)位后次日再超聲復(fù)查。②空氣灌腸 。

4.統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 13.0進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用χ2或校正χ2檢驗。計量資料中經(jīng)檢驗呈正態(tài)分布的套疊外徑以±s表達，測得的35個單發(fā)小腸套疊與14個單發(fā)回結(jié)套疊的外徑作獨立t檢驗；兩組患兒年齡呈偏態(tài)分布以M表達，采用Mann-Whitney檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.資料、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果

小腸套疊37例，表現(xiàn)為腹痛/哭吵17例（呈陣發(fā)性者4例），嘔吐31例（17例頻繁嘔吐），血便1例、大便隱血弱陽性1例，腹瀉12例，檢測大便輪狀病毒抗原8例、5例為陽性，體檢均未發(fā)現(xiàn)腹部包塊?；亟Y(jié)套疊14例，表現(xiàn)陣發(fā)性腹痛/哭吵13例，嘔吐8例，血便4例、大便隱血陽性2例，腹瀉1例，檢測大便輪狀病毒抗原2例、1例為陽性，體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊7例。兩組患兒一般情況及臨床表現(xiàn)比較及統(tǒng)計學分析結(jié)果見表-1。

2.超聲特征及轉(zhuǎn)歸

圖1 患兒，女，5歲，反復(fù)嘔吐，大便人輪狀病毒抗原陽性，超聲檢查見小腸套疊，存在114min。A.超聲長軸切面示“假腎征”；B.超聲短軸切面示“同心圓”；C.該套疊在右肋下切面肝腎間不可見。

圖2 患兒，女，7月14天，嘔吐，腹瀉，超聲見臍周多發(fā)小腸套疊，9min后自動復(fù)位。A.位于臍右下的1個套疊；B.位于臍左上的3個套疊。圖3 患兒，男，2歲，陣發(fā)性腹痛，嘔吐，超聲右肋下切面見回結(jié)套疊位于肝腎間并與兩者相貼（箭頭所指為套疊內(nèi)腸系膜淋巴結(jié)），空氣灌腸復(fù)位。

表1 小腸套疊組與回結(jié)套疊組患兒一般情況及臨床表現(xiàn)比較（例）

表2 小腸套疊組與回結(jié)套疊組套疊的超聲位置特征與外徑測量比較

小腸套疊37例中見48個腸套疊，初次超聲檢查32例為單發(fā)，5例多發(fā)者中4例各見2個，1例見4個腸套疊（圖2A、B）；3例隔日復(fù)發(fā)單個腸套疊，其中1例復(fù)發(fā)2次。48個腸套疊中32個位于臍周，8個位于右下腹，5個位于左上腹，2個位于左下腹，1個位于右上腹；在右肋下切面肝腎間均未見到（圖1C）。除1復(fù)發(fā)單個腸套疊瞬間消失未及測量，其余外徑1.2～2.5cm，平均（1.8±0.3）cm，其中測得35個單發(fā)腸套疊外徑1.4～2.5cm，平均（1.8±0.3）cm。所有小腸套疊內(nèi)均未見病理性誘發(fā)點或腸系膜淋巴結(jié)。2例空氣灌腸結(jié)果為陰性，超聲復(fù)查無殊，35例自動復(fù)位（94.6%）。11例腸套疊在初次超聲檢查中（10～15min）消失，存在時間最短者2min、最長9min，包括1例多發(fā)4個套疊者；套疊持續(xù)存在＞15min、30min和60min各3例，時間最長者達158min；15例套疊于日內(nèi)消失-出現(xiàn)交替反復(fù)，時間最長達293min，平均觀察時間134min，最長360min，其間9例曾予補液，1例通便，但未予任何手法和藥物干預(yù)，臨床情況均無惡化。1例套疊持續(xù)＞30min患兒于48h和72h后2次復(fù)發(fā)，2例套疊存在＞60min患兒（其中1例多發(fā)2個套疊）分別于24h和48h后復(fù)發(fā)，均為單個套疊且在6min內(nèi)自動復(fù)位。超聲復(fù)查最長至距初檢96h后?；亟Y(jié)套疊組14例均為單發(fā)，在右肋下切面肝腎間都可見，且與兩者相貼（圖3），6例套疊延伸至中上腹、1例延伸至左中腹；外徑2.9～4.3cm，平均（3.5±0.3）cm；13例套疊內(nèi)見腸系膜淋巴結(jié)。14例回結(jié)套疊均經(jīng)空氣灌腸證實并復(fù)位，其中1例經(jīng)2次空氣灌腸方復(fù)位。兩組腸套疊位置與外徑的比較及統(tǒng)計學分析結(jié)果見表-2。

討 論

本組回結(jié)套疊男女之比為2.5：1，而小腸套疊在兩性均衡分布（0.9：1）；小腸套疊患兒的年齡較大，且與回結(jié)套疊者的差異具統(tǒng)計學意義，均與相關(guān)研究[2-8，10，13]一致。國外文獻[10]報道僅約1/5小腸套疊患兒出現(xiàn)便血、檢出腹塊。本組其最多表現(xiàn)為嘔吐（83.8%），與回結(jié)套疊者相比較少出現(xiàn)腹痛/哭吵和便血，均未檢出腹塊，兩者差異有統(tǒng)計學意義。但性別、年齡和臨床表現(xiàn)因存在交集，無助鑒別診斷。

通過超聲卻能直接或間接觀測到它們在解剖位置和套疊構(gòu)成的根本差異。回結(jié)套疊循徑包繞于空、回腸周圍，整體呈M形[11]的結(jié)腸，必經(jīng)沿腰方肌和右腎前面上升至肝右葉下方[11]的升結(jié)腸，本組回結(jié)套疊均可在右肋下切面肝腎間見到，其上、后緣分別與肝、右腎相貼；小腸套疊則否，與相關(guān)研究[3-4，6，9]觀察結(jié)果一致，大多呈圍繞臍周（66.7%）的向心性分布。小腸套疊不能同時與肝、右腎相貼，除因其較向心的位置還與其大小有關(guān)，構(gòu)成回結(jié)套疊的結(jié)腸有較粗的管徑[11]；壁亦較小腸厚[12]；Wiersma等[6]、Park等[8]和本組發(fā)現(xiàn)92.9%～100%的回結(jié)套疊內(nèi)含腸系膜淋巴結(jié)，而小腸套疊內(nèi)均無；此外回結(jié)套疊內(nèi)含較多腸系膜脂肪[5]。因兩者構(gòu)成的上述差異，包括本組在內(nèi)的比較研究[8，10]一致得到小腸套疊外徑較?。ǎ?.5cm），與回結(jié)套疊外徑間差異有統(tǒng)計學意義的結(jié)論，且Wiersma等[6]與本組的結(jié)果兩者間無交集。

超聲對小腸套疊與回結(jié)套疊鑒別診斷的意義在兩者處理不同。Korneki等[3]首先報告了較大樣本自動復(fù)位的腸套疊，多為小腸套疊；Kim[5]發(fā)現(xiàn)多數(shù)小腸套疊都是暫時性的，可自動復(fù)位，提出對這些“暫時性小腸套疊”可以保守處理，反復(fù)超聲監(jiān)測至其自動復(fù)位，在Wiersma等[6]、Park等[8]和本組對所有腸套疊的觀察中，小腸套疊的自動復(fù)位率分別為90%、100%和94.6%，支持他們[3，5]的觀點。

但并非所有小腸套疊都能自動復(fù)位而確有必需手術(shù)治療者[4，7，9]，文獻報告手術(shù)治療的小腸套疊中42.1%以上[3-4，7]存在病理誘發(fā)點。超聲對（腸）重復(fù)囊腫、淋巴瘤、梅克爾憩室這些局灶性病理誘發(fā)點有較高的檢出率（74%），對過敏性紫癜等彌漫性病理誘發(fā)點檢出率較低（40%）[13]。但病理誘發(fā)點的存在必然使套疊增大；而套入部腸管缺血壞死的機制是靜脈回流障礙與腸壁水腫形成惡性循環(huán)，最終累及動脈供血[10]，所以套疊也因其內(nèi)腸壁水腫隨病情進展加重而增大[8]。高常發(fā)等報道：33例小腸套疊術(shù)前超聲測量平均外徑為2.8cm，手術(shù)發(fā)現(xiàn)其中16例存在病理誘發(fā)點，9例并發(fā)腸管缺血、壞死、穿孔，所有術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏膜水腫明顯被證實確難自動復(fù)位者外徑均＞3.0cm[9]。 而 在 Wiersma 等[6]、Park 等[8]兩 組 和 本組中絕大多數(shù)能自動復(fù)位小腸套疊的平均外徑分別為1.5cm（11個/10例）、1.4cm（22個/例）和1.8cm（47個/35例），且最大外徑均＜2.5cm。綜上所述，套疊外徑除作為小腸套疊與回結(jié)套疊的鑒別指標外，還可作為小腸套疊自動復(fù)位可能性的預(yù)測指標，外徑＜2.5cm者自動復(fù)位的可能極大，保守超聲監(jiān)測應(yīng)較安全，超聲在此反復(fù)監(jiān)測中獨具無創(chuàng)的優(yōu)勢。

在對超聲檢查預(yù)計難于自動復(fù)位或連續(xù)監(jiān)測未見自動復(fù)位小腸套疊的進一步處理上，作為回結(jié)套疊常規(guī)有效診療手段的灌腸卻常出現(xiàn)假陰性。本組2例小腸套疊空氣灌腸均為陰性；高常發(fā)等[9]報道2000年前12例超聲診斷經(jīng)手術(shù)證實的小腸套疊因鋇劑灌腸結(jié)果均為正常，延誤手術(shù)，腸道并發(fā)癥顯著增加。他們在2000年后對超聲診斷的小腸套疊于30min后復(fù)查，如仍存在即行CT檢查，一經(jīng)證實，除近回盲瓣的回回套疊試予灌腸外，均急診手術(shù)。他們研究結(jié)果提示：CT對小腸套疊診斷的敏感度為100%；還排除了超聲對2例過敏性紫癜和1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡作出的小腸套疊診斷，避免了不必要的灌腸和手術(shù)，提示其特異度也較高。盡早CT檢查而后手術(shù)的流程對他們所報告平均外徑達2.8cm的小腸套疊確能縮短等待手術(shù)的時間、減少腸道并發(fā)癥的發(fā)生。但如本組外徑＜2.5cm，平均為1.8cm者，超聲監(jiān)測時間似可延長。Kornecki等[3]報道最長監(jiān)測時間為12h；本組為6h，全部自動復(fù)位。Park等[8]對19例初次檢查中未自動復(fù)位者在2d內(nèi)反復(fù)監(jiān)測，也都自動復(fù)位。研究[2，4]發(fā)現(xiàn)小腸套疊患兒延誤處理＞3d可致腸道并發(fā)癥發(fā)生率增高，故如本組日內(nèi)在院超聲監(jiān)測似仍有余裕。

65%的小腸套疊患兒無相關(guān)臨床癥狀[3]，而有相關(guān)臨床癥狀者也未必都行超聲檢查，即便行超聲檢查，高達59% 的暫時性小腸套疊僅存在數(shù)分鐘[7]，應(yīng)有不少小腸套疊在被發(fā)現(xiàn)前自動復(fù)位[2]，小兒小腸套疊的發(fā)生率被嚴重低估當無疑問。而最終進入外科醫(yī)生視線均為少數(shù)不能自動復(fù)位者，因之難免形成小兒小腸套疊需手術(shù)治療的觀點[10]。本組小腸套疊在腸套疊中的占比高達72.5%或與本組觀察時間（9月～12月）大部位于所在地（上海）輪狀病毒腹瀉的主要流行季節(jié)（10月～12月）[14]有關(guān)，37例小腸套疊中，12例有腹瀉，其中8例行大便人輪狀病毒抗原測定，5例結(jié)果為陽性。早有研究[15]提示腸道病毒感染可能是部分原發(fā)性腸套疊的病因之一。抑或小兒與成人腸套疊的構(gòu)成比原本相似？有待更長時間的多中心大樣本觀察。