鎮(zhèn)靜方案選擇對呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率的影響分析

黃侃 居培紅 華瑋 浦清 李錚 張雯艷

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院安圖分部急診科，上海 200093

有調(diào)查顯示，在ICU治療的患者70%以上存在躁動或焦慮狀態(tài)。采用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療，可以消除和減輕患者的疼痛等軀體不適感，減少不良刺激，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性[1]。同時，可以改善患者睡眠，誘導(dǎo)順行性遺忘[2]。對于采用呼吸機治療的患者，適度鎮(zhèn)靜可以減輕患者躁動、譫妄，防止機械通氣患者無意識的行為干擾治療，減少人機對抗[3]。

但是，鎮(zhèn)靜增加了機械通氣天數(shù)，延遲了ICU治療時間。同時，鎮(zhèn)靜藥物對循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及凝血和免疫系統(tǒng)均產(chǎn)生影響[4]。更為嚴重的是，鎮(zhèn)靜藥物抑制患者呼吸，影響氣道分泌物清除，增加呼吸道感染風(fēng)險[5]。

目前，臨床對ICU患者鎮(zhèn)靜深度的討論較為深入，也有多篇文獻討論呼吸機相關(guān)肺炎的原因與治療[6-8]，但對于鎮(zhèn)靜藥物選擇與呼吸機相關(guān)肺炎的關(guān)系較少研究。因此，筆者收集了223例行機械通氣患者，觀察不同鎮(zhèn)靜藥物方案對患者呼吸機相關(guān)肺炎的影響。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)： 1）年齡18～65歲；2）機械通氣前無肺部感染；3）機械通氣時間≥48小時；4）未發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥；排除標(biāo)準(zhǔn)：1）嚴重顱腦損失患者；2）使用神經(jīng)肌肉阻滯劑；3）持續(xù)癲癇狀態(tài)。

1.2 一般資料

按上述標(biāo)準(zhǔn)篩選2017年11月至2018年12月期間入住ICU且行機械通氣患者，根據(jù)鎮(zhèn)靜藥物不同，分為咪達唑侖鎮(zhèn)靜組（102例）、丙泊酚鎮(zhèn)靜組（73例）、咪達唑侖聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜組（48例）。患者基線資料見表1。

表1 3組患者臨床資料比較

1.3 給藥方法

咪達唑侖組：靜注咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）0.05～0.10mg/kg進行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，注藥30～60s后，以微量注射泵持續(xù)泵入咪達唑侖 0.05～0.15mg·kg-1·h-1。鎮(zhèn)靜深度維持Ramsay評分 2～4級。

丙泊酚組：靜脈注射丙泊酚（意大利AstraZeneca公司生產(chǎn)）0.6～1.0mg/kg進行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，注藥30～60s后，以微量注射泵持續(xù)泵入丙泊酚0.6～2.0mg·kg-1·h-1。鎮(zhèn)靜深度維持Ramsay評分 2～4級。

丙泊酚與咪達唑侖聯(lián)用組：鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)期先靜注丙泊酚 1.0mg/kg，咪達唑侖0.03mg/kg，注藥30～60s后，以微量注射泵持續(xù)泵入咪達唑侖0.05～0.10mg·kg-1·h-1和丙泊酚 0.5～1.0mg·kg-1·h-1。鎮(zhèn)靜深度維持Ramsay評分2～4級。

1.4 觀察指標(biāo)

監(jiān)測心率（HR）、自主呼吸頻率（RR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。心動過緩發(fā)生率、血壓降低20%以上發(fā)生率、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率。鎮(zhèn)靜劑持續(xù)使用時間、機械通氣時間、ICU 留治時間。

鎮(zhèn)靜深度采用Ramsay評分[9]，1 級：患者焦慮，躁動不安；2 級：患者合作，清醒安靜；3 級：患者僅對指令有反應(yīng)；4 級：患者入睡，輕叩眉間，反應(yīng)敏捷；5 級：患者入睡，輕叩眉間，反應(yīng)遲鈍；6 級：患者呈深睡眠或麻醉狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對本次研究中的所有數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，對患者的基線資料采用單因素分析，并將存在統(tǒng)計學(xué)差異性的單因素進行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者用藥前后監(jiān)測指標(biāo)變化

3 組患者鎮(zhèn)靜后 1h，HR、RR、SBP、DBP均較用藥前明顯降低，SpO2均較用藥前明顯升高（P＜ 0.05）。

表2 3組患者監(jiān)測指標(biāo)變化（±s）

表2 3組患者監(jiān)測指標(biāo)變化（±s）

注：與鎮(zhèn)靜前比較，*P＜0.05

組別 HR（次 /min） RR（次 /min） SBP（mmHg） DBP（mmHg） SpO2咪達唑侖組(n=102)鎮(zhèn)靜前 117.40±22.66 32.65±10.16 138.53±17.89 78.73±12.30 0.943±0.036鎮(zhèn)靜 1h 后 103.13±22.81* 25.15±10.84* 112.73±16.74* 64.67±13.21* 0.995±0.051*丙泊酚組(n=73)鎮(zhèn)靜前 112.61±27.16 27.79± 8.38 140.78±20.40 86.48±13.05 0.952±0.029鎮(zhèn)靜 1h 后 92.17±19.21* 21.39±8.86* 101.52±20.52* 65.13±13.43* 0.997±0.012*聯(lián)合組(n=48)鎮(zhèn)靜前 122.85±19.52 31.40± 8.35 142.17±27.66 81.00±16.07 0.941±0.047鎮(zhèn)靜 1h 后 104.31±28.74* 23.20± 8.89* 110.67±16.59* 64.58±11.91* 0.997±0.042*

2.2 3組患者鎮(zhèn)靜、機械通氣及留治ICU時間比較

3 組鎮(zhèn)靜持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05），但咪達唑侖組機械通氣時間（9.32±3.11）d，高于丙泊酚組的（6.12±8.35）d和聯(lián)合組的（7.51±4.81）d，咪達唑侖組與丙泊酚組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。咪達唑侖組鎮(zhèn)靜時間和留治ICU時間均高于其余兩組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 3組患者鎮(zhèn)靜、機械通氣及留治ICU時間比較（±s）

表3 3組患者鎮(zhèn)靜、機械通氣及留治ICU時間比較（±s）

注：與丙泊酚組比較，*P＜0.05

組別 鎮(zhèn)靜時間（d） 機械通氣時間（d） 留治ICU時間（d）咪達唑侖組(n=102) 5.32±3.11 9.32±3.11* 16.57±4.37丙泊酚組(n=73) 4.32±2.73 6.12±8.35 13.81±5.15聯(lián)合組(n=48) 4.02±2.11 7.51±4.81 12.47±4.65

2.3 血壓降低、心動過緩及呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率

聯(lián)合組和丙泊酚組血壓降低發(fā)生率明顯高于咪達唑侖組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。3組心動過緩發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，咪達唑侖組呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率36.27%，高于丙泊酚組的19.17%和聯(lián)合組的18.75%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

表4 3組患者血壓降低、心動過緩及呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率比較（%）

3 討論

呼吸機相關(guān)性肺炎是指發(fā)生于機械通氣48h以后的肺部感染，是醫(yī)院獲得性肺炎的特殊類型[10]。機械通氣氣管插管或氣管切開破壞了上呼吸道功能，且氣道長時間暴露于外界，細菌易進入下呼吸道，呼吸機管路中冷凝水濕化，經(jīng)濕化的細菌氣體通過吸氣回路直接進入下呼吸道，導(dǎo)致肺部感染。并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎延長患者的住院時間、增加住院費用，而且該病易復(fù)發(fā)，處理不當(dāng)，會導(dǎo)致患者死亡[11-12]。

研究認為，影響呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的因素包括內(nèi)源性因素和外源性因素,內(nèi)源性因素如年齡、慢性阻塞性肺疾病(COPD)史、糖尿病史、意識障礙、體位、營養(yǎng)不良；外源性因素如侵入性操作的使用,機械通氣時間、抑酸劑的使用、H2受體阻斷劑的使用、早期抗生素的不規(guī)范使用等[13]。其中，多個研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑是呼吸機相關(guān)肺炎的危險因素[14-15]。

鎮(zhèn)靜治療是ICU治療的重要組成部分，鎮(zhèn)靜可以減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止掙扎等患者的無意識行為干擾治療。同時，鎮(zhèn)靜可以降低患者的代謝速率，減少其耗氧量，進而減輕各器官的代謝負擔(dān)，減少各器官的應(yīng)激，保護器官儲備功能，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[16]。

對于行機械通氣患者，患者可能因躁動不能配合治療，鎮(zhèn)靜可以增加患者身體和心理應(yīng)激能力，增加患者對氣管內(nèi)導(dǎo)管、機械通氣的耐受。文獻報道，鎮(zhèn)靜藥物會對患者免疫機能產(chǎn)生影響，阿片類藥物抑制T細胞和B淋巴細胞的有絲分裂及增殖、抑制自然殺傷細胞和抗體的產(chǎn)生、抑制吞噬細胞的吞噬作用、通過降低TLR9-NF-B信號值從而減少細菌清除；苯二氮卓類藥物抑制IL-1、IL-6、TNF-α產(chǎn)生、抑制巨噬細胞遷移和吞噬作用；丙泊酚抑制TNF-α、IL-α、IL-10的產(chǎn)生[17]。此外，鎮(zhèn)靜抑制腸蠕動，減弱咳嗽反射，影響呼吸道分泌物的排泄，這些都可能導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率增加。

丙泊酚和咪達唑侖是ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物，本次研究即觀察咪達唑侖鎮(zhèn)靜、丙泊酚鎮(zhèn)靜、咪達唑侖聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜的不同鎮(zhèn)靜藥物方案是否會影響呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率。結(jié)果顯示，咪達唑侖組呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率36.27%，高于丙泊酚組的19.17%和聯(lián)合組的18.75%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。3 組時長數(shù)據(jù)比較結(jié)果：咪達唑侖組鎮(zhèn)靜時間和留治ICU時間均高于其余兩組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。咪達唑侖組機械通氣時間（9.32±3.11）d，高于丙泊酚組的（6.12±8.35）d和聯(lián)合組的（7.51±4.81）d，咪達唑侖組與丙泊酚組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

這說明咪達唑侖組呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率高可能與該組患者機械通氣時間較長相關(guān)。研究等發(fā)現(xiàn)：與插管時間較短的患者相比，長時間插管的導(dǎo)管內(nèi)壁附著有不定型基質(zhì)物[18]，其中含有大量的球菌和桿菌，病原學(xué)分析結(jié)果證實氣管導(dǎo)管內(nèi)細菌菌株與呼吸機相關(guān)性肺炎患者分泌物中分離得到的菌株相同。機械通氣時氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體、液體流動，易使含有大量細菌的生物被摸碎片脫落進入下呼吸道而引發(fā)感染。研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣時間每增加ld，發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎的危險增加1%～5%[19]。機械通氣需要建立人工氣道，這破壞了呼吸道原有的防御功能，此外，機械通氣有一定比例的誤吸，容易引起呼吸道感染，機械通氣時間延長，有可能反復(fù)插管，都導(dǎo)致了呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率增加。

有學(xué)者認為，除了鎮(zhèn)靜時間，機械通氣時間，鎮(zhèn)靜深度也影響呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率[20]，本研究中3組的鎮(zhèn)靜深度類似，不會影響撤機。

總之，呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生受內(nèi)外部多種因素的影響，對于使用鎮(zhèn)靜劑患者，需進行合理評估，改善鎮(zhèn)靜方案，預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。