達芬奇機器人輔助心臟手術(shù)麻醉帶教

魏國華　陳宇　沈健

【摘 要】達芬奇機器人輔助心臟手術(shù)的麻醉極具有挑戰(zhàn)性，許多學生面對如此復雜手術(shù)的麻醉通常手無所措，目前也缺少相關(guān)內(nèi)容的教材。南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院每年實施達芬奇機器人輔助心臟手術(shù)麻醉100余例，作為教學醫(yī)院，筆者積累了豐富的臨床教學經(jīng)驗，本文從達芬奇機器人輔助心臟手術(shù)麻醉的麻醉前評估、麻醉前準備帶教、麻醉有創(chuàng)操作、人工氣道的建立、呼吸循環(huán)的管理及體溫監(jiān)測方面對麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師或研究生的教學做一總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】達芬奇;麻醉;教學

中圖分類號： R654.2文獻標識碼： A 文章編號： 2095-2457（2019）18-0216-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.18.101

Clinical Teaching Experience of Da Vinci Robot Assisted Heart Anesthesia

WEI Guo-hua CHEN Yu SHEN Jian

（Department of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing Jiangsu 210029， China）

【Abstract】The anesthesia of Da Vinci robot assisted heart surgery is extremely challenging， and many students are often at a loss for what to do in the face of such a complex operation， and there is a lack of relevant textbooks at present. There are more than 100 cases of Da Vinci robot assisted heart surgery in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University .As a teaching hospital， the author has accumulated rich clinical experience in teaching. In this article， the author will share her experience in preoperative evaluation，？the invasive procedure， the establishment of artificial airway， breathing， circulation management of anesthesia and temperature detection with professional resident or resident standardization training graduate students.

【Key words】Da Vinci robot; Anesthesia; Teaching

機器人輔助心臟手術(shù)的麻醉極具挑戰(zhàn)性。近年來國內(nèi)外開展機器人輔助心臟手術(shù)，我院近幾年也實施了近百例。作為教學醫(yī)院，筆者積累了豐富的臨床帶教經(jīng)驗。本文從機器人輔助心臟手術(shù)的麻醉相關(guān)操作，圍術(shù)期管理方面對麻醉專業(yè)下級醫(yī)生規(guī)范化培訓做一總結(jié)。

麻醉專業(yè)規(guī)范化培訓的目標是培養(yǎng)一個具備良好的臨床能力、自主學習能力和職業(yè)素質(zhì)良好的實用型創(chuàng)新醫(yī)學人才。醫(yī)學生的培養(yǎng)直接關(guān)系到未來醫(yī)學的發(fā)展和醫(yī)療服務水平。一個合格的麻醉醫(yī)生不僅需要扎實的理論水平，還需要過硬的臨床操作技能和臨床思維能力[1]。機器人輔助心臟手術(shù)是近年來心臟外科微創(chuàng)手術(shù)的進一步發(fā)展，在不需要劈開胸骨、斷開肋骨的情況下，完成心臟手術(shù)。雖然外科的創(chuàng)傷減小了，但是麻醉醫(yī)生的風險極大增加了。除了各種心臟疾病本身病理生理及體外循環(huán)的巨大挑戰(zhàn)，還有經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈引流管操作，單肺通氣的管理、術(shù)中食道超聲的應用等。對于下級醫(yī)生，麻醉期間面臨著全新的來自各方面的挑戰(zhàn)，這時優(yōu)秀的臨床帶教尤其重要。

1 麻醉前評估的教學

麻醉前評估是臨床麻醉的重要組成部分。機器人輔助心臟手術(shù)需要長時間的單肺通氣，再加上體外循環(huán)帶來的心肺功能的受損，因而術(shù)前應充分評估患者的心肺功能狀態(tài)。對于慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫患者及嚴重的心功能不全時則不宜單肺通氣。通過術(shù)前肺功能、胸部影像學檢查和血氣分析全面的判斷患者的呼吸功能狀況;根據(jù)患者的心臟彩超，冠脈狀態(tài)評估心臟狀況，從患者的肝腎生化檢查評估患者的肝腎功能，血清酸堿平衡以及電解質(zhì)平衡，尤其著重鉀，鎂的血清濃度。在臨床實踐中，術(shù)前應該帶領(lǐng)下級醫(yī)生去病房訪視，逐步過渡到下級醫(yī)生單獨訪視，訪視后匯報病史，制定麻醉計劃。鼓勵他們認真訪視，勤于思考，發(fā)現(xiàn)難題，善于檢索，及時發(fā)現(xiàn)解決問題。

2 麻醉前準備的教學

心臟手術(shù)的不確定性以及患者的身體狀況，需要更為全面的藥物及器械裝備。根據(jù)患者的病變類型選擇合適的麻醉誘導藥物，搶救藥物。麻醉誘導前，常規(guī)放置體外除顫起搏電極片，不僅可以確保麻醉期間的意外狀況，而且可用于心臟復跳。電極片有兩種貼法，一種是起搏加除顫，一種為單純除顫，帶教老師應詳細講解，并檢查。在麻醉誘導前仔細核查準備工作，發(fā)現(xiàn)不足并指出，鼓勵年輕醫(yī)生在確保醫(yī)療安全的情況下進行心臟患者的誘導，提出觀點，共同探討，一起進步。

3 麻醉有創(chuàng)操作的教學

3.1 上腔靜脈引流管的置入

機器人手術(shù)不能按常規(guī)心臟手術(shù)建立體外循環(huán)，需麻醉醫(yī)生從頸內(nèi)靜脈置入17F的上腔靜脈引流管，此操作具有極大的風險，稍有不慎即會置出血管，引起極為兇險的出血及血氣胸。需要帶教老師對下級醫(yī)生的穿刺點準確定位及超聲重復確認;手把手進行穿刺并詳解每個動作的意義，關(guān)鍵點及難點，逐步過渡至下級醫(yī)生單獨穿刺，帶教老師給予輔助及離手不離眼。

3.2 TEE探頭置入

在心臟手術(shù)食管超聲需常規(guī)置入，在機器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)，TEE不可缺少，不僅需要TEE判斷患者的心功能狀態(tài)，手術(shù)效果，循環(huán)狀況，而且用來引導和確認外科醫(yī)生的股動脈及下腔靜脈正確置管。然而TEE的探頭置入是一項有創(chuàng)性操作，需嚴格掌握其禁忌癥如食管及胃憩室;手術(shù)史，消化道潰瘍史，肝硬化食管胃底靜脈曲張。曾有報道在插入TEE探頭導致食管破裂，及鼻咽部損傷后肝素化期間的出血不止[2]。因此在帶教時，需對下級醫(yī)生詳細講解其風險及置入技巧如探頭置入前充分潤滑，涂抹無菌耦合劑，置入時的輕柔操作，適當用力，注意探頭的正中位置，順著咽喉部生理弧度，在必要時使用喉鏡，避免使用暴力。

4 人工氣道的建立及呼吸管理

機器人輔助心臟手術(shù)，為了暴露手術(shù)野，需要良好的左肺通氣，因而需要支氣管插管或支氣管封堵管，支氣管插管的優(yōu)點在于不易移位，便于清理分泌物及確切的通氣效果，尤其在右上肺開口變異的患者，但是損傷較大一旦損傷再加上全量肝素化，后果不堪設想;而封堵管的損傷較小，但是易被手術(shù)操作牽拉移位，影響術(shù)野，需重新定位，導致低氧血癥的發(fā)生而暫停手術(shù)進行通氣。臨床帶教時，充分詳解兩者的優(yōu)缺點及適應癥，選擇合適的肺隔離方案，合適的雙腔管的型號，插管完成后帶教老師輔助下級醫(yī)生進行纖維支氣管鏡檢查有無損傷，并進行定位。術(shù)中長時間的單肺通氣，及麻醉藥物對缺氧性肺血管收縮的抑制常導致低氧血癥和高碳酸血癥[3];惡化心功能，降低心排量，繼而導致惡性循環(huán)，尤其在肥胖和吸煙患者[4]。應當給予下級醫(yī)生充分講解患者的病理生理改變并提出相應的預防策略和治療措施，提醒其在麻醉期間仔細觀察SpO2，PetCO2及氣道峰壓，潮氣量，適時調(diào)整呼吸參數(shù)，必要時提醒外科醫(yī)生暫停手術(shù)，進行雙肺通氣。在魚精蛋白拮抗肝素的過程中極易發(fā)生過敏反應，引發(fā)氣道壓增高，而在體外循環(huán)結(jié)束肺復張時也易發(fā)生通氣壓力過高，再加上單肺通氣的因素，因而需及時準確地辨別通氣阻力過高的原因，并改善。

5 循環(huán)管理

機器人輔助心臟手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，視野暴露及手術(shù)操作均不如常規(guī)手術(shù)，一旦出現(xiàn)室顫無法使用心內(nèi)除顫或按壓，因而需提醒下級醫(yī)生手術(shù)開始時就要把除顫貼片與除顫儀連接，隨時備用，在建立體外循環(huán)前嚴密監(jiān)測血流動力學，合理的使用血管活性藥物及容量治療，防患于未然。一部分機器人輔助房缺修補手術(shù)為不停跳手術(shù)[5]，在打開右心房后，左心房通過房缺口直接與大氣相通，極易進氣導致體循環(huán)栓塞，引起不良后果，因而在此期間需保持血壓在60mmHg以上，防止氣體進入。需提醒下級醫(yī)生時刻關(guān)注，必要時使用縮血管藥物，提高血壓。魚精蛋白的過敏反應有時只表現(xiàn)為循環(huán)虛脫，應與體外循環(huán)脫機后的血管麻痹及心功能不全進行鑒別診斷，指導下級醫(yī)生根據(jù)CVP、PCWP、TEE來進行診斷并相應地做出治療。

6 體溫管理

機器人輔助心臟手術(shù)的目的是微創(chuàng)及快速康復，早期復蘇一個關(guān)鍵因素是體溫，低體溫可導致內(nèi)環(huán)境的紊亂及凝血功能障礙，繼而影響手術(shù)進程。術(shù)中應該讓下級醫(yī)生時刻注重手術(shù)室溫度及體溫的變化[6]。機器人輔助不停跳冠脈搭橋術(shù)無需降溫，低溫可導致室顫更需密切關(guān)注，積極干預。

麻醉是一個特殊科室，既需要了解患者術(shù)前準備，更需要了解術(shù)中及術(shù)后情況。應在臨床帶教過程中，調(diào)動學生的積極性，把學習的知識應用到臨床中，注重實習生同步思維，將同步思維的麻醉知識、原理通過帶教的方式，把麻醉相關(guān)知識與臨床知識結(jié)合起來，正確處理術(shù)中各種緊急心血管情況、維持各重要臟器功能、掌握TEE的操作，預防和治療各種可能的并發(fā)癥。

【參考文獻】

[1]崔劍，曹劍，陶國才.同步思維教學法在心臟手術(shù)麻醉帶教中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21（22）：3192-3192.

[2]經(jīng)食管超聲心動圖臨床應用中國專家共識專家組.經(jīng)食管超聲心動圖臨床應用中國專家共識[J].中國循環(huán)雜志， 2018.

[3]Haddy S， Cunningham M. Anesthesia for Robotic Heart Surgery[J]. Advances in Anesthesia，2006，24：193-206.

[4]D"Attellis N， Loulmet D，Carpentier A，et al.Robotic-assisted cardiac surgery：Anesthetic and postoperative considerations[J].Journal of Cardiothoracic & Vascular Anesthesia，2002，16（4）：0-400.

[5]翁國星.胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)現(xiàn)狀[J].福建醫(yī)藥雜志， 2017.

[6]Kypson A P， Nifong L W， Chitwood W R. Robotic Cardiac Surgery[J].Journal of Long-Term Effects of Medical Implants， 2003，13（6）：451-464.