晶膠比計(jì)算結(jié)合血漿滲透壓監(jiān)測(cè)防范前列腺電切水中毒的臨床研究

王雪穎 王健 韓立維 趙亮 姬江寧 遼寧省錦州市中心醫(yī)院 （遼寧 錦州 121001）

內(nèi)容提要： 目的：在圍手術(shù)期運(yùn)用晶膠比值計(jì)算結(jié)合血漿滲透壓監(jiān)測(cè)的方法防范可能發(fā)生的水中毒事件，旨在降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提升手術(shù)患者的安全性。方法：選擇等離子前列腺電切的手術(shù)患者200例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各組均為100例。實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用晶膠比值計(jì)算結(jié)合血漿總滲透壓監(jiān)測(cè)的方法管理，對(duì)照組沿用傳統(tǒng)的等離子前列腺電切術(shù)方法實(shí)施麻醉管理，觀察兩組患者術(shù)后離子水平、晶膠比、血漿滲透壓、血常規(guī)、并發(fā)癥發(fā)生率等情況。結(jié)果：兩組術(shù)前晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值結(jié)果無差異；兩組麻醉后晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值結(jié)果無差異；兩組術(shù)中晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值結(jié)果差異顯著（P＜0.05）；兩組術(shù)后晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值結(jié)果差異顯著（P＜0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)果差異顯著（P＜0.05）。麻醉開始、術(shù)中、術(shù)后與之相關(guān)的Hb、HCT、血鈉、血鉀、血壓檢測(cè)均有所變化，結(jié)果差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論：通過應(yīng)用晶膠比計(jì)算結(jié)合血漿總滲透壓監(jiān)測(cè)能客觀指導(dǎo)合理補(bǔ)充液體，在質(zhì)和量方面有效避免水中毒的發(fā)生。并通過此方法也能提供應(yīng)用晶體液、膠體液、蛋白液、脫水藥、血管活性藥及輸血的合理選擇。

經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)因手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量少，術(shù)后4周內(nèi)繼發(fā)性出血發(fā)生率低；副損傷（閉孔神經(jīng)反射、勃起神經(jīng)損傷、前列腺包膜及直腸損傷發(fā)生率）發(fā)生率低；術(shù)后留置尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后膀胱刺激癥狀、拔除尿管后尿道刺激癥狀及3個(gè)月內(nèi)尿道狹窄發(fā)生率、術(shù)后2個(gè)月內(nèi)暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率方面與傳統(tǒng)的前列腺切除手術(shù)優(yōu)勢(shì)突出；心臟支架等特殊患者群體適宜此手術(shù)技術(shù)等優(yōu)勢(shì)國內(nèi)外已達(dá)成共識(shí)[1,2]。但手術(shù)并發(fā)癥特別是稀釋性低鈉血癥引發(fā)的水中毒等問題還缺乏理想的監(jiān)測(cè)手段及處理措施。絕大多數(shù)前列腺增生患者屬高齡，某些患者除存在程度不同的退行性病變外多伴有心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病，這就增加或加重了水中毒發(fā)生的可能[3]。

在等離子前列腺電切手術(shù)中如何發(fā)現(xiàn)初始狀態(tài)的肺水腫、腦水腫?何時(shí)不適宜單純用晶體輸液?必須輸入血液制品?如何監(jiān)控機(jī)體的滲透壓?如何控制細(xì)胞外液的晶膠比平衡?如何防范前列腺電切患者水中毒?這些疑點(diǎn)、難點(diǎn)已成為當(dāng)前國內(nèi)相關(guān)研究的熱點(diǎn)問題。

本研究旨在圍手術(shù)期運(yùn)用晶膠比值計(jì)算結(jié)合血漿滲透壓監(jiān)測(cè)的方法防范可能發(fā)生的水中毒事件，期望提升手術(shù)患者的安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率?，F(xiàn)將臨床研究總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本實(shí)驗(yàn)選擇等離子前列腺電切的手術(shù)患者200例，全部病例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各組均為100例，實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用晶膠比值計(jì)算結(jié)合血漿總滲透壓監(jiān)測(cè)的方法管理，對(duì)照組沿用傳統(tǒng)的等離子前列腺電切術(shù)方法實(shí)施麻醉管理，基本情況見表1。

表1. 等離子前列腺電切手術(shù)患者基本情況對(duì)照(n=100,±s)

表1. 等離子前列腺電切手術(shù)患者基本情況對(duì)照(n=100,±s)

年齡(歲)血壓(mmHg)BMI手術(shù)時(shí)間(min)實(shí)驗(yàn)組76±19153/92±1125±0.1184±27對(duì)照組75±86151/89±1324±0.3189±18 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表2. 兩組術(shù)前Hb、HCT、血鈉、血鉀、血壓、晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值比較(n=100,±s)

表2. 兩組術(shù)前Hb、HCT、血鈉、血鉀、血壓、晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值比較(n=100,±s)

Hb(g/L)HCT(%)血鈉(mmol/L)血鉀(mmol/L)(mmHg)晶膠比比值血漿滲透壓(mOsm/kgH2O)血壓實(shí)驗(yàn)組155±0.7446±0.34141±0.025.0±0.13153/92±110.51±0.01335±0.04對(duì)照組156±0.6846±0.29140±0.054.9±0.22151/89±130.52±0.03334±0.07 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表3. 兩組麻醉后Hb、HCT、血鈉、血鉀、血壓、晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值比較(n=100,±s)

表3. 兩組麻醉后Hb、HCT、血鈉、血鉀、血壓、晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值比較(n=100,±s)

Hb(g/L)HCT(%)NA+(mmol/L)K+血壓(mmol/L)(mmHg)晶膠比比值血漿總滲透壓(mOsm/kgH2O)實(shí)驗(yàn)組144±0.5843±0.20136±0.144.8±0.19144/87±120.53±0.05332±0.11對(duì)照組143±0.6842±0.91138±0.294.7±0.21142/85±160.54±0.06330±0.09 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

儀器設(shè)備：麻醉呼吸機(jī)（DATEX·OHMEDA S/5 AESPIRE），監(jiān)護(hù)儀（DATEX ENGSTROM CH-2S），等離子電切設(shè)備（Ackermann16-2022、16-2013、Pksuperpulse、sony顯示器），生化分析儀（Hiachi High-Tech7600-110 HITACHI）等。

實(shí)驗(yàn)試劑：10%葡萄糖注射液，0.9%生理鹽水注射液，林格氏液，琥珀酰明膠，羥乙基淀粉注射液等。血液制品主要是血漿、洗滌紅細(xì)胞、白蛋白等。麻醉用藥完全屬于常規(guī)麻醉藥序列，根據(jù)病情、手術(shù)需要酌情應(yīng)用。術(shù)中及術(shù)后沖洗均應(yīng)用等滲沖洗液。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組總體程序

在手術(shù)期間記錄患者的膀胱灌洗液、液體量、排出量，以晶膠比1:0.50～0.60的比值和血漿總滲透壓檢驗(yàn)值作為標(biāo)準(zhǔn)，控制患者輸入液體的質(zhì)和量。

1.2.2 手術(shù)期間4次抽取靜脈血檢測(cè)血漿總滲透壓

①第1次：術(shù)前；②麻醉操作完成、手術(shù)開始；③術(shù)中1：前列腺切除約50%左右；術(shù)中2：前列腺電切基本結(jié)束、開始止血；④第4次：手術(shù)結(jié)束返回病房后。

1.3 觀察指標(biāo)

計(jì)算患者的晶膠比與4次血漿總滲透壓的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，分析晶膠比計(jì)算值結(jié)合血漿總滲透壓檢測(cè)的實(shí)施價(jià)值及結(jié)論的意義，與之相關(guān)的Hb、HCT、血鈉、血鉀、血壓檢測(cè)作為實(shí)驗(yàn)的佐證。隨機(jī)抽取等離子前列腺電切病例100例為對(duì)照組，對(duì)比應(yīng)用晶膠比計(jì)算結(jié)合血漿滲透壓監(jiān)測(cè)防范前列腺電切水中毒與對(duì)照組發(fā)生水中毒的病例有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有計(jì)量數(shù)據(jù)數(shù)值以±s表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異性顯著。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前Hb、HCT、血鈉、血鉀、血壓、晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值的情況

兩組術(shù)前Hb、HCT、血鈉、血鉀、血壓、晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值結(jié)果無差異，見表2。

2.2 兩組麻醉后Hb、HCT、血鈉、血鉀、血壓、晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值情況

兩組間麻醉后Hb、HCT、血鈉、血鉀、血壓、晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)結(jié)果無顯著差異，但與術(shù)前比較略下降，可能與液體輸入和/或麻醉作用相關(guān)，見表3。

2.3 兩組術(shù)中Hb、hct、晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)結(jié)果比較

兩組術(shù)中晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值結(jié)果差異顯著，提示應(yīng)用晶膠比計(jì)算結(jié)合血漿滲透壓檢驗(yàn)指導(dǎo)輸入液體的質(zhì)和量具有顯著意義，見表4。

2.4 兩組術(shù)后晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值表現(xiàn)

兩組術(shù)后晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值結(jié)果差異顯著，提示應(yīng)用晶膠比計(jì)算值結(jié)合血漿滲透壓監(jiān)測(cè)方法能有效防范水中毒的發(fā)生，見表5。

表4. 兩組術(shù)中血鈉、血鉀、晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值比較(n=100,±s)

表4. 兩組術(shù)中血鈉、血鉀、晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值比較(n=100,±s)

N A+(mmol/L)(mm ol/L)晶膠比比值血漿總滲透壓(mOsm/kgH2O)K+術(shù)中1術(shù)中2術(shù)中1術(shù)中2術(shù)中1術(shù)中2術(shù)中1術(shù)中2實(shí)驗(yàn)組142±0.13140±0.214.9±0.204.7±0.350.53±0.010.54±0.08328±0.02330±0.04對(duì)照組135±0.24132±0.334.1±0.214.0±0.400.62±0.030.64±0.10310±0.07288±0.03 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表5. 兩組術(shù)后Hb、HCT、血鈉、血鉀、血壓、晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值比較(n=100,±s)

表5. 兩組術(shù)后Hb、HCT、血鈉、血鉀、血壓、晶膠比計(jì)算值與血漿滲透壓檢驗(yàn)值比較(n=100,±s)

Hb(g/L)HCT(%)NA+(mmol/L)K+血壓(mmol/L)(mmHg)晶膠比比值血漿總滲透壓(mOsm/kgH2O)實(shí)驗(yàn)組141±0.18 42±0.30 139±0.29 4.8±0.11 136/83±0.8 0.51±0.06 328±0.55對(duì)照組125±0.15 37±0.51 129±0.47 4.0±0.21 148/90±1.3 0.63±0.09 290±0.32 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

表6. 兩組術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)(n=100,n/%)

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)果差異顯著，見表6。

3.討論

目前臨床防范水中毒方面的現(xiàn)狀是大多數(shù)醫(yī)療單位短期內(nèi)很難開展膠體滲透壓監(jiān)測(cè)，即使開展，仍要通過計(jì)算獲得理想的晶膠比。臨床實(shí)踐證明，等比例輸注晶、膠液體，并不能獲得滿意的晶膠比[4]。目前水中毒的防范多數(shù)缺乏實(shí)效的監(jiān)測(cè)手段，相應(yīng)處理基本依賴自身的臨床經(jīng)驗(yàn)[5]；大多臨床醫(yī)生重視手術(shù)本身，而對(duì)水中毒帶來的危害尚缺乏全面的認(rèn)識(shí)[6]。

目前國內(nèi)外對(duì)防范水中毒的前沿研究已將血漿膠體滲透壓監(jiān)護(hù)儀投入臨床應(yīng)用，可以對(duì)膠體滲透壓即時(shí)監(jiān)測(cè)并取得良好的效果。但設(shè)備價(jià)格昂貴，且只能提供膠體滲透壓，并不能反映相應(yīng)的晶膠比，只能單方面參考。一些臨床人員根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中實(shí)施等比例輸入晶、膠液體，并給予脫水藥，但缺乏監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)證明支持。如果簡單的根據(jù)手術(shù)進(jìn)程給予脫水類藥物以求得排除多余水分，但缺乏用藥的依據(jù)，可能會(huì)影響水電解質(zhì)、酸堿平衡及有效循環(huán)量、血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[7]。

晶體滲透壓-維持細(xì)胞內(nèi)外水平衡，而膠體滲透壓-維持血管內(nèi)外水平衡。為防范水中毒，必須維持一定的膠體滲透壓。沖洗液吸收的過程也是血液稀釋的過程。由于晶體液的緩沖能力小，加之對(duì)膠體的稀釋，會(huì)導(dǎo)致一系列不良后果。因此，以維持一定晶膠比例來維持膠體滲透壓就顯得意義重大。晶膠比公式表達(dá)為：晶/膠=輸入晶體量÷[患者血容量×（1-0.03×患者血紅蛋白）+輸入膠體液量+輸入庫血量×0.6]，臨床普遍采納的晶膠比例為0.5～0.6[8]。

本研究提示，術(shù)中理想的血漿總滲透壓的標(biāo)準(zhǔn)約為313mOsm/kgH2O，晶膠比的標(biāo)準(zhǔn)1:0.50～0.60。依據(jù)血漿總滲透壓和晶膠比調(diào)整液體的成分是非常重要的[9]。但更重要的是警惕“隱性輸液”，即由于吸收、壓力因素使大量灌洗液進(jìn)入血循環(huán)，使血容量急劇增加，這是發(fā)生水中毒的最主要原因。手術(shù)進(jìn)程中所獲得的數(shù)據(jù)與術(shù)前比較如有差異，應(yīng)及早處理[10]。如果血漿總滲透壓低于313mOsm、晶膠比高于0.60，應(yīng)警惕可能發(fā)生的水中毒。

通過應(yīng)用晶膠比計(jì)算法結(jié)合血漿總滲透壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)了合理補(bǔ)充液體、在質(zhì)和量方面可有效避免水中毒的發(fā)生。并通過此方法，可提供應(yīng)用晶體液、膠體液、血液制品、脫水藥、血管活性藥的合理選擇依據(jù)。