孫浩凱

摘要：近年來，伴隨著全社會信息化進(jìn)程加速，醫(yī)院的信息化有了很大程度的發(fā)展。信息化背景下，醫(yī)療結(jié)算收入的風(fēng)險管理應(yīng)當(dāng)適應(yīng)新變化的需求。本文闡述了我國大型公立醫(yī)院在信息化進(jìn)程中其醫(yī)療收入實現(xiàn)可能面臨的諸多風(fēng)險，嘗試從內(nèi)部控制層面對醫(yī)院醫(yī)療收入面臨的風(fēng)險進(jìn)行分析，提出控制措施;同時引入行為財務(wù)學(xué)概念，拓展醫(yī)療收入風(fēng)險管理的研究路徑。

關(guān)鍵詞：信息化;醫(yī)療收入;風(fēng)險管理

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2019）018-0041-02

自2009年“醫(yī)改”以來，國家衛(wèi)健委體改司發(fā)布文件多次提及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要進(jìn)一步完善財務(wù)會計管理制度，建立健全內(nèi)部控制，加強財務(wù)監(jiān)管和運行監(jiān)督，這要求公立醫(yī)院要切實做好包括醫(yī)療收入風(fēng)險管理在內(nèi)的財務(wù)會計管理工作。同時，伴隨全社會信息化進(jìn)程加速，全國公立醫(yī)院都在進(jìn)行信息化升級改造。在此背景下，為促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高公立醫(yī)院管理和服務(wù)水平，研究我國公立醫(yī)院醫(yī)療收入的風(fēng)險因素及其控制措施很有必要。

一、信息化背景下醫(yī)療收入風(fēng)險的表現(xiàn)形式

醫(yī)院信息化進(jìn)程大大提高了醫(yī)院的整體運行效率，但醫(yī)療收入實現(xiàn)過程中的風(fēng)險因素依然存在，且在不斷變化。

公立醫(yī)院外部環(huán)境影響著醫(yī)療收入預(yù)期目標(biāo)的實現(xiàn)。公立醫(yī)院因其非營利性質(zhì)，其醫(yī)療收入受政策性因素影響明顯。取消藥品加成、政府補助的減少、醫(yī)保結(jié)算的不及時等，導(dǎo)致醫(yī)療收入數(shù)量和質(zhì)量的下降，影響著醫(yī)療收入預(yù)期目標(biāo)的實現(xiàn)。區(qū)別于外部環(huán)境給公立醫(yī)院帶來的直接經(jīng)濟(jì)損失，我國公立醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境存在著治理結(jié)構(gòu)落后、經(jīng)營方式粗放、人才考核與激勵機制缺位、風(fēng)險評估方面缺乏專業(yè)性強的經(jīng)濟(jì)管理人才、對風(fēng)險的反應(yīng)滯后、應(yīng)對措施不具針對性等問題。醫(yī)療收入貫穿于患者就醫(yī)的全過程，就診卡信息錄入錯誤會導(dǎo)致充值差錯、無法辦理退款等問題;申請退費要嚴(yán)格執(zhí)行簽字程序，制度不完善或者流程設(shè)計缺陷可能導(dǎo)致舞弊的發(fā)生;辦理銀聯(lián)卡、支付寶、微信等充值、退卡業(yè)務(wù)，可能出現(xiàn)非法套現(xiàn)活動;藥品及檢查項目計價要嚴(yán)格執(zhí)行國家出臺的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，同時醫(yī)院自產(chǎn)藥品要合理定價，防止出現(xiàn)收入合法性與合理性危機;信息化設(shè)備管理不善，導(dǎo)致信息化效率大打折扣;科室間信息溝通渠道不暢使得業(yè)務(wù)效率低下。

二、加強醫(yī)療收入內(nèi)部控制風(fēng)險管理的切入點

加強內(nèi)部控制能有效規(guī)避各種風(fēng)險，是醫(yī)療收入風(fēng)險管理最為有效的手段，醫(yī)療收入內(nèi)部控制的目標(biāo)是通過控制風(fēng)險保障醫(yī)院資金安全和提升經(jīng)營效率。內(nèi)部環(huán)境能引導(dǎo)醫(yī)院風(fēng)險管理的走向，主導(dǎo)醫(yī)院風(fēng)險管理走粗放型或是精細(xì)化路線。醫(yī)療收入環(huán)節(jié)控制涉及的是醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)，需要按照制度，有條不紊的進(jìn)行。而信息與溝通、考核與監(jiān)督則涉及人的主觀能動作用與責(zé)任意識。

（一）形成良好的內(nèi)部環(huán)境

醫(yī)院應(yīng)制定正確合理的財務(wù)管理目標(biāo)，形成良好的內(nèi)部環(huán)境。隨著醫(yī)療體制改革的深入，外部環(huán)境的改變會對醫(yī)院內(nèi)部運營產(chǎn)生一定的沖擊，最直接的影響就是藥品收入的減少。雖然如此，醫(yī)院也應(yīng)該保持其公益性的定位，不能一味降低運營成本，增加收益。因此，醫(yī)院應(yīng)該制定合理的財務(wù)管理目標(biāo)，對醫(yī)院各科室合理持續(xù)投入，以保證各項做工穩(wěn)定高效開展。良好的內(nèi)部環(huán)境，是醫(yī)療收入內(nèi)控風(fēng)險管理的基礎(chǔ)。

（二）細(xì)化醫(yī)療收入環(huán)節(jié)控制

醫(yī)療收入形成的全過程控制，是其風(fēng)險管理的重點。醫(yī)療收入控制貫穿于收款、票據(jù)、貨幣資金、應(yīng)收醫(yī)療款等全環(huán)節(jié)。具體包括：價格的制定和執(zhí)行、醫(yī)藥收費和上繳、醫(yī)療預(yù)收款的收取和退費、收入票據(jù)的管理和使用、總賬與明細(xì)賬分離記錄及核對，以及各個環(huán)節(jié)中的崗位責(zé)任制。

醫(yī)療服務(wù)項目和結(jié)算環(huán)節(jié)眾多，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)項目的程序設(shè)置，可以避免越權(quán)直接操作帶來管理混亂。同時，醫(yī)療結(jié)算的每一個項目都要做到精細(xì)化，精確控制每一個可能發(fā)生風(fēng)險的因素環(huán)節(jié);授權(quán)管理是醫(yī)療收入風(fēng)險控制的一項基礎(chǔ)性工作，在信息化背景下，HIS系統(tǒng)能很好的完成醫(yī)療收入控制中的崗位授權(quán)與崗位分離。同時，要及時更新崗位調(diào)整職工的權(quán)限設(shè)置，做到及時準(zhǔn)確;醫(yī)療結(jié)算收入要及時核實、入賬，保證醫(yī)療收入入賬的及時性和準(zhǔn)確性。設(shè)置物價管理崗位負(fù)責(zé)醫(yī)院所有醫(yī)療收費項目管理，定期開展物價自查，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，杜絕價格違法違規(guī)行為，保證醫(yī)療收入的合法性;票據(jù)開具意味著收入的實現(xiàn)，票據(jù)的開具應(yīng)以診療活動的結(jié)束為起始點，結(jié)算員開具票據(jù)、作廢票據(jù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定;醫(yī)療結(jié)算后臺管理應(yīng)能夠?qū)崿F(xiàn)對票據(jù)申領(lǐng)和使用的實時監(jiān)控，定期對結(jié)算員進(jìn)行備用金及票據(jù)盤點，核實票據(jù)使用情況。

（三）暢通信息交流渠道

醫(yī)院醫(yī)療收入的重新分配和使用，大部分是用于醫(yī)院各科室的醫(yī)療設(shè)備物資和人員工資，這些資金的使用者與醫(yī)療收入有著密不可分的關(guān)系?？梢哉f，醫(yī)療收入實現(xiàn)的數(shù)量和質(zhì)量，直接影響著相關(guān)資金使用者。因此，提高他們對醫(yī)療結(jié)算收入管理重要性的認(rèn)識、暢通與他們信息交流的渠道以更好的服務(wù)于醫(yī)療結(jié)算收入的實現(xiàn)，顯得非常重要。通過信息與溝通，可以促進(jìn)部門內(nèi)部與部門之間的有效協(xié)作，提升工作效率。結(jié)算科應(yīng)建立與計算機中心的緊密聯(lián)系渠道，及時溝通解決權(quán)限設(shè)置、患者身份信息驗證、操作流程設(shè)置和系統(tǒng)異常情況處理等問題;應(yīng)建立財務(wù)科室特別是結(jié)算科室與各診療科室直接溝通平臺，實現(xiàn)關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)的有效暢通機制，降低信息傳遞導(dǎo)致的風(fēng)險，提升溝通效率。

（四）行為財務(wù)學(xué)的引入

風(fēng)險管控需要制度的保障，也需要從“人的行為”出發(fā)，保證政策措施能夠落地實施，這就需要引入行為財務(wù)學(xué)的相關(guān)研究。通俗理解，行為財務(wù)學(xué)是財務(wù)學(xué)和心理學(xué)的有機結(jié)合，行為財務(wù)學(xué)倡導(dǎo)并注重對人的財務(wù)行為的研究，“人”和“資金”是現(xiàn)代財務(wù)學(xué)科體系的雙重邏輯起點。

針對公立醫(yī)院風(fēng)險管理的問題，一些學(xué)者的研究也涉及其行為層面和心理層面。制度的執(zhí)行力不夠、人員素質(zhì)不高、各科室間不夠配合等，是醫(yī)療結(jié)算環(huán)節(jié)風(fēng)險產(chǎn)生的部分行為因素嗍。公立醫(yī)院在人力資源管理方面存在吃“大鍋飯”、“平均主義”、內(nèi)部績效考評多以業(yè)務(wù)收入為主要目標(biāo)等涉及人的價值取向的問題。另外，我們還可以發(fā)現(xiàn)很多跟“人的行為”相關(guān)的其他風(fēng)險因素。比如財務(wù)結(jié)算員的工作節(jié)奏緊張，與部分患者溝通面臨巨大壓力，導(dǎo)致其身體和精神上的疲累，容易出現(xiàn)工作失誤;崗位工作內(nèi)容的細(xì)分、崗位人員的相對穩(wěn)定，使得許多員工容易養(yǎng)成懶散的習(xí)性，消極懈怠，疏于學(xué)習(xí)與進(jìn)步，風(fēng)險意識淡化;大型醫(yī)院錯綜復(fù)雜的人際關(guān)系無形中給管理層設(shè)置了心理障礙，財務(wù)管理工作往往難以照章執(zhí)行。這些行為財務(wù)風(fēng)險因素或許沒有在醫(yī)療收入風(fēng)險事件上直接表現(xiàn)出來，但間接對其有著潛移默化的影響，需要引起管理層足夠的重視。

從行為財務(wù)學(xué)的角度出發(fā)，為應(yīng)對因財務(wù)行為不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)療收入風(fēng)險，醫(yī)院應(yīng)該從人事安排、拓展學(xué)習(xí)、文化認(rèn)同、心理健康等方面加強人才隊伍建設(shè)。醫(yī)院要嚴(yán)格把關(guān)財務(wù)人員的選拔，堅持公平公正公開，要杜絕“找關(guān)系”、“走路子”，砍斷裙帶關(guān)系，通過社會招聘和內(nèi)部考核選拔高素質(zhì)的財務(wù)人員。實行以勞動服務(wù)量、服務(wù)滿意度、內(nèi)部評價考核為主的綜合績效考評制度和高效的崗位流動機制，做到獎罰分明、知人善任;要加強財務(wù)人員對財會制度、管理規(guī)定、信息系統(tǒng)等知識的學(xué)習(xí)與認(rèn)知，在更新專業(yè)知識的同時，要不斷學(xué)習(xí)與醫(yī)院事務(wù)相關(guān)的其他學(xué)科的知識，以適應(yīng)醫(yī)院各項管理工作的發(fā)展，在日常業(yè)務(wù)上做到游刃有余;要培養(yǎng)工作人員良好的道德水準(zhǔn)，堅守職業(yè)操守，樹立積極向上的價值觀念;管理層應(yīng)該通過多種途徑了解、掌握相關(guān)財務(wù)人員的心理狀況以及行為特點，加強上下級、同事之間的溝通與交流，及時對員工進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，使之能以良好的狀態(tài)勝任本職工作。

總之，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)療收入管理的基礎(chǔ)性工程，需要長期的持續(xù)性投入。信息化背景下醫(yī)療收入的風(fēng)險管理，需要從內(nèi)部控制和行為財務(wù)兩個角度人手。在醫(yī)療收入實現(xiàn)過程中，實行嚴(yán)密的內(nèi)部控制，能夠有效降低醫(yī)療收入的風(fēng)險。同時，醫(yī)療收入的實現(xiàn)都是在人的主導(dǎo)下完成的，從人的財務(wù)行為出發(fā)，有效約束與激勵財務(wù)人員，能使其認(rèn)真履行職責(zé)，從而有效控制醫(yī)療收入風(fēng)險。