ACS合并糖尿病患者高密度脂蛋白和游離脂肪酸水平與不良心血管結(jié)局的關(guān)系

巴登其其克， 艾麗菲來·艾力

(博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院心內(nèi)一科， 新疆 博樂 833400)

高密度脂蛋白(HDL)主要由肝和小腸合成。HDL可將蓄積于末梢組織的游離膽固醇與血液循環(huán)中脂蛋白或與某些大分子結(jié)合而運(yùn)送到各組織細(xì)胞，此過程為膽固醇逆轉(zhuǎn)(RCR)，RCT促進(jìn)組織細(xì)胞內(nèi)膽固醇的清除，維持細(xì)胞內(nèi)膽固醇量的相對(duì)衡定，從而限制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，起到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。游離脂肪酸(FFA)是脂肪細(xì)胞功能的標(biāo)志物。游離脂肪酸是一種重要的能量底物，當(dāng)其濃度升高時(shí)，可能會(huì)發(fā)揮促炎、促凋亡或促心律失常作用，并且損害內(nèi)皮功能。脂肪細(xì)胞功能障礙是胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的標(biāo)志，表現(xiàn)為游離脂肪酸水平升高。 以往一直認(rèn)為低高密度脂蛋白、高游離脂肪酸可能導(dǎo)致糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。本研究通過收集急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)合并糖尿病患者的一般資料，比較分析高密度脂蛋白、游離脂肪酸水平與急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并糖尿病患者的不良心血管結(jié)局的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料收集博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院心內(nèi)科2013年8月-2017年8月間確診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并糖尿病的患者共400例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并糖尿??；臨床資料完整，依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不完整；患有其他慢性疾??；近期接受過介入性治療或心血管手術(shù)者；合并其他并發(fā)癥者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的400例患者隨機(jī)分為阿格列汀治療組(n=210例)與安慰劑組(n=190例)。在進(jìn)行干預(yù)之前2組患者除利尿劑使用情況有差異外(P<0.001)，其他基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

注：ACE ：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶；ACS：急性冠狀動(dòng)脈綜合征；ARB :血管緊張素受體阻滯劑；DBP :舒張壓; SBP :收縮壓；NSTEMI :非ST段抬高心肌梗死；STEMI：ST段抬高心肌梗死；TIA :短暫性腦缺血發(fā)作；UA :不穩(wěn)定型心絞痛。

1.2 方法阿格列汀治療組：每日口服苯甲酸阿格列汀片25 mg，每日1次，每次1片，日本 Takeda Ireland Limited 生產(chǎn)，規(guī)格 25 mg/片，產(chǎn)品批號(hào) 150301。安慰劑組：每日口服維生素C片25 mg，每日1次，每次1片。入院時(shí)檢測(cè)患者血清中的高密度脂蛋白及游離脂肪酸的水平。治療3個(gè)月后，過夜禁食至少8 h 后檢測(cè)血清中高密度脂蛋白、游離脂肪酸的水平。隨訪記錄患者心血管死亡、非致命性心肌梗死或非致命性中風(fēng)的時(shí)間。高密度脂蛋白測(cè)定方法為酶比色法(上?？祈?，批內(nèi)變異系數(shù)為2.5%～4.7%，批間變異系數(shù)為5.8%～6.9%。游離脂肪酸測(cè)定方法為酶比色法(寧波醫(yī)杰)，其內(nèi)部變異系數(shù)為0.61%～0.75%，并且測(cè)定間隔變異系數(shù)為0.03%～0.37%，報(bào)告結(jié)果精確度為0.1 mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)后游離脂肪酸和高密度脂蛋白等生化指標(biāo)水平變化比較干預(yù)后2組患者血清中的游離脂肪酸和高密度脂蛋白等生化指標(biāo)均有一定的變化。其中高密度脂蛋白與游離脂肪酸等指標(biāo)顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。而空腹血漿葡萄糖和C反應(yīng)蛋白雖有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

2.2 2組心血管結(jié)局比較阿格列汀治療組較安慰劑組，心血管死亡事件發(fā)生率顯著降低(P=0.02)，2組風(fēng)險(xiǎn)比也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。雖然阿格列汀治療組的非致死性心肌梗死和非致死性中風(fēng)事件的發(fā)生率略低于安慰劑組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 2組干預(yù)后生化指標(biāo)水平變化比較

注：FFA：游離脂肪酸；HDL：高密度脂蛋白；HbA1c：糖化血紅蛋白A1；FPG：空腹血糖；LDL：低密度脂蛋白；TG：甘油三酯；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；eGFR：腎小球?yàn)V過率；NT-proBNP：腦鈉肽前體。

2.3 不同游離脂肪酸水平患者心血管結(jié)局比較血清游離脂肪酸水平較低的患者其心血管死亡率顯著低于水平較高的患者(P=0.02)，但非致死性心肌梗死和非致死性中風(fēng)發(fā)病率在不同游離脂肪酸患者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表4。

2.4 不同高密度脂蛋白水平患者心血管結(jié)局比較血清高密度脂蛋白水平較低的患者其心血管死亡率顯著低于水平較高的患者(P=0.02)。但非致死性心肌梗死和非致死性中風(fēng)發(fā)病率在不同高密度脂蛋白水平的患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表5。

表3 2組心血管結(jié)局事件的比較

表4 不同游離脂肪酸水平的患者心血管結(jié)局的比較

注：游離脂肪酸的高水平為>0.9 mmol/L,低水平為≤0.9 mmol/L。

3 討論

許多風(fēng)險(xiǎn)因素涉及ACS的發(fā)展，其中包括代謝綜合征、胰島素抵抗、高血糖和氧化應(yīng)激[2]。對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，合并糖尿病者院內(nèi)死亡率和梗死后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，例如心力衰竭、心房震顫、傳導(dǎo)異常和心絞痛等。本研究通過分析游離脂肪酸和高密度脂蛋白水平變化對(duì)于不良心血管事件發(fā)生的影響，旨在探討兩者之間的關(guān)系。

表5 不同高密度脂蛋白水平患者心血管結(jié)局的比較

注：高密度脂蛋白高水平：>1.9 μg/mL,低水平：≤1.9 μg/mL。

有研究表明，心力衰竭或冠狀動(dòng)脈疾病患者的高密度脂蛋白水平越高，心血管和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[3-4]。Keene等[5]研究結(jié)果顯示，2型糖尿病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血清中高密度脂蛋白水平與心血管和全因死亡呈正相關(guān)。Moradi等[6]研究發(fā)現(xiàn)，患者血清中高密度脂蛋白水平與2年不良心血管事件結(jié)局呈負(fù)相關(guān)。孫燕等[7]研究表明，在未患糖尿病和近期急性心肌梗死的患者中，高密度脂蛋白水平升高與死亡率升高有關(guān)，但與心血管死亡率無關(guān)。本研究結(jié)果顯示，ACS合并糖尿病患者中高密度脂蛋白水平較低的患者其心血管死亡率明顯低于水平較高的患者(P<0.05)。

高密度脂蛋白和游離脂肪酸水平與死亡和心血管不良事件相關(guān)性的潛在機(jī)制尚不清楚。雖然大多數(shù)證據(jù)支持脂聯(lián)素是一種抗炎介質(zhì)，但越來越多的研究數(shù)據(jù)表明，高密度脂蛋白也有誘導(dǎo)促炎的作用[8]。對(duì)星形膠質(zhì)細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、滑膜細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種類型細(xì)胞的研究表明，高密度脂蛋白可以刺激炎癥信號(hào)通路。Liao[9]研究發(fā)現(xiàn)，在炎癥性或血管性疾病患者中，較高水平的高密度脂蛋白與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度相關(guān)，與增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變率相關(guān)，同時(shí)還與急性心肌梗死患者的主動(dòng)脈僵硬程度相關(guān)。劉艷[10]研究表明，高密度脂蛋白水平和腦鈉肽前體(NT-proBNP)的循環(huán)濃度之間呈正相關(guān)，NT-proBNP可刺激高密度脂蛋白的合成和釋放。 本研究發(fā)現(xiàn)高密度脂蛋白為高水平時(shí)，患者心血管死亡率較高，可能機(jī)制與上述文獻(xiàn)報(bào)道相關(guān)，即ACS患者血清中NT-proBNP水平增高，刺激高密度脂蛋白的合成和釋放，高水平的HDL誘導(dǎo)促炎作用，導(dǎo)致患者心血管死亡率增加。

較高水平的游離脂肪酸也是心律失常和動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件的危險(xiǎn)因素?？娝丨俒11]研究表明，較高的游離脂肪酸水平與冠心病患者的不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，游離脂肪酸水平較低的ACS合并糖尿病患者的心血管死亡率明顯低于水平較高的患者。提示在ACS合并糖尿病患者中，游離脂肪酸和高密度脂蛋白的水平與不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，降低游離脂肪酸和高密度脂蛋白水平可以有效降低不良心血管事件的發(fā)生率。