北京地區(qū)輸入性黃熱病急性病程及隨訪研究

張 偉，蔣榮猛，徐艷利，宋 蕊，孫 磊，王愛彬，田 地，錢 芳，宋美華，韓 冰，陳志海

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 1. 感染二科; 2. 病理科,北京 100015)

黃熱病(yellow fever)是一種在非洲和南美洲熱帶地區(qū)流行的病毒性疾病，病死率高達20%～50%[1]。2016年以前我國無黃熱病報道，2016年安哥拉暴發(fā)黃熱病疫情[2]，當(dāng)?shù)赜腥A人感染并死于黃熱病，我國出現(xiàn)輸入性病例的風(fēng)險增高。2016年3—4月，我國共報告11例輸入性黃熱病病例[3-4]，進化樹分析表明，我國輸入性病例的病毒序列與本次疫情疫源地安哥拉的病毒同源。2016年3月我院收治1例32歲的中國男性患者[5]，該患者在安哥拉發(fā)病后回國，住院后診斷為中國第一例輸入性黃熱病病例，通過Vero細胞進行病毒分離，該病毒基因組全長10 823個堿基，屬于Angola71基因型，與安哥拉分離的黃熱病毒具有高度同源性。盡管該病毒在安哥拉流行了45年，僅14個氨基酸置換，與1971年基因型相比，病毒膜蛋白和包膜蛋白未發(fā)生氨基酸變異。該患者臨床表現(xiàn)為發(fā)病第3天時出現(xiàn)出血、黃疸和少尿，迅速進展為多器官功能衰竭，肝、胰腺、心肌酶學(xué)均顯著升高，盡管給予了高級生命支持，患者于發(fā)病第9天死亡，肝活檢病理表現(xiàn)為嚴重的多小葉性壞死，血液病毒核酸監(jiān)測提示，病毒持續(xù)存在。我院在收治首例重型黃熱病患者后，又陸續(xù)收治了4例從安哥拉返回的黃熱病患者，其中重型1例，輕型3例，均治愈出院。為提高我國對輸入性黃熱病疫情的認識及救治水平，對4例存活病例進行半年、一年的隨訪研究，以探討黃熱病的急性病程及半年、1年的轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年北京地區(qū)收治的5例輸入性黃熱病患者。

1.2 研究方法 收集患者一般資料、人口學(xué)資料、流行病學(xué)史、癥狀、體征、實驗室檢查等，對診療過程進行總結(jié)，在發(fā)病后半年、1年對患者進行隨訪，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、腎功能、T細胞亞群等，復(fù)查腹部超聲，隨訪時重型患者進行肝穿刺病理檢查。

1.3 診斷標準 依據(jù)國家衛(wèi)生計生委辦公廳黃熱病診療方案(2016年版)進行診斷[6]。根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)實驗室檢查綜合判斷。發(fā)病前14 d內(nèi)有在黃熱病流行地區(qū)居住或旅行史，蚊蟲叮咬史，有難以用其他原因解釋的發(fā)熱、黃疸、肝腎功能損傷或出血等，應(yīng)考慮疑似病例，如果黃熱病毒IgM抗體檢測陽性即可作出臨床診斷。實驗室黃熱病毒核酸檢測陽性，分離出黃熱病毒，恢復(fù)期血清黃熱病毒抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高，同時排除登革熱、瘧疾、寨卡病毒等其他常見病毒感染即可確定診斷。本組病例均為病原學(xué)明確的確診病例，其中首例患者由北京疾病預(yù)防控制中心(CDC)檢測，中國CDC復(fù)核確診，其余4例由北京CDC應(yīng)用中國CDC 提供的引物和探針試劑盒檢測黃熱病毒進行診斷。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 5例患者均為發(fā)病后從安哥拉首都羅安達返回的華人，在安哥拉從事商業(yè)或建筑工作，均有蚊蟲叮咬史，在安哥拉居住時間4個月～7年，僅1例曾接種黃熱病疫苗。病例1入院后對其血標本進行動態(tài)核酸監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)直至病程第9天死亡時血核酸仍為陽性，但病毒載量逐漸降低。其余4例患者在入院后采集血、尿、唾液、咽試子進行核酸檢測，患者病程均已大于1周，檢測時間點為病程第8～14天，血核酸檢測均為陰性，所有患者尿核酸檢測均為陽性，但僅有病例3的唾液核酸檢測陽性，所有病例咽試子核酸檢測均為陰性。見表1。

表1 黃熱病患者一般資料及不同標本核酸檢測結(jié)果

NA：未檢測；+： 陽性；-：陰性

2.2 急性期臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸 本組病例重型患者2例，輕型患者3例。所有患者均出現(xiàn)典型的黃熱病感染癥狀，出現(xiàn)典型的寒戰(zhàn)、發(fā)熱(最高達39.5 ℃)，全身不適，食欲不振、頭痛、乏力、肌痛，呼吸道癥狀輕微，部分患者出現(xiàn)尿黃，1例患者表現(xiàn)為出血性皮疹，1例患者表現(xiàn)為充血性皮疹。其中1例重型患者表現(xiàn)為嚴重肝腎衰竭，雖經(jīng)各種呼吸機、血液濾過、血漿置換等高級生命支持，仍在發(fā)病第9天死亡；另1例重型患者出現(xiàn)嚴重肝功能損傷、肝昏迷，因意識障礙需氣道保護而轉(zhuǎn)ICU進行治療，在ICU監(jiān)護5 d后撤除呼吸機，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。除第1例死亡之外，其余4例均好轉(zhuǎn)出院。見表2。對所有生存病例進行半年、1年隨訪，至半年隨訪時僅有2例患者偶有乏力，其他患者均無明顯癥狀，1年隨訪時所有患者均無不適癥狀。

2.3 黃熱病患者急性期及半年、1年隨訪實驗室檢查 病例1入院時處于病程第3天，表現(xiàn)為嚴重的肝腎衰竭、凝血功能障礙、血淀粉酶升高等。其余4例，入院時病程均大于1周，所有患者均出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高，其中病例3出現(xiàn)嚴重肝損傷、血氨升高、PTA下降，出現(xiàn)肝昏迷表現(xiàn)。入院時，2例患者血小板降低，1例患者存在貧血，4例患者心肌酶升高，3例患者血淀粉酶、脂肪酶升高。4例存活病例都進行了半年隨訪，3例(病例2～4)進行了1年隨訪。輕型病例在半年時生化指標均已恢復(fù)正常，僅1例重型患者(即病例3)在半年隨訪時肝功能尚未恢復(fù)正常，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高，但在1年隨訪時肝功恢復(fù)正常。見表3。

表2 黃熱病患者急性期主要臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸

2.4 黃熱病患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)急性期及半年、1年隨訪 入院后，檢測所有患者T細胞亞群，并進行動態(tài)監(jiān)測，半年、1年隨訪時再次進行檢測。急性期重型患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)(參考范圍：706～1 125 cells/μL)顯著降低，病例1降至155 cells/μL，病例3降至75 cells/μL。3例輕型患者中，病例5在病程第6天入院時CD4+T淋巴細胞降低至534 cells/μL，其他2例輕型患者(病例2、4)入院時分別為病程第10、14天，CD4+T淋巴細胞計數(shù)正常。半年隨訪時，3例輕型患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)均恢復(fù)正常。存活的重型患者，在半年隨訪時CD4+T淋巴細胞計數(shù)333 cells/μL，1年隨訪時升至519 cells/μL，CD4+T淋巴細胞計數(shù)逐漸恢復(fù)，但仍低于正常范圍。5例患者均實驗室檢查排除了HIV感染。

2.5 黃熱病患者急性期腰穿檢查特點 2例重型(病例1、病例3)及2例輕型(病例2、病例4)患者進行了腰穿檢查。病例1(重型死亡)腦脊液壓力升高>330 mmH2O，腦脊液白細胞5/μL，蛋白升高 268.6 mg/dL,病例3(重型，生存)患者腰穿困難，存在損傷，未測壓，白細胞升高54/μL，單核細胞占48%，多核細胞占52%，蛋白升高88.6 mg/dL。2例輕型患者腰穿檢查均正常。

表3 黃熱病患者急性期與半年、1年隨訪實驗室檢查

WBC：白細胞計數(shù)； N：中性粒細胞計數(shù)； Hb：血紅蛋白； PLT：血小板計數(shù)； ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶； AST：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBIL：總膽紅素；DBIL：直接膽紅素；GGT：轉(zhuǎn)肽酶； CREA：肌酐；PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血酶時間；LDH：乳酸脫氫酶； HBDH：α-羥丁酸脫氫酶；CK：肌酸激酶； CKMB：肌酸激酶同工酶；AMY：淀粉酶；LPS：脂肪酶

2.6 黃熱病患者肝穿刺病理檢查特點 本組病例中共有3例患者在病程急性期或恢復(fù)期進行了肝穿病理檢查。其中第1例死亡患者在病程第9天的肝病理提示嚴重的多小葉性壞死，有廣泛的小葉內(nèi)融合性壞死，以中央靜脈周圍區(qū)域顯著。1例輕癥患者存在中度的肝損傷，在病程第9天進行肝穿，病理提示肝組織輕度炎癥，肝板排列尚可，小葉內(nèi)散在少量的點灶狀壞死，匯管區(qū)輕度擴大，淋巴細胞浸潤，匯管區(qū)纖維組織輕度增生，符合病毒感染之肝改變。存活的危重癥患者在半年時肝穿提示輕度慢性肝炎伴肝細胞脂肪變性(F1G1S1)，小葉內(nèi)肝板排列尚整，也有散在的點灶狀壞死，并且有散在的肝細胞大泡性脂肪變性，分布傾向于小葉Ⅲ區(qū)，匯管區(qū)有輕度炎癥，纖維組織有輕度增生；一年時肝穿顯示仍存在慢性炎癥表現(xiàn)，但小葉內(nèi)炎癥改變較前變輕，點灶狀壞死變少，但肝脂肪變性程度加重，小葉內(nèi)有以Ⅲ區(qū)為主的大泡及小泡性混合性脂肪變性，約占40%，病理診斷為脂肪性肝炎(F2G1S1)。脂肪變加重考慮與非病毒因素有關(guān)。

圖1 黃熱病患者肝穿刺病理檢查結(jié)果

Figure 1 Pathological results of liver puncture in patients with yellow fever

3 討論

黃熱病是黃熱病毒引起的急性傳染病，經(jīng)蚊傳播，屬于國際檢疫傳染病。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、出血等，本病主要在中南美洲和非洲的熱帶地區(qū)流行，在蚊和非人靈長類之間周期性地發(fā)生自然感染循環(huán)。本次疫情暴發(fā)于安哥拉，最早發(fā)現(xiàn)于2015年12月[7]，截至2016年10月，安哥拉報告了超過4 300例疑似病例，其中376例死亡，病死率8.8%，其中884例為確診病例，且此數(shù)據(jù)可能被嚴重低估[8]。以往我國無黃熱病病例報道，僅有少數(shù)黃熱病疫苗導(dǎo)致嗜內(nèi)臟損害病例報告[9]。我國對本病的認識主要來自于國外研究及文獻，本報告是我國首次對該病進行系統(tǒng)觀察及隨訪。

典型的黃熱病臨床過程分為4期，病毒血癥期、緩解期、肝腎損傷期、恢復(fù)期[1,10]。緩解期是指感染期發(fā)病的3～5 d后出現(xiàn)12～24 h的緩解期，表現(xiàn)為體溫下降，頭痛消失，全身基本狀況改善。此期體內(nèi)病毒被清除，血中可以查到非感染性免疫復(fù)合物，輕度患者在此期可以痊愈，而約15%～25%的患者自緩解期后進入肝腎損傷期。本組病例中，尤其是病例1[5]，患者表現(xiàn)為早期發(fā)熱、畏寒、頭痛、高熱，但體溫很快降至正常，且未再出現(xiàn)第二次發(fā)熱，來本院就診時為發(fā)病第60小時，入院時一般情況尚可，有惡心、嘔吐，未訴其他明顯不適，但患者存在皮膚鞏膜黃染、周身散在出血點、少尿等預(yù)后不良的體征，實驗室檢查提示嚴重肝腎衰竭、凝血功能紊亂、DIC，病情逐漸加重，出現(xiàn)肝昏迷、呼吸衰竭，病原學(xué)檢測提示血黃熱病病毒核酸陽性，至發(fā)病后第9日死亡，患者血病毒核酸仍為陽性，與以往緩解期病毒清除的認識存在差異。

病例3也是一例重型患者，相對于第1例患者病情較輕，未出現(xiàn)腎衰竭、DIC表現(xiàn)，主要為嚴重肝損傷、肝昏迷、胰腺損傷、出血，患者入院時為病程第8日，血病毒核酸已經(jīng)陰性，無從知曉該例患者血清核酸具體在哪一天轉(zhuǎn)陰，患者亦不能詳述早期是否存在明確緩解期癥狀。但從此2例重型患者疾病進展規(guī)律可見，病情持續(xù)進展是明確的，臨床癥狀的緩解只是相關(guān)部分癥狀(體溫下降)的緩解，存在其他預(yù)示死亡的體征，如出血點、少尿，以及生化指標的惡化，所以該期務(wù)必重視，早期處置是提高救治成功率的關(guān)鍵。

本組病例中病例1死亡，該患者病情危重，發(fā)病第3天的檢驗結(jié)果顯示，患者臟器損傷廣泛而嚴重?；颊甙l(fā)病后由當(dāng)?shù)胤祷乇本?，旅途勞頓，可能加重了病情。若當(dāng)?shù)鼐邆淞己玫尼t(yī)療條件，患者未經(jīng)勞累加重，不知是否有機會存活。個體因素及高病毒載量可能是患者預(yù)后極差的主要原因。

黃熱病的臟器損傷是廣泛的，主要涉及肝、腎、心、脾等[1]，本組病例中所有患者均出現(xiàn)了肝損傷，其次是心肌損傷、胰腺損傷，2例重型患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，1例死亡病例出現(xiàn)腎損傷。肝功異常的持續(xù)時間較長，一般轉(zhuǎn)氨酶升高可持續(xù)數(shù)月。本組輕型病例在半年隨訪時肝功均已恢復(fù)正常，生存的重型患者在半年時仍有輕度肝功能異常，至1年時恢復(fù)，但其肝脂肪變分級由1級加重至2級。Denis等[11]報告2例從巴西返回法國的黃熱病合并肝炎患者，其肝功異常持續(xù)超過6個月，且在發(fā)病2個月后再次出現(xiàn)肝炎反彈，未檢測到黃熱病核酸及其他病原體，考慮肝炎反彈的原因與免疫因素有關(guān)。施軍平等[12]對慢性乙型肝炎患者肝細胞脂肪變的發(fā)生率及其危險因素進行分析，認為肝細胞脂肪變在慢性乙型肝炎患者中并不少見，其發(fā)生主要由患者的代謝因素所致，而與乙型肝炎病毒本身無關(guān)，肝細胞脂肪變與肝組織病理損傷程度之間也無明顯相關(guān)。劉景春等[13]對慢性丙型病毒性肝炎合并肝脂肪變的相關(guān)因素進行研究，認為慢性丙型病毒性肝炎患者合并肝脂肪變與身高體重指數(shù)、腰臀比及糖脂代謝紊亂密切相關(guān)，而與丙型肝炎病毒無關(guān)。病例3患病前身高體重指數(shù)為27.4 kg/m2，患病期間體重下降，恢復(fù)期體力較以往明顯下降，至1年隨訪時身高體重指數(shù)恢復(fù)至27.4 kg/m2，血脂代謝存在異常，因此該患者脂肪變的原因考慮亦與代謝因素有關(guān)，是否與黃熱病毒感染有關(guān)尚需研究。同時，提示對于黃熱病患者在恢復(fù)期應(yīng)注意加強生活方式教育，肝功能及肝超聲等檢查有必要監(jiān)測1年以上，預(yù)防脂肪性肝炎的發(fā)生非常必要。

對黃熱病患者T細胞亞群的動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)黃熱病患者細胞免疫功能明顯降低，重型病例更明顯。本組兩例重型病例的CD4+T淋巴細胞計數(shù)均低于200 cells/μL，提示嚴重細胞免疫功能缺陷，其中1例死亡，1例存活病例在恢復(fù)期雖然逐漸恢復(fù)，但至病程1年時仍未能恢復(fù)至正常范圍，提示重型黃熱病患者免疫功能完全恢復(fù)的時間較長。

本組病例除病例1因腎衰竭無尿，未能采集到尿標本進行核酸檢測外，其他患者尿標本中病毒核酸均為陽性，尿核酸檢測有利于診斷，同時尿液也是黃熱病的潛在感染源。1例患者唾液中也檢測到病毒核酸，提示在感染控制方面除注意蚊蟲隔離外，也應(yīng)重視體液隔離[14]。

黃熱病的主要靶器官是肝和腎，但從本組病例看，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷也不可忽視，尤其重型病例。本組輕型患者腰穿結(jié)果正常，2例重型患者的腰穿檢測結(jié)果均存在異常，提示合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變往往預(yù)示疾病預(yù)后不良。黃熱病中樞神經(jīng)細胞病變的主要表現(xiàn)為腦水腫，腦脊液壓力升高，蛋白可以升高，但一般細胞數(shù)不高，腦組織病理改變主要是血管周圍水腫和出血，而真正由于黃熱病毒導(dǎo)致的病毒性腦炎非常罕見[1,15]。值得注意的是黃熱病疫苗除了目前常用的17D疫苗外，法國曾從小鼠腦組織分離到法國嗜神經(jīng)疫苗，但因這種疫苗與較高的腦炎發(fā)生率有關(guān)而被停用，深度測序分析顯示其神經(jīng)系統(tǒng)副作用與遺傳不穩(wěn)定性有關(guān)[16]，上述問題是否有潛在的關(guān)系仍需進一步研究。本組病例并未檢測患者腦脊液中黃熱病毒核酸，死亡病例也未進行尸檢，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變是否由病毒導(dǎo)致的直接損傷不得而知。臨床中密切關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，及時給予對癥支持治療是提高救治成功的關(guān)鍵。

目前臨床上無針對黃熱病有特效的抗病毒藥物，以對癥支持治療為主，早期有效的支持治療是救治成功的關(guān)鍵。但近年來一些新型抗病毒藥物可能有效，如法匹拉韋，是一種RNA依賴的RNA聚合酶抑制劑。研究[10,17]表明，該藥對流感病毒、黃熱病毒、埃博拉病毒、拉薩熱病毒等有效。在無有效抗病毒藥物之前，提高對疾病的系統(tǒng)認識，及時阻斷病情進展，仍是最重要的手段。在恢復(fù)期，需要警惕肝炎癥復(fù)發(fā)，也需要警惕肝脂肪變，由于免疫功能未能完全恢復(fù)，也應(yīng)注意預(yù)防感染。

雖然黃熱病是致死性高的傳染病，但是有針對該病的安全疫苗[18-19]，可以終生免疫，最關(guān)鍵的防控措施是高危人群接種疫苗。我國尚無本土病例發(fā)生，所面臨的黃熱病疫情風(fēng)險是由于經(jīng)濟全球化所帶來的負效應(yīng)。2016年本院與福州地區(qū)共收治的10例患者，僅2例曾經(jīng)在發(fā)病前1～5年注射過黃熱病疫苗，免疫失敗的原因不清，但疫苗接種率低提高了感染風(fēng)險。我國前往疫區(qū)人員的疫苗接種率不高，可能與疫苗供應(yīng)、居民防范意識、擔(dān)心疫苗副作用[20]等多種因素有關(guān)，但確需加強管理，以降低黃熱病所致危害。

在2016年我國發(fā)生輸入性黃熱病疫情之后，至今未再報告新發(fā)輸入性病例，也無本土病例報告。本次疫情的成功防控得益于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、積極防控。我國在第一時間派出專家團隊至安哥拉為我國務(wù)工人員補種黃熱病疫苗[21]，檢疫檢驗及疾控部門提高防控意識，通過宣傳百姓也獲得了更多知識，相關(guān)人員做到主動報告和檢驗，積極采取各項綜合措施，成功阻斷了疫情的進一步擴散，但目前黃熱病在非洲、美洲地區(qū)的疫情并未得到控制，我國仍有輸入性疫情發(fā)生的風(fēng)險，各方面工作不可松懈，仍需提高防控意識，提高對疾病臨床規(guī)律的認識，從而能更好的應(yīng)對疫情及提高救治水平。