腹腔鏡結(jié)直腸全系膜切除術(shù)對結(jié)直腸癌患者外周血炎癥因子和免疫功能的影響*

馮會和， 付召軍， 白鳳琴， 魏健， 張陳

(自貢市第四人民醫(yī)院 普外一科， 四川 自貢 643000)

結(jié)直腸癌是一種較為常見的消化道惡性腫瘤，疾病早期無癥狀或癥狀不明顯，確診時通常已到了中晚期，因此具有較高病死率，結(jié)直腸癌發(fā)病多與遺傳、生活方式、大腸腺瘤等存在一定關(guān)系[1-2]。近年來，結(jié)直腸癌發(fā)病率在我國呈上升的趨勢，且具有老年化、男性發(fā)病率高的特點[3]。隨著結(jié)直腸癌發(fā)展，腹部腫塊、貧血、糞便性狀改變、腸穿孔等是其常見的臨床癥狀，對患者生活質(zhì)量造成了嚴重影響[4]，目前手術(shù)切除仍是其主要的治療方式，腹腔鏡手術(shù)已成為治療結(jié)直腸癌的一種較為成熟的手術(shù)方式[5]。相關(guān)研究顯示，腫瘤患者的預(yù)后、腫瘤復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移等均與患者的免疫功能狀態(tài)存在一定的相關(guān)性[6-7]。相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者是否能取得更好的免疫功能狀態(tài)目前研究較少，本研究通過對結(jié)直腸癌患者實施腹腔鏡下結(jié)直腸全系膜切除術(shù)治療，觀察其對患者炎癥因子水平、免疫功能及預(yù)后的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2013年6月收治的400例結(jié)直腸癌患者，根據(jù)治療方式分為對照組和研究組，每組200例；對照組采用傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸全系膜切除術(shù)治療，研究組采用腹腔鏡下結(jié)直腸全系膜切除術(shù)治療。兩組患者術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡及病理檢查確診斷結(jié)直腸癌、術(shù)前評估可行根治手術(shù)，患者或家屬對本研究知情且簽署知情同意書；排除合并急性或慢性感染、合并其他惡性腫瘤、合并有免疫系統(tǒng)疾病、近期接受過化療或放療或內(nèi)分泌治療者，排除合并嚴重心、肝、腎、肺等臟器障礙者。研究組男128例、女72例， 41～78歲、平均(58.1±4.3)歲，腫瘤位置升結(jié)腸癌33例、橫結(jié)腸癌22例、降結(jié)腸癌27例、乙狀結(jié)腸癌55例及直腸癌63例。對照組男130例、女70例，42～78歲、平均(58.7±4.7)歲，腫瘤位置升結(jié)腸癌32例、橫結(jié)腸癌22例、降結(jié)腸癌28例、乙狀結(jié)腸癌56例及直腸癌62例。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前24 h，兩組患者均進行流質(zhì)飲食。術(shù)前0.5 h應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物，采用氣管插管進行全身麻醉。研究組采取截石位，使用CO2建立人工氣腹，保持CO2氣腹壓為15 mmHg，腹腔鏡探查腹部內(nèi)臟，明確病變部位及有無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和種植情況，然后將器械置入，按照結(jié)直腸癌根治性原則依次將腸系膜切除、結(jié)扎系膜根部動靜脈、清掃淋巴結(jié)等；對照組患者取腹中或旁正中切口，其他操作與研究組相同，最大程度將完整結(jié)腸系膜切除，手術(shù)操作嚴格遵循根治性原則。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、首次進食時間及術(shù)后住院時間，于術(shù)前、術(shù)后第1天及第7時采集2組患者外周血，檢測血清腫瘤壞死因子(TNF-ɑ)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及白細胞介素-6(IL-6) 、免疫球蛋白G (IgG)、IgM及IgA水平，檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞亞群數(shù)及CD4+/CD8+比值；術(shù)后患者隨訪5年，記錄兩組患者術(shù)后感染、術(shù)后出血、排尿功能障礙等并發(fā)癥及復(fù)發(fā)、死亡情況。炎癥因子和免疫球蛋白水平采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法進行檢測，儀器為KPS-QQ80型化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，由石家莊康普生有限公司提供；IL-6的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由北京維欣儀奧科技發(fā)展有限公司提供；T細胞亞群檢測采用Beckman Coulter EpicsXL 流式細胞儀，儀器由美國Beckman公司提供，抗體采用鼠抗人CD3+、CD4+、CD8+直接熒光抗體，試劑盒由上海一研生物試劑盒供應(yīng)中心提供。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后一般情況

與對照組比較，研究組術(shù)后首次排氣時間及首次進食時間及術(shù)后住院時間均顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究組與對照組患者手術(shù)及術(shù)后一般情況Tab.1 General information of patients in study group and control group during operation and after operation

2.2 炎性因子水平

術(shù)前，兩組患者炎性因子TNF-ɑ、CRP、PCT及IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1及第7天時，兩組患者TNF-ɑ、CRP、PCT及IL-6水平均較術(shù)前顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，研究組術(shù)后同時點TNF-ɑ、CRP、PCT及IL-6水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎性因子水平Tab.2 Levels of inflammatory factors of patients in the two groups before operation and after operation

(1)與術(shù)前比較，P<0.05；(2)與對照組同時點比較，P<0.05

2.3 外周血淋巴細胞各亞群變化

術(shù)前，兩組患者外周血CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞百分比及CD4+/CD8+比值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天，兩組患者外周血CD3+、CD4+淋巴細胞百分比及CD4+/CD8+比值較術(shù)前顯著降低，CD8+淋巴細胞百分比較術(shù)前顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第7天，研究組CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞百分比及CD4+/CD8+比值恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)，對照組雖有變化，但與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 免疫球蛋白水平

術(shù)前，兩組患者IgG、IgM及IgA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天及第7天時兩組患者IgG、IgM及IgA較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第1天及第7天時研究組患者IgG、IgM及IgA較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后外周血淋巴細胞各亞群變化Tab.3 Lymphocyte subgroups in peripheral blood of patients in the two groups before operation and after operation

(1)與術(shù)前比較，P<0.05；(2)與對照組同時點比較，P<0.05

表4 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白水平Tab.4 Immunoglobulin levels of patients in the two groups before operation and after operation

(1)與術(shù)前比較，P<0.05；(2)與對照組同時點比較，P<0.05

2.5 術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后

研究組患者術(shù)后感染、術(shù)后出血、排尿功能障礙及排便功能障礙等并發(fā)癥顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后隨訪5年結(jié)果顯示，2組患者生存率及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后(n，%)Tab.5 Complications and prognosis of patients in the two groups after operation

3 討論

作為消化系統(tǒng)中最常見的一種惡性腫瘤，結(jié)直腸癌在臨床上具有較高的發(fā)病率，目前已經(jīng)位居我國消化系統(tǒng)惡性腫瘤第三位，為患者的生存質(zhì)量造成了嚴重影響[8]。手術(shù)治療目前仍是治療結(jié)直腸癌的主要方式，作為一種比較好的結(jié)直腸癌根治性手術(shù)操作手術(shù)，采用結(jié)直腸全系膜切除術(shù)能夠使患者的臨床癥狀得到有效緩解，使患者生活質(zhì)量及生存率顯著提高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步與微創(chuàng)外科理念的深入人心，腹腔鏡技術(shù)近年來已成為診斷與治療結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)方案之一[9-10]。在治療結(jié)直腸癌短期療效方面，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)間比較無明顯差異，采用腹腔鏡全直腸系膜切除手術(shù)主要是通過剪刀或電刀沿直腸系膜周圍的臟壁層盆筋膜之間無血管區(qū)進行，因為視野開闊，使其能夠在解剖過程中對復(fù)雜的組織結(jié)構(gòu)層次與更小的血管進行清洗的辨認，操作更加精細，進而可有效避免直腸系膜的殘留與腫瘤的播散[11-12]；采用腹腔鏡全直腸系膜切除手術(shù)通過對直腸系膜進行環(huán)繞剝離，可全部切除直腸系膜，根除更徹底；另外，該方式采用銳性分離，有效避免了傳統(tǒng)手術(shù)中鉗夾、剪開、結(jié)扎的方式，可有效保護骨盆神經(jīng)叢[13-14]。相關(guān)研究顯示，采用腹腔鏡手術(shù)不僅能夠取得良好療效，同時具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，本研究結(jié)果與其較為一致。作為外科手術(shù)操作，手術(shù)創(chuàng)傷均會在一定程度上影響患者的免疫功能狀態(tài)，有相關(guān)研究認為，腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹同樣會影響患者免疫功能，但目前研究較少，尚存在較大爭議[15]。

麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷介導(dǎo)的機體炎癥反應(yīng)可引起全身急性期反應(yīng)及機體炎癥因子水平的改變，以往的研究認為，手術(shù)創(chuàng)傷是造成圍手術(shù)期免疫功能變化的主要原因，近年來越來越多的研究顯示麻醉也對機體免疫功能及細胞因子造成影響，造成圍手術(shù)期免疫功能的變化是手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉兩者共同作用的結(jié)果。不僅如此，麻醉劑量、麻醉藥物、麻醉方式的選擇也對炎癥因子、免疫功能有一定的影響。此外，手術(shù)時間也與機體免疫有著密切的關(guān)系，對于腹腔鏡操作熟練的醫(yī)師所需手術(shù)時間與開腹手術(shù)并無差異，但若是不熟練的醫(yī)師勢必會造成手術(shù)時間延長，這樣對機體免疫功能是存在影響的。因此，應(yīng)該加強對醫(yī)師的培訓(xùn)，縮短手術(shù)時間。

機體一旦受到外界創(chuàng)傷刺激則會導(dǎo)致機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，包括炎癥因子增高、激素水平升高、急性炎癥相關(guān)蛋白增加等。機體在應(yīng)激狀態(tài)下，機體內(nèi)的激素、免疫功能及代謝的變化情況均能夠通過炎性因子的變化而表現(xiàn)，其中TNF-ɑ、CRP、IL-6等是臨床監(jiān)測衡量炎性反應(yīng)的主要指標(biāo)。TNF-ɑ作為一種促炎細胞因子，主要由巨噬細胞與單核細胞產(chǎn)生，能夠促進T細胞殺傷功能，提高中性粒細胞吞噬能力，對機體炎癥反應(yīng)程度可進行反映[16]。CRP是一種由肝臟合成，在機體受到刺激時急劇增加的蛋白質(zhì)，可以作為急性時相反應(yīng)的靈敏指標(biāo)[17]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種蛋白質(zhì)，反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，當(dāng)出現(xiàn)嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高。白細胞介素-6(IL-6)作為一種淋巴因子，主要由活化的T細胞和成纖維細胞產(chǎn)生，能夠促進B細胞前體產(chǎn)生抗體細胞而增強其殺傷細胞裂解能力[18]。體內(nèi)IL-6水平在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下會明顯升高，與組織損傷程度呈現(xiàn)一定關(guān)系[19-20]。本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌患者采用腹腔鏡下結(jié)直腸全系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)均會升高TNF-ɑ、CRP、PCT及IL-6水平，但與對照組比較，研究組上述指標(biāo)術(shù)后1 d、7 d水平均明顯降低，這就表明，采用腹腔鏡手術(shù)對機體創(chuàng)傷更小，引發(fā)炎癥與急性期反應(yīng)程度更小，對患者術(shù)后恢復(fù)更為有利，與黃建國等研究一致[21]。在機體免疫系統(tǒng)中，細胞免疫是非常重要的組成部分，在腫瘤免疫中具有非常重要的作用[22]。相關(guān)研究顯示，行手術(shù)治療的腫瘤患者，其術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況與患者的免疫功能狀態(tài)存在一定相關(guān)性[23]。機體一旦受到手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，均會在一定程度上影響免疫功能，機體的細胞免疫、體液免疫、非特異免疫等均會受到明顯抑制[24]。機體免疫細胞方面，T細胞是其重要組成部分，機體細胞免疫的功能與狀態(tài)可通過T淋巴細胞數(shù)量與比例變化進行直接反映，CD3+細胞是外周血中成熟的T細胞，能夠?qū)C體細胞免疫功能進行體現(xiàn)，CD4+細胞是輔助性T細胞，CD8+細胞是細胞毒殺性T細胞，能夠靶向性殺傷腫瘤細胞[25]。機體免疫功能狀態(tài)要可通過CD4+/CD8+比值進行反映，該比值的降低可表明機體免疫功能降低[26]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，腹腔鏡組與開腹組術(shù)后1 d、術(shù)后7 d CD3+、CD4+淋巴細胞及CD4+/CD8+比值明顯降低，體液免疫指標(biāo)IgG、IgM、IgA也明顯降低，但腹腔鏡組降低程度較開腹組小，與近年來國內(nèi)外文獻報道一致[27-28]，這就表明，腹腔鏡手術(shù)對結(jié)直腸癌患者免疫影響更小、免疫抑制程度更輕，對患者免疫功能的恢復(fù)更為有利，可能與腹腔鏡手術(shù)切口小對機體造成的創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、患者痛苦小，術(shù)后無需使用鎮(zhèn)痛，同時患者恢復(fù)快，可在術(shù)后進食、下床活動等均有關(guān)系。

綜上所述，腹腔鏡下結(jié)直腸全系膜切除術(shù)對結(jié)直腸癌患者進行治療具有出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且該方式對患者產(chǎn)生的炎性因子釋放少，對免疫功能影響小，值得臨床廣泛應(yīng)用。