醫(yī)療遇上經(jīng)濟學：醫(yī)保管理的“效益”問題探討

孫瀟璨

摘 要：醫(yī)保管理在國家醫(yī)保局成立后的新格局下，以及醫(yī)改系列舉措深入推進的新環(huán)境下，面臨著新的定位與目標。醫(yī)保管理其實質(zhì)是經(jīng)濟管理，應(yīng)講求經(jīng)濟效益，即患者、醫(yī)院和醫(yī)保的三方利益平衡與合作共贏。從醫(yī)保談判角色的主動轉(zhuǎn)變、醫(yī)保付費方式的策略性改變、推動供給側(cè)改革等戰(zhàn)略性謀劃，都能夠體現(xiàn)出國家醫(yī)保局的經(jīng)濟關(guān)注。因此，在諸如醫(yī)療保障范圍、個賬劃撥比例、總額控制水平、報銷比例、價格談判、利益機制設(shè)計等具體的醫(yī)保實踐中，應(yīng)同樣遵循和體現(xiàn)“投入產(chǎn)出效益”的經(jīng)濟認識。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保管理;經(jīng)濟效益;合作博弈

中圖分類號：F24 ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2019）17-0070-02

一、醫(yī)保的經(jīng)濟定位

醫(yī)保不僅只承擔支付結(jié)算功能，更重要的在于醫(yī)保是一個經(jīng)濟部門，醫(yī)保工作其實質(zhì)是一項經(jīng)濟工作。保險的經(jīng)濟學屬性決定了其必然要關(guān)注投入產(chǎn)出比以及經(jīng)濟杠桿對資源的配置效率。在確定保費收繳和賠付規(guī)則的過程中，醫(yī)保要關(guān)注如何花最少的錢，保最多的人，并且盡可能保得好，不僅要對花錢的數(shù)量負責，還要對花錢的質(zhì)量、效率和效用負責。醫(yī)保要算這筆經(jīng)濟賬，要談效益，但此處的效益不是經(jīng)濟盈利，而是患者滿意、醫(yī)院發(fā)展，基金安全只是最低要求。這一事項涉及患者、醫(yī)保、政府、醫(yī)院和藥企等多方利益，考慮如何在費用支付和監(jiān)管過程中讓患者受益，同時通過外部制約推動醫(yī)院、藥企乃至整個醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展，是醫(yī)保更為關(guān)注的。只有供給方質(zhì)量提升，人民群眾才能得到更多實惠;只有各方合作共贏，醫(yī)保制度才可持續(xù)。

二、醫(yī)保制度設(shè)計的經(jīng)濟內(nèi)涵

國家醫(yī)保局的成立以及依據(jù)各項職責推進的醫(yī)改舉措，充分體現(xiàn)了醫(yī)保的經(jīng)濟關(guān)注。

（一）成為談判主動方——從被動買單者到有價值的戰(zhàn)略購買者

曾經(jīng)，發(fā)改委管藥品及醫(yī)療服務(wù)價格，定價的部門不付錢，對醫(yī)?；鹗欠駢蛴?、是否可持續(xù)不負責;曾經(jīng)，由于對患者健康出險進行精確定損賠付存在技術(shù)困難，醫(yī)保多年來淪為第三方被動買單者，患者消費多少醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保就償付多少錢，對消費的什么、該不該消費、消費的數(shù)量和質(zhì)量不清楚，對醫(yī)患雙方的買賣行為缺乏約束?，F(xiàn)在的醫(yī)保，集醫(yī)療服務(wù)定價權(quán)、藥品招標采購權(quán)、醫(yī)保費用支付權(quán)、基金監(jiān)督管理權(quán)于一身，醫(yī)療服務(wù)值多少錢、該給醫(yī)院多少錢、該怎么給錢，都由醫(yī)保說了算（目前醫(yī)保具備給出綜合解決方案的能力和方法）。醫(yī)保局職能的有機整合，使醫(yī)保具備了成為精準施策、精確償付的“超級買方”的基礎(chǔ)，通過定價和付費方式轉(zhuǎn)變掌握了與醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)談判的主動權(quán)，成為代表廣大參保人員向醫(yī)療供給方購買優(yōu)質(zhì)服務(wù)的戰(zhàn)略購買者。

（二）改變支付方式——從單項目付費到精細化打包

按項目付費一度造成嚴重的過度醫(yī)療。為此，醫(yī)保采用了“打包付費”的思想，建立總額控制制度，對醫(yī)院提供的所有醫(yī)療服務(wù)按年度總額打包付費。這套辦法的控費成效顯著，但弊端是造成醫(yī)院推諉病人、降低質(zhì)量或減少服務(wù)。與此同時，DRGs、單病種、按人頭等多元多層次打包付費方式也在復(fù)合進行。這些付費策略一方面利用經(jīng)濟杠桿促使醫(yī)院根據(jù)自身能力水平主動協(xié)作分級、提前服務(wù)（健康預(yù)付），另一方面也迫使醫(yī)院在精細化控費方式下規(guī)范服務(wù)，不至于挑肥揀瘦、避重就輕，也不能投機取巧，“形式上”控費。醫(yī)?？刭M控的不是醫(yī)?；鹕僦Я硕嗌馘X，而是更加注重付費的質(zhì)量，通過控費這一經(jīng)濟策略引導和制約醫(yī)院行為，促使醫(yī)院形成內(nèi)生控費機制，良性發(fā)展。

（三）推動供方市場化改革——從無序競爭到合作博弈

在醫(yī)院、患者、醫(yī)保和政府的三方四角關(guān)系中，醫(yī)療機構(gòu)處于信息壟斷地位，保險方和政府方很難成為平等協(xié)商、有效談判的市場主體。但人民群眾的就醫(yī)需求是剛性的，供需關(guān)系的不平衡不對稱使市場作用在醫(yī)療資源配置領(lǐng)域失靈。國家醫(yī)保局的成立，將醫(yī)改進一步深入推向醫(yī)療供給側(cè)改革，打破公立醫(yī)院壟斷格局，建立分級診療機制，引入第三方社會力量辦醫(yī)、醫(yī)保差異化支付政策，允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，深化醫(yī)聯(lián)體模式，無一不是在通過加大供方的市場化程度，引入競爭和多元供給機制，通過競爭提高資源配置效率，同時引導各級各類醫(yī)療機構(gòu)找準定位、分工協(xié)作、有序競爭，引導供方自發(fā)尋找需求、自動形成盈虧平衡態(tài)勢和產(chǎn)業(yè)間資源自發(fā)流動，使整個供方市場在醫(yī)療服務(wù)供給過程中提供更加科學合理、優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟的高質(zhì)量服務(wù)，從而促成各方信息對稱、平等協(xié)商、合作博弈、多方共贏的局面。

（四）全民醫(yī)?！诟邔哟紊闲纬梢?guī)模經(jīng)濟

從1998年建立醫(yī)保制度以來，我國的醫(yī)保已經(jīng)發(fā)展了20余年，歷經(jīng)了公費報銷、單位報銷和按人群分類保險（新農(nóng)合、居民、職工）。目前的醫(yī)保處于市級統(tǒng)籌，參保人員由于類別不同、地區(qū)不同，享受的待遇存在差異。去年，新農(nóng)合和居保兩險合一，之后醫(yī)療與生育再次兩險合一，未來還有可能進一步與工傷合并，成為一個統(tǒng)一的險種——國民健康保險，在更高統(tǒng)籌層次、更廣人群范圍內(nèi)分散風險、整合資源、提高基金的統(tǒng)籌共濟能力和抗風險能力，降低保險的邊際運行成本，體現(xiàn)醫(yī)保制度的公平、便捷和可及。國家醫(yī)保制度體制在演進迭代中，不斷統(tǒng)一制度標準，不斷提高全民保險的效率與公平，在國家層面上形成保險的規(guī)模效應(yīng)和基金的全域統(tǒng)籌調(diào)劑能力。

三、醫(yī)保實踐行為的經(jīng)濟思考

國家醫(yī)改在不斷深化迭代，在醫(yī)保管理的具體實施中，我們也應(yīng)當堅持這樣的“經(jīng)濟認識”，即關(guān)注基金的使用效率，合理的保障范圍、賬戶劃撥、費用水平乃至利益分割，才能保證醫(yī)保效益產(chǎn)出始終圍繞患者、醫(yī)院等各方共贏來進行。

（一）保障范圍不是越大越好

基本醫(yī)保?；?，大病保險保重疾，其他特色健康險由單位或商保進行補充，貧困群體由醫(yī)療救助兜底?；踞t(yī)保不是大包大攬保得越多越好，而是應(yīng)當合理用于統(tǒng)籌共濟最有基本醫(yī)療需求的人群?；踞t(yī)保的基金也僅能盡量將基本需求保得更好，不可能遍地開花。只有功能明確、層次清晰、選擇多樣的醫(yī)療保障體系才能在統(tǒng)籌范圍內(nèi)最大限度地提高資金使用效率，針對不同的目標需求實現(xiàn)精準保障。一味擴大基本目錄范圍、擴大資金使用范圍并不是高效的做法。

（二）個賬劃入不宜過多

事實上全國近1/3的醫(yī)?；鸾Y(jié)余來自個人賬戶，很多地區(qū)統(tǒng)籌基金大額赤字，個人賬戶大額結(jié)余。個賬的錢更多時候是死錢，過多的個賬劃入不能充分發(fā)揮分散疾病風險的作用，降低了基金使用效率和統(tǒng)籌共濟能力，更多該保的人、該保得更好的地方，就沒有足夠的統(tǒng)籌資源去做。個賬多數(shù)時候是為方便門診和藥店購藥而存在的，個賬劃入額不宜過高，處在相對合理的水平即可，同時提高門診統(tǒng)籌的保障水平，使合理的就醫(yī)需求得到更精確充分的保障。

（三）醫(yī)?？傊С霾皇窃缴僭胶?/p>

近幾年國家為醫(yī)?？刭M出臺的相關(guān)文件多達數(shù)十個，醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保經(jīng)費預(yù)算管理、醫(yī)院薪酬制度改革、醫(yī)保智能審核監(jiān)管等等，無一不直指控費。目前多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保付費占總收入的70%以上，醫(yī)保支付總費用控制得越低越好嗎？否。從制度可持續(xù)的角度講，合理控費是必需的，但很多實行了醫(yī)保付費總額控制的地區(qū)甚至出現(xiàn)了過度節(jié)約導致連必要的醫(yī)療服務(wù)和開支都節(jié)省的情形，患者不滿意，醫(yī)生也不滿意。該控的才控，找準虛高支出，控到合理水平，給予醫(yī)院二次議價的空間（結(jié)余真正留用醫(yī)院，可用于醫(yī)務(wù)人員收入分配、調(diào)動積極性），才是各方都接受和自愿合作的做法。

（四）報銷比例需考慮一定水平的共擔

共付模式是為了降低道德風險，使基金受控。如果沒有一定比例的個人繳費和個人自付，醫(yī)療需求、醫(yī)?；鸺搬t(yī)療資源的使用將沒有節(jié)制，無論患者還是醫(yī)生、醫(yī)藥企業(yè)乃至醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈上的所有環(huán)節(jié)，都失去了合理控費的動力。從提高全社會醫(yī)療經(jīng)濟支出效率和保證全民醫(yī)保水平的角度，一定比例的繳費和自付是必需的?；颊吆歪t(yī)院要有分擔，醫(yī)院和醫(yī)保要有分擔，才對消費行為有經(jīng)濟制約。報銷比例不是越高越有效，35%左右的患者自費率是合適的。當然，我們還有醫(yī)療救助對貧困患者托底。

（五）價格談判誰說了算？

專業(yè)人士說了算。目前的醫(yī)療服務(wù)價格談判更多時候缺乏依據(jù)，醫(yī)保支付標準和總額指標制定尚未做到科學精準。打一針到底值多少錢，不應(yīng)該是管醫(yī)保的人說了算，而是第三方專家說了算、大數(shù)據(jù)說了算、國際同行標準說了算。醫(yī)療行業(yè)十分專業(yè)，醫(yī)保部門不可能既做經(jīng)濟測算又懂醫(yī)療技術(shù)，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，基于專家團隊和DRGs等大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果，來與醫(yī)院和藥企平等協(xié)商付費水平，才能讓各方都接受。只有高質(zhì)量的服務(wù)和合理的服務(wù)費用才是有效的服務(wù)體系，既砍掉虛高的部分，又給予合理的成本補償，第三方專家組能夠兼顧供需雙方的合理利益。

（六）利益機制設(shè)計要以患者為中心

醫(yī)保支付方式改革是最直接體現(xiàn)醫(yī)保效益目標的行為。隨著醫(yī)保統(tǒng)籌層次的不斷提升，醫(yī)保付費總額控制由單個醫(yī)院擴大到區(qū)域，但醫(yī)保的關(guān)注點始終還是醫(yī)院的總體收入結(jié)構(gòu)，在醫(yī)院進行經(jīng)濟利益權(quán)衡后提供的醫(yī)療服務(wù)，對單個患者而言，獲得的實際保障效果是有差別的。醫(yī)保重塑利益機制，要向每個個體的健康關(guān)注轉(zhuǎn)變，從控制醫(yī)院醫(yī)保收入擴展為患者醫(yī)療支出。醫(yī)保資金的使用效率應(yīng)表征為區(qū)域內(nèi)患者整體健康投入產(chǎn)出比，即區(qū)域內(nèi)的人少生病、能治好、少花錢。利用效益目標導向調(diào)動醫(yī)院的積極性，自發(fā)提供預(yù)防、治療、康復(fù)全鏈服務(wù)并在服務(wù)鏈上進行資源的有效配置。

結(jié)語

當醫(yī)療遇上經(jīng)濟學，一切就開始變得有趣。但無論如何博弈，所有參與部門和利益相關(guān)方的終極目標都應(yīng)只有一個，就是患者健康。中國的醫(yī)保政策制定者們，已經(jīng)越來越注重購買服務(wù)的價值和含金量，以及如何讓各方都有獲得感，連WHO都說，中國的醫(yī)改為全世界醫(yī)改做出了偉大貢獻。在這條路上，各地改革都還有很長的路要走，尤其是在具體實踐中，我們需要堅持醫(yī)保的高效率與高效益運行。

[責任編輯 興 華]