針刀治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析※

● 劉福水 陳 輝 游建宇 方 婷 陳 梅 謝金梅 廖安庭 唐娜娜

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(gouty arthritis，GA)是一種因尿酸鹽結(jié)晶體沉積在關(guān)節(jié)或軟組織內(nèi)導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主要臨床表現(xiàn)的代謝性疾病[1]。臨床表現(xiàn)包括血尿酸升高和關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)等癥狀[2]。急性關(guān)節(jié)炎會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的疼痛感，給患者帶來(lái)了巨大痛苦，而反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎可使關(guān)節(jié)畸形，最終可能導(dǎo)致殘疾[3]。經(jīng)流行病學(xué)研究統(tǒng)計(jì)表明，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年增高，全球的痛風(fēng)患病率約為0.08%[4]，而我國(guó)居民的患病率為1%～3%，且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)[5]。目前，GA的臨床治療尚沒(méi)有取得理想的療效。雖然抗痛風(fēng)西藥可以短期內(nèi)控制癥狀，但長(zhǎng)期療效差，且停藥后易復(fù)發(fā)，而GA又被稱為“可治愈性關(guān)節(jié)炎”[6]，中醫(yī)外治法中的針刀療法在治療GA上取得了良好的療效，可有效降低西藥的不良反應(yīng)且自身無(wú)毒副作用[7]。隨著近年來(lái)中醫(yī)微創(chuàng)療法的飛速發(fā)展，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，針刀療法將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和西醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的新成果有機(jī)結(jié)合，形成一種針與刀結(jié)合的閉合性微創(chuàng)手術(shù)療法[8]。臨床上采用針刀治療GA的臨床報(bào)道呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，臨床療效多為滿意，是臨床上治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一種常規(guī)中醫(yī)療法，但尚缺乏針刀治療GA療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，故本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法評(píng)價(jià)針刀治療GA的臨床療效，以期為臨床治療方法提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1檢索策略通過(guò)在中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WANFANG DATA)、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、Cochrane library中系統(tǒng)檢索有關(guān)針刀治療GA的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。中文檢索詞為針刀、小針刀、關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、高尿酸血癥、痹證等；英文檢索詞為“acupotomy”“small needle knife”“arthritis”“gout”“hyperuricemia”“arthralgia syndrome”等；檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2018年11月1日。檢索中英文文獻(xiàn)都采用主題詞和自由詞進(jìn)行相應(yīng)的邏輯搭配后檢索全文，以盡可能檢索出更全面完整的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：納入的文獻(xiàn)均為針刀治療GA相關(guān)的RCT試驗(yàn)，不論其研究中是否用了盲法，文種限中、英文；②研究對(duì)象：有明確公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且均確診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，患者的性別、年齡、病程長(zhǎng)短、病例來(lái)源不限；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組以針刀療法為主，可輔以中藥、西藥、放血、拔罐等治療，對(duì)照組采用針刀療法外的其它療法；④主要結(jié)局指標(biāo)為總有效率、治愈率，次要結(jié)局指標(biāo)為尿酸值、VAS評(píng)分和不良反應(yīng)等。

1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①文獻(xiàn)中未提及“隨機(jī)”字樣或未對(duì)照分組的非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；④理論及綜述性文獻(xiàn)；⑤個(gè)案報(bào)道、專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或護(hù)理體會(huì)；⑥非相關(guān)文獻(xiàn)。

1.4數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)首先瀏覽檢索出的文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，初步排除不相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT，下載全文閱讀，按照擬定的納入標(biāo)準(zhǔn)確定文獻(xiàn)是否納入，提取相關(guān)數(shù)據(jù)并填入Excel。兩名評(píng)價(jià)員對(duì)納入文獻(xiàn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，選用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具獨(dú)立進(jìn)行，并評(píng)估其偏倚風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法；②分配隱藏；③對(duì)研究對(duì)象和治療方案實(shí)施者是否實(shí)施盲法；④對(duì)評(píng)價(jià)者是否實(shí)施盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；⑥選擇性報(bào)告結(jié)果；⑦其它偏倚。針對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的每一項(xiàng)研究結(jié)果，依據(jù)上述7項(xiàng)，客觀判斷每項(xiàng)是高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)或不清楚(文獻(xiàn)中未提到相關(guān)信息或偏倚情況不確定)并說(shuō)明原因。以上質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取過(guò)程若有分歧，則兩人討論解決或咨詢第三名評(píng)審人員協(xié)商處理。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料中的總有效率和治愈率是二分類變量，采用比值比(odds ratio，OR)以及95%可信區(qū)間(Confidence Interval，CI)進(jìn)行分析，計(jì)量資料中的尿酸值和VAS評(píng)分為連續(xù)性變量，采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)以及95%可信區(qū)間(Confidence Interval，CI)表示。所有納入文獻(xiàn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，用I2檢驗(yàn)異質(zhì)性程度，以P<0.1為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，如P>0.1且I2<50%時(shí)，認(rèn)為異質(zhì)性比較小故采取固定效應(yīng)模型，反之表示異質(zhì)性較大，采取隨機(jī)效應(yīng)模型。行倒漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果按照上述檢索方法初得185篇文獻(xiàn)，全部文獻(xiàn)題目導(dǎo)入Endnote X7并去重后，得109篇。按照上述制定的排除標(biāo)準(zhǔn)，瀏覽文題、摘要及全文，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終14篇文獻(xiàn)被納入，合計(jì)922例GA患者。納入的文獻(xiàn)均采用了國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)，均采用了信效度較高的工具評(píng)定結(jié)局指標(biāo)，均描述基線具有一致性。納入文獻(xiàn)流程如圖1所示，納入研究文獻(xiàn)基本特征如表1所示。

圖1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果流程

納入文獻(xiàn)樣本量T/C干預(yù)措施針刀組對(duì)照組療程(天)T/C結(jié)局指標(biāo)脫落退出張春艷2008[9]30/30激光針刀+中藥口服中藥口服30/30總有效率、VAS無(wú)何明奎2010[10]74/22針刀+中藥內(nèi)服中藥外敷7/7總有效率無(wú)王德軍2012[11]30/30針刀痛風(fēng)婷28/28總有效率、治愈率、VAS、BUA無(wú)張大鵬2012[12]30/30針刀+拔罐洛索洛芬鈉7/7總有效率無(wú)劉吉琴2014[13]36/28針刀+美洛昔康+秋水仙堿美洛昔康+秋水仙堿20/20BUA無(wú)張玉梅2014[14]20/20針刀+局部放血秋水仙堿21/21總有效率、治愈率、VAS無(wú)李學(xué)勇2014[15]36/36針刀鏡+美洛昔康+碳酸氫鈉+秋水仙堿美洛昔康+碳酸氫鈉+秋水仙堿14/14總有效率、治愈率、BUA無(wú)陳曉英2015[16]45/45針刀秋水仙堿+洛索洛芬鈉10/10總有效率、BUA無(wú)姜 昆2016[17]39/39針刀+祛濕化瘀解毒定痛湯秋水仙堿+塞來(lái)昔布14/14總有效率、VAS、BUA無(wú)潘羽生2016[18]30/30針刀鏡+塞來(lái)昔布+碳酸氫鈉+別嘌呤醇塞來(lái)昔布+碳酸氫鈉+別嘌呤醇7/7總有效率、治愈率、VAS、BUA無(wú)徐 強(qiáng)2016[19]21/21針刀鏡+依托考昔依托考昔14/14VAS、BUA無(wú)何東初2017[20]32/30針刀鏡+塞來(lái)昔布+碳酸氫鈉+秋水仙堿+別嘌呤醇塞來(lái)昔布+碳酸氫鈉+秋水仙堿+別嘌呤醇14/14總有效率、治愈率、VAS、BUA無(wú)袁 建2017[21]30/30針刀+滋陰軟堅(jiān)通絡(luò)方秋水仙堿+依托考昔14/14總有效率、治愈率、BUA無(wú)洪 強(qiáng)2018[22]39/39針刀+祛濕化瘀解毒定痛湯秋水仙堿+塞來(lái)昔布14/14總有效率、VAS、BUA無(wú)

注：T：實(shí)驗(yàn)組；C：對(duì)照組；VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分；BUA：血尿酸

2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)①隨機(jī)：1項(xiàng)試驗(yàn)[18]采取拋硬幣法隨機(jī)分組，2項(xiàng)試驗(yàn)[13，15]采取就診次序隨機(jī)分組，2項(xiàng)試驗(yàn)[12，19]采取隨機(jī)數(shù)字表分組，余項(xiàng)僅提到隨機(jī)字樣，并未交代方法；②隱蔽分組：1項(xiàng)試驗(yàn)[12]采取了密閉信封進(jìn)行隱蔽分組；③盲法：全部納入文獻(xiàn)均未提到；④隨訪、脫落：2項(xiàng)試驗(yàn)[18，19]報(bào)道了隨訪病例數(shù)并記錄了復(fù)發(fā)率；⑤選擇性報(bào)告：所有納入文獻(xiàn)均報(bào)道了預(yù)設(shè)結(jié)局指標(biāo)。被納入的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)如表2、圖2、圖3所示。

表2 針刀組與對(duì)照組治療GA納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

2.3Meta分析

2.3.1 針刀組和對(duì)照組治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎總有效率的Meta分析 針刀組與對(duì)照組總有效率相比，異質(zhì)性檢驗(yàn)為P=0.89，I2=0%，使用固定效應(yīng)模型，Meta分析顯示為OR=4.40，95%CI(2.60，7.42)，Z=5.54，P<0.00001，表明針刀組總有效率高于對(duì)照組。見(jiàn)圖4。

圖4 針刀組與對(duì)照組治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎總有效率的Meta分析

2.3.2 針刀組和對(duì)照組治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治愈率的Meta分析 針刀組與對(duì)照組治愈率相比，異質(zhì)性檢驗(yàn)為P=0.04，I2=57%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析顯示為OR=5.55，95%CI(2.33，13.22)，Z=3.87，P=0.0001，表明針刀組治愈率高于對(duì)照組。見(jiàn)圖5。

圖5 針刀組與對(duì)照組治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治愈率的Meta分析

2.3.3 針刀組和對(duì)照組治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎VAS評(píng)分的Meta分析 針刀組與對(duì)照組視覺(jué)模擬評(píng)分比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.00001，I2=92%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果為MD=-1.15，95%CI(-1.54，-0.76)，Z=5.85，P<0.00001，提示針刀組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組。見(jiàn)圖6。

圖6 針刀組和對(duì)照組治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎VAS評(píng)分的Meta分析

2.3.4 針刀組和對(duì)照組治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎血尿酸的Meta分析 針刀組與對(duì)照組血尿酸比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.00001，I2=97%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果為MD=-70.41，95%CI(-97.05，-43.76)，Z=5.18，P<0.00001，提示針刀組治療后血尿酸低于對(duì)照組。見(jiàn)圖7。

圖7 針刀組和對(duì)照組治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尿酸值的Meta分析

2.4發(fā)表偏倚在總有效率的基礎(chǔ)上，利用RevMan5.3軟件對(duì)發(fā)表偏倚情況采取倒漏斗圖分析，結(jié)果表明：圖形左右呈不對(duì)稱偏態(tài)分布，提示發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖8。

圖 8 基于總有效率發(fā)表偏倚的漏斗圖

2.5安全性評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)中有2項(xiàng)研究[12，21]提及不良反應(yīng)發(fā)生情況，針刀組有1例暈針患者，經(jīng)靜躺休息后恢復(fù)，繼續(xù)予針刀治療，未見(jiàn)不良反應(yīng)；對(duì)照組有12例患者發(fā)生不良反應(yīng)，其中有10例患者僅描述出現(xiàn)不良反應(yīng)，未提及具體發(fā)生情況，有2例患者在服藥后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，暫停其它治療1天后好轉(zhuǎn)。1項(xiàng)研究[19]報(bào)道無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹病”范疇，中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為脾腎虧虛為本，濕熱、痰瘀痹阻為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，乃濕熱濁瘀侵襲于機(jī)體導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻而發(fā)為痛痹[23]?，F(xiàn)代臨床研究表明，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要是因?yàn)楫a(chǎn)生的尿酸過(guò)多，而過(guò)多的尿酸經(jīng)體循環(huán)后沉積在關(guān)節(jié)腔、軟組織及腎臟等形成尿酸鹽結(jié)晶無(wú)法排出體內(nèi)，從而引發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[24]。目前痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療方法有藥物內(nèi)服、中藥外敷、刺絡(luò)放血、針灸、針刀等[25，26]。西醫(yī)的藥物治療通常需要聯(lián)合使用抗炎和降低尿酸鹽的藥物，包括秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素(抗炎)，以及丙磺舒和別嘌呤醇(降低尿酸鹽)[27]，但有研究表明，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的西藥治療效果往往不太理想，與藥物有關(guān)的副作用限制了它們的長(zhǎng)期使用[28]。相關(guān)研究表明，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎采用針灸及刺絡(luò)放血療法治療與單獨(dú)使用西藥治療相比具有更好的臨床療效[29，30]。但是，針灸、刺絡(luò)放血以及中藥外敷都存在不足之處，如放血療法如何控制血量的多少，針刺療法存在的感染風(fēng)險(xiǎn)，中藥外敷的皮膚過(guò)敏反應(yīng)[31]。針刀是有效結(jié)合了針灸針和手術(shù)刀雙重作用的一種新型療法，不僅能夠發(fā)揮針灸針刺的作用，還能起到切割體內(nèi)的病變組織、分解粘連等手術(shù)刀的作用[32]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)主要是尿酸鹽結(jié)晶激活機(jī)體產(chǎn)生IL-1、IL-6、TNF-α、IL-1β等炎癥因子[33]，而有關(guān)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，針刀松解法可有效降低上述炎癥因子水平[34]。針刀可改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)內(nèi)的組織代謝，在前期有效改善臨床癥狀，針刀還可通過(guò)松解腫脹關(guān)節(jié)囊，擠出部分組織液，疏通受損關(guān)節(jié)部位的循環(huán)沉積，改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥的消退和吸收，也可有效防止和解除尿酸沉積在關(guān)節(jié)腔[35]，提高針刀治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的長(zhǎng)期療效。大量的臨床報(bào)道證實(shí)，針刀治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效顯著，安全性較高，復(fù)發(fā)率低，病人易接受，在臨床具有推廣價(jià)值[17，19，21，22]。

本研究主要是對(duì)針刀治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，在總有效率、治愈率、血尿酸、VAS評(píng)分上，針刀組均優(yōu)于對(duì)照組，因此，建議治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)可優(yōu)先考慮采用針刀療法。有文獻(xiàn)表明針刀在臨床上應(yīng)用廣泛，其優(yōu)勢(shì)病種和適應(yīng)癥在不斷擴(kuò)大更新，在臨床上均取得了較好的療效[36]。但是，本研究納入的14篇文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，樣本量較少，建議臨床應(yīng)開(kāi)展更嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，為針刀治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供客觀、可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。