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    王保和教授從脾胃論治胸痹經(jīng)驗

    2019-07-31 05:05:04董齊齊王保和
    云南中醫(yī)中藥雜志 2019年6期
    關(guān)鍵詞:胸痹脾胃經(jīng)驗

    董齊齊 王保和

    摘要:介紹王保和教授從脾胃論治胸痹的相關(guān)經(jīng)驗。王保和教授在臨床實踐中,善從脾胃論治胸痹,應(yīng)用補中、溫中、和中等治法,在臨證中取得較好療效,并附病案1則,以供探討。

    關(guān)鍵詞:脾胃;胸痹;經(jīng)驗

    中圖分類號:R256.22 ? 文獻標(biāo)志碼:A ? 文章編號:1007-2349(2019)06-0001-03

    胸痹心痛是指以胸痛憋悶、心悸氣短為主癥的一種心系疾病,相當(dāng)于西醫(yī)的冠心病心絞痛。[1]“胸痹”之名首見于《金匱要略》,并將胸痹之病機概括為“陽微陰弦”?!督饏T要略心典》曰“陽微,陽不足也;陰弦,陰太過也”,人體正氣不足,胸陽不振,脾虛運化無權(quán),痰濁內(nèi)生,陰邪上犯,陰寒、瘀血、痰濁內(nèi)停,心脈痹阻,故見胸痹心痛。胸痹心痛的發(fā)病率逐年增加,嚴(yán)重危及中老年人的生命健康和生活質(zhì)量。[2]中醫(yī)藥在治療胸痹方面有著獨特的優(yōu)勢,值得深入研究。王保和教授為主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師,天津市中青年名中醫(yī),長期從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床與科研工作。王保和教授通過長期的臨床實踐,發(fā)現(xiàn)脾胃因素與胸痹等心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),臨證中重視調(diào)理脾胃對心血管疾病的影響,從脾胃出發(fā)論治胸痹,調(diào)中以治上,在臨證中取得較好療效。

    1 脾胃與心的生理聯(lián)系

    《靈樞·經(jīng)脈》“脾足太陰之脈…其支者復(fù)從胃別上膈,注心中”,脾經(jīng)分支在胃部別出后,注于心中與手少陰心經(jīng)交接?!端貑枴て饺藲庀笳摗贰拔钢蠼j(luò),名曰虛里…出于左乳下”,而左乳下亦是心尖搏動之處所在。綜上可見脾胃與心在經(jīng)絡(luò)循行及經(jīng)氣流注過程中存在著密切的聯(lián)系。在生理功能中,脾胃與心相互為用。脾胃為后天之本,氣血生化之源,《素問·經(jīng)脈別論》“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈”,脾胃運化水谷精微,其中的稠厚精華部分上注心臟,以充養(yǎng)血脈。正如姚止庵在《素問經(jīng)注節(jié)解》中云“濁化血,血有質(zhì),心得食氣以為養(yǎng)”,故脾胃健運,心脈得以充養(yǎng),為心臟正常功能的發(fā)揮提供了物質(zhì)基礎(chǔ)?!鹅`樞·邪客》“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈?!弊跉饪韶炐拿}以行血氣,推動脈中血液的運行,是血脈正常運行的重要條件之一,而脾胃所化生的水谷之氣是宗氣的重要來源,故脾胃在維持血脈的正常運行過程中,亦發(fā)揮著重要的作用。心主血脈,推動和調(diào)控血液運行全身,內(nèi)至五臟六腑,外達四肢百骸,脾胃亦賴之濡養(yǎng)才可保證運化功能的正常發(fā)揮。

    2 脾胃與心在胸痹中的病理相關(guān)

    《脾胃論》“百病皆由脾胃衰而生也”,中焦脾胃功能的異常,在胸痹發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的影響。若脾胃虛衰,水谷之氣化生不足,導(dǎo)致宗氣虧虛、心氣虧少,無力推動血行,進而瘀血內(nèi)停,痹阻心脈,不通則痛,可出現(xiàn)胸悶心痛、納差、短氣、乏力等癥,正如《醫(yī)林改錯》云:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”?!督饏T要略》“胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之”。若中焦脾胃陽虛,寒邪凝滯,可見心下痞塞;子病及母,導(dǎo)致心胸陽氣受損,陽虛不能化飲,陰寒之邪上犯心胸,寒凝心脈,阻遏心陽,氣機不展,可見胸悶心痛、四肢不溫等癥?!栋Y因脈治》云“胸痹之因,飲食不節(jié),饑飽損傷,痰凝血滯,中焦混濁,則閉食悶痛之癥作矣?!比麸嬍巢还?jié)損傷中焦,脾胃運化失司,水谷精微失布而致痰濁內(nèi)生,壅塞心脈。痰濁阻滯氣機日久,氣血運行不暢,瘀血內(nèi)停,痰濁與瘀血相互搏結(jié)于心脈,心脈痹阻,可見胸悶心痛,氣短痰多等癥。痰濁內(nèi)蘊日久,郁而化熱,可兼見口苦、咽干、心煩、多夢等癥。

    3 辨證論治

    國醫(yī)大師路志正認(rèn)為脾胃失調(diào)為胸痹(冠心?。┑闹匾A(chǔ)病機[3],強調(diào)調(diào)理中焦在論治胸痹病證中的重要作用。顧強等[4]在臨床研究中發(fā)現(xiàn),調(diào)理脾胃法在改善胸痹患者臨床癥狀,提高治療有效率方面等均有顯著益處?,F(xiàn)代研究中周志宏等[5]指出腸道菌群代謝物氧化三甲胺水平與冠心病發(fā)病機制具有相關(guān)性,而在中醫(yī)理論中腸道的功能狀態(tài)歸屬于脾胃系統(tǒng),亦為調(diào)理脾胃治療胸痹提供了相關(guān)理論支持。王師認(rèn)為人體是一個有機統(tǒng)一的整體、五臟相關(guān),治療胸痹疾病,不可僅局限于心臟,應(yīng)著眼于整體,抓住病機之關(guān)鍵,辨證施治,即《內(nèi)經(jīng)》所謂“治病必求于本”。王師在辨證論治的基礎(chǔ)上,注重調(diào)理脾胃論治胸痹,心與脾胃同調(diào),通過長期臨床觀察,指出脾胃虛衰所致之氣虛血瘀、心脈痹阻證,脾胃虛寒所致之陽虛寒凝、心脈痹阻證,脾胃痰濕內(nèi)蘊所致之痰瘀互結(jié)、心脈痹組證為臨床常見類型,并提出補中益氣活血、溫中散寒宣痹、和中祛痰行瘀等治法,臨證療效顯著。

    3.1 氣虛血瘀治宜補中益氣活血 臨床常表現(xiàn)為胸悶心痛,勞累后加重,心悸,神疲,氣短乏力,面色萎黃,納差,大便溏,舌紫暗,苔白,脈澀無力。治宜補中益氣活血,方宗四君子湯合冠心Ⅱ號方加減。《傷寒緒論》“氣虛者補之以甘”四君子湯甘溫補中益氣。蓋脾胃之氣健,則五臟之氣足,心氣復(fù)盛,瘀血得行,血脈得通。冠心Ⅱ號方(丹參、川芎、赤芍、紅花、降香)為中醫(yī)名家郭士魁所創(chuàng),具有活血化瘀,理氣止痛之功,為治療胸痹心脈瘀阻的常用方。現(xiàn)代研究表明,此方具有抗心肌缺血損傷、抑制心肌細(xì)胞凋亡、抗氧化、抗血小板聚集等作用。[6]臨證中若患者氣虛明顯,王師善用黃芪20~30 g以增強補氣之效;若血瘀明顯者,可加桃仁、元胡等以增強活血化瘀之功。

    3.2 陽虛寒凝治宜溫中散寒宣痹 臨床常表現(xiàn)為胸悶心痛,得溫痛減,遇寒加重,胃脘痞滿,食少腹脹,面色白,四肢不溫,舌淡,苔白,脈弦緊。治宜溫中散寒宣痹,方宗理中丸合枳實薤白桂枝湯加減。理中丸以人參、干姜為君,溫中健脾、助陽散寒,正合《內(nèi)經(jīng)》“虛則補之”、“寒淫所勝,平以辛熱”之理。枳實薤白桂枝湯方中瓜蔞、薤白通陽散結(jié),豁痰宣痹,共為君藥以散心脈陰寒凝滯。枳實、厚樸助瓜蔞、薤白泄?jié)嵬?,又可除中焦脾胃之痞塞。桂枝溫通?jīng)脈、助陽化氣、平?jīng)_降逆既可溫通痹阻之心脈,又可降中焦虛寒上逆之寒邪。實驗發(fā)現(xiàn),枳實薤白桂枝湯具有改善血流狀態(tài)、改善心肌缺血狀態(tài)、抑制心肌梗死,抵抗心臟缺血再灌注損傷等作用[7]。臨證中若患者陽虛明顯,可加用桂枝與肉桂合用等以增強溫陽散寒之力;王師指出,若兼有緩慢性心律失常證屬陰寒內(nèi)盛者,可合用麻黃細(xì)辛附子湯,以溫散寒邪,改善心率。

    3.3 痰瘀互結(jié)治宜和中祛痰行瘀 臨床常表現(xiàn)為胸悶心痛,氣短痰多,肢體困重,食少腹脹,口苦,寐差,夢多,大便黏膩,舌紫暗,苔膩,脈弦滑。治宜和中祛痰行瘀,方宗溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。溫膽湯由二陳湯加枳實、竹茹等變化而來,化痰燥濕,理氣和中,祛內(nèi)蘊之痰濁,以絕生痰之源。臨床分析指出溫膽湯在冠心病的治療上能有效地改善患者的療效、血脂指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)以及 CRP的含量。[8]瓜蔞薤白半夏湯中瓜蔞與薤白通陽散結(jié)、豁痰寬胸,半夏既可通陽泄?jié)幔挚稍镏薪怪禎?。柳楊彬等[9]研究發(fā)現(xiàn),兩方合用可以顯著改善患者癥狀,減少心絞痛發(fā)作次數(shù)。臨證中常配伍桂枝、丹參、桃仁、紅花、元胡等以加強活血行瘀之效;若食欲不振者,可加桑葉、荷葉、焦三仙以醒脾開胃,痰濁內(nèi)蘊之人,常兼有高脂血癥等疾患,王師亦善用此藥組治療以化濁降脂;若患者痰熱明顯,可加黃芩、黃連以增強清熱燥濕化痰之力。

    4 典型病例

    患者鄭某,女,65歲,2018年8月27日初診。

    主訴:間斷胸痛、胸悶憋氣1年余,加重3天?;颊咦栽V1年前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶憋氣,休息后緩解,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,經(jīng)冠脈造影,診斷為“冠心病”。平素不規(guī)律口服“阿司匹林”、“氯吡格雷”等藥物治療,控制效果不佳,仍間斷發(fā)作。3天前患者因勞累后出現(xiàn)胸痛、胸悶憋氣加重,遂來本院就診。癥見:胸痛、胸悶憋氣,勞累后加重,休息后緩解,氣短,不伴汗出,胃脘脹痛,納差,呃逆,口干,口苦,寐差,大便干,舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑。既往史:“慢性胃炎”病史4年余,間斷口服“奧美拉唑”治療;否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性史。查體:BP:140/85 mmHg,胸部聽診:雙肺呼吸清音,心臟律齊,心率80次/分,未聞及病理性雜音。輔助檢查:ECG:非特異性S-T段改變。心臟彩超:主動脈硬化、左室舒張功能減低、主動脈瓣反流輕度、二尖瓣反流輕度。中醫(yī)診斷:1.胸痹(痰瘀互結(jié)證);2.胃痛(痰瘀互結(jié)證);西醫(yī)診斷:1.冠心病;2.慢性胃炎。治法:和中理氣,祛痰行瘀。方宗溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加減,藥物如下:陳皮15 g,半夏10 g,枳殼10 g,竹茹10,瓜蔞15 g,薤白15 g,黃芪15 g,柴胡10 g,郁金10 g,丹參15 g,降香6 g,元胡10 g,桃仁10 g,火麻仁15 g,黃連6 g,甘草6 g。7劑,日1劑,水煎服,早晚分溫服。二診:患者訴服上方7劑后,胸痛、胸悶憋氣較前有所緩解,胃脘脹痛減輕,仍有口苦,偶有呃逆,納差,寐可,大便已不干。故在原方基礎(chǔ)上去火麻仁以減潤腸通便之力,加黃芩10 g以增強清熱燥濕化痰之效。三診:患者癥狀較前大減,食欲較差,故去黃芩以防苦燥傷胃,加山藥10 g以健脾養(yǎng)胃。四診:患者已無明顯不適,上方制作丸藥以鞏固療效。囑患者適寒溫,節(jié)飲食,調(diào)情志,不適隨診。

    按:患者老年女性,素有脾胃病,脾胃失和,運化失司,脾虛無力轉(zhuǎn)輸布散津液,痰濕內(nèi)蘊,日久阻滯氣機,影響血行,與脈中瘀血搏結(jié),痹阻心脈,而成胸痹之痰瘀互結(jié)證。方中陳皮與半夏和中理氣、燥濕化痰;痰瘀日久,郁而化熱,故用竹茹、黃連清熱化痰;柴胡、郁金調(diào)暢氣機,使氣行則血行,并合枳殼理氣寬中以除脹滿;脾胃病久,氣血乏源,正氣虧虛,故加黃芪以補氣;瓜蔞、薤白通陽散結(jié)豁痰以寬胸;丹參、降香、川芎、元胡、桃仁活血行瘀以通心脈;便秘可使心腦血管疾病發(fā)病率顯著增加,可直接影響心絞痛的治療效果及預(yù)后,甚則誘發(fā)心肌梗塞,[10]故加火麻仁以潤腸通便;諸藥合用,共奏和中豁痰行瘀之功,方證相合,故諸癥可愈。

    參考文獻:

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    [3]劉緒銀,路志正.國醫(yī)大師路志正教授從脾胃論治胸痹(冠心病)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,35(7):1-4.

    [4]顧強.調(diào)理脾胃法治療脾虛濕盛型胸痹心痛(穩(wěn)定型心絞痛)的臨床研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2013.

    [5]周志宏,高雯.腸道菌群及代謝物與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病關(guān)系的研究進展[J].中國心血管雜志,2018,23(2):177-179.

    [6]邵峰,王倩,劉亞麗,等.冠心Ⅱ號藥理、臨床及藥動學(xué)研究進展[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2011,17(3):222-225.

    [7]茍玉東,徐雙,姜曉旭,等.枳實薤白桂枝湯的研究進展[J].國醫(yī)論壇,2018,33(3):68-70.

    [8]趙志玥,張明雪,鄒宏,等.溫膽湯加減方治療冠心病Meta分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2018,20(4):97-103.

    [9]柳楊彬,喬曉林.瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯輔助治療胸痹心痛50例體會[J].甘肅中醫(yī),2007(10):37-38.

    [10]孫鳳,張世亮.淺談冠心病心絞痛合并便秘(氣虛血瘀證)的臨床治療[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2018,18(88):245.

    (收稿日期:2019-02-14)

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