帶量采購醫(yī)院落地

文/本刊記者 曹凱

新政落地兩個多月，25個通用名藥品采購執(zhí)行整體上超過預(yù)期。

2019年6月中旬，醫(yī)保部門主導(dǎo)的“4+7”帶量采購在11個試點城市已經(jīng)執(zhí)行將近3個月。這一引起行業(yè)關(guān)注的新政，在醫(yī)院到底執(zhí)行情況如何？《中國醫(yī)院院長》雜志記者帶著這樣的好奇心，走訪北京、上海、廈門等地的多家醫(yī)院，了解新政執(zhí)行情況和醫(yī)院反饋。

“我們科室三個中標(biāo)腫瘤藥物都能按時、按量完成采購任務(wù)。藥劑科反饋的數(shù)據(jù)表明，我們科室在全院來說執(zhí)行得不錯。”廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任葉峰5月28日告訴《中國醫(yī)院院長》雜志記者。

廈門是最早執(zhí)行新政的試點城市，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院3月18日開出國家?guī)Я坎少徶羞x品種的第一張?zhí)幏?。福建省醫(yī)療保障局發(fā)布消息顯示，截至5月15日，廈門25種中選藥品采購總量為1267萬（片/袋/支），完成承諾協(xié)議采購量的59%。因此，廈門帶量采購的整體執(zhí)行情況可謂符合預(yù)期。

這并不是廈門的特例。北京、上海部分醫(yī)院管理者和臨床專家也有同感。

王海英

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院副院長

帶量采購的執(zhí)行需要的是醫(yī)生的理解和支持。

葉峰

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任

老患者原本用原研藥或仿制藥，一般不要輕易去換藥，要按照療程規(guī)劃用藥。

執(zhí)行倆月回頭看

2018年底帶量采購招標(biāo)結(jié)果出來以后，北京市敲定在3月23日開始執(zhí)行。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院（以下簡稱“首鋼醫(yī)院”）一拿到中標(biāo)藥品目錄和價格，醫(yī)院層面就開始進(jìn)行準(zhǔn)備工作。

新政落地之前，首鋼醫(yī)院正式召開藥事委員會，討論藥品目錄的調(diào)整。分管藥事工作的北京大學(xué)首鋼醫(yī)院副院長王海英向《中國醫(yī)院院長》介紹，每家醫(yī)院根據(jù)病種和科室的情況，都會制定自己的院內(nèi)用藥目錄，調(diào)整要經(jīng)過藥事委員會。首先，25個通用名藥品中，部分過去沒有進(jìn)入醫(yī)院內(nèi)部用藥目錄里，還需要經(jīng)過藥事委員會程序增補(bǔ)進(jìn)去。另外，衛(wèi)生主管部門一直要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品管理上實行“一品雙規(guī)”，一個品種只能有兩個規(guī)格。中標(biāo)品種被納進(jìn)來以后，一部分藥品甚至出現(xiàn)“一品三規(guī)”現(xiàn)象，需要淘汰“一規(guī)”。

這些事情都需要醫(yī)院藥事委員會的專家們拍板決策。除此之外，醫(yī)院還有一系列的準(zhǔn)備工作，信息系統(tǒng)維護(hù)和院內(nèi)宣傳工作。

藥品品規(guī)和價格調(diào)整之后，醫(yī)院信息化部門也要更新電子病歷、醫(yī)保結(jié)算等不同系統(tǒng)。首先，中標(biāo)藥品信息要維護(hù)進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)，信息系統(tǒng)要推薦醫(yī)生優(yōu)先使用，需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)母脑?。其次，醫(yī)院信息系統(tǒng)改造還要跟北京市醫(yī)保接口，確定醫(yī)保支付無誤。再次，同一個藥品新政前后的價格不一樣，但是患者就診住院過程是連續(xù)的，信息系統(tǒng)要把前后信息匹配明確，藥品庫維護(hù)、患者結(jié)算都不能有誤。

最重要的事情，還是醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)宣傳工作。3月中旬，醫(yī)院召開全院醫(yī)生培訓(xùn)會，解讀“4+7”帶量采購新政，引導(dǎo)醫(yī)生合理使用中標(biāo)用藥?！?5個品種中有3種原研藥，22種非原研藥。這批中標(biāo)仿制藥都通過了藥監(jiān)局的一致性評價，可視為與原研藥等效。這些情況要對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)”。

另外，患者來到醫(yī)院，很多時候并不是直接去找醫(yī)生，可能去咨詢導(dǎo)醫(yī)護(hù)士、抽血護(hù)士、藥房人員，甚至可能咨詢保安。因此，醫(yī)院也要對他們進(jìn)行培訓(xùn)，也召開了一次大會。

“除此之外，25種藥品涉及心腦血管、腫瘤等主要專業(yè)，我們還要進(jìn)到主要科室，再次面對面跟醫(yī)生宣講政策，讓臨床一線醫(yī)生理解并支持?！蓖鹾Ｓ?qiáng)調(diào)。

另外，醫(yī)院按照醫(yī)保局的要求，在院內(nèi)擺放帶量采購、藥品降價新規(guī)宣傳品，讓患者了解降價品種和價格，爭取患者理解支持。6月4日，《中國醫(yī)院院長》雜志記者在醫(yī)院門診大樓各處都見到了易拉寶。

早在2018年招標(biāo)準(zhǔn)備階段，醫(yī)院就按照醫(yī)保要求上報過2017年采購量，成為醫(yī)院本年度采購的基本額度。為了更好地完成采購額度，醫(yī)院制定一系列的政策鼓勵醫(yī)生使用中標(biāo)品種，保障帶量采購的執(zhí)行。醫(yī)院將承諾采購量按照歷史銷售記錄進(jìn)行一定程度的分解，按月分解到醫(yī)生，“希望能夠按計劃有序完成”。這樣的執(zhí)行策略，也要跟全院醫(yī)務(wù)人員宣講清楚。

而且，這也是醫(yī)保、衛(wèi)生部門早就定下的實施方案。試點地區(qū)的醫(yī)院，在執(zhí)行過程中前期準(zhǔn)備上基本上大同小異。

總體執(zhí)行符合預(yù)期

“帶量采購的執(zhí)行需要的是醫(yī)生的理解和支持。他們在臨床上向患者做大量的解釋和宣傳，慢慢地就能把這個事情落實下去?！蓖鹾Ｓ⒀a(bǔ)充說,“醫(yī)院制定的方案是要求限制用藥、考核醫(yī)生，在方案制定上是有的，但實施起來基本是沒有的。醫(yī)院如果前期對醫(yī)生做好培訓(xùn)，實施時也沒有必要過于嚴(yán)苛。”

在管理上，醫(yī)院則主要把重點放在對中標(biāo)藥品銷售情況的監(jiān)測上，按周按月把數(shù)據(jù)反饋給科室，讓醫(yī)生心中有數(shù)，也是一種督促。

“醫(yī)院執(zhí)行過程中，部分患者對過去長期使用的藥品有依賴，對新政不理解。經(jīng)過醫(yī)生的宣導(dǎo)，患者還是不理解的，醫(yī)院也還有一種藥備選。按照‘一品雙規(guī)’管理原則，醫(yī)院還有另外一種品規(guī)可以供患者使用?！?/p>

王海英強(qiáng)調(diào)，中標(biāo)藥品通過了仿制藥一致性評價，價格也大大降低，醫(yī)保支付和患者自費都有下降。大部分患者經(jīng)過醫(yī)生仔細(xì)講解，還是愿意接受低價仿制藥的。因此，“盡管醫(yī)院制定政策時對于不能完成任務(wù)的醫(yī)生有處罰，但是基本上沒有發(fā)生過”。

按照這樣的節(jié)奏來執(zhí)行，效果也是不錯的?！八奈逶路?，執(zhí)行情況跟預(yù)期基本是一致的，有的藥執(zhí)行得很好。比如頭孢呋辛酯，我們醫(yī)院目前已經(jīng)完成全年承諾采購量的49%。”王海英指出。

“我們醫(yī)院并沒有硬性規(guī)定把未中標(biāo)藥品停掉，以提升中標(biāo)藥品的銷售。比如，精神疾病藥物奧氮平，患者在社區(qū)拿的藥是免費供應(yīng)的國產(chǎn)藥?；颊呷绻麍猿忠M(jìn)口藥，就要到大醫(yī)院來，第一個是要交掛號費，第二個是還要自掏10%的藥費，成本確實比國產(chǎn)藥高。在沒有停藥的情況下，中標(biāo)奧氮平兩個月完成了承諾采購量的30%?！?/p>

在廈門、上海、北京三地多家醫(yī)院，臨床專家反饋，三種中標(biāo)腫瘤藥物能夠按計劃完成采購量。過去，因為藥物價格昂貴，國內(nèi)部分腫瘤患者的治療需求沒有得到充分滿足。2018年11個試點城市上報的采購量，相比其他藥物，腫瘤藥物采購量明顯偏少。

這一次帶量采購之后，三種中標(biāo)腫瘤藥物大降價。僅以肺癌靶向藥物易瑞沙為例，原研企業(yè)阿斯利康中標(biāo)，價格大幅下降76%。降價之后，易瑞沙的性價比不僅優(yōu)于國產(chǎn)仿制藥，而且也大大優(yōu)于不同通用名的品種。更多肺癌患者能夠用上性價比更優(yōu)的易瑞沙。廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸病醫(yī)院執(zhí)行院長柯明耀指出，三種主要肺癌靶向藥物銷量中，此前易瑞沙占比約為1/4；帶量采購執(zhí)行兩個月之后，易瑞沙占比達(dá)到1/2。

另外一個方面，腫瘤藥物降價之后，幾乎跟廉價走私藥價格相差無幾。一些過去私下購買走私藥的患者回流到醫(yī)院，購買正規(guī)藥品。而且，醫(yī)保局和衛(wèi)生部門正在調(diào)整政策，放松藥占比考核。過去因為藥占比考核被迫在院外購藥的患者，也回歸醫(yī)院買藥。

這些因素，集體拉高中標(biāo)腫瘤藥品銷售。葉峰還提到，過去廈門有患者到臨近的臺灣地區(qū)金門買藥，現(xiàn)在情況反過來，甚至有臺灣地區(qū)患者到廈門來買藥。

在降價之后，部分腫瘤靶向藥物價格接近普藥，上海、廈門等醫(yī)保門診額度較高的城市，將其放到門診銷售，讓患者在門診就能拿藥。過去，門診靶向藥物管理比較嚴(yán)格，患者要以住院名義才能在醫(yī)院開出藥物。這樣的變化大大方便了患者。

柯明耀

廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸病醫(yī)院執(zhí)行院長

腫瘤藥物降價之后，一些過去私下購買走私藥的患者回流到醫(yī)院，購買正規(guī)藥品。

部分品種略有挑戰(zhàn)

“截至4月14日24時，25個中選品種在11個試點地區(qū)采購總數(shù)量達(dá)4.38億(片/袋/支)，總金額為5.33億元，完成約定采購總量的27.31%?！眹裔t(yī)保局副局長陳金甫在4月16日國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上透露出上述數(shù)字。

他進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：“這個數(shù)字應(yīng)該說超出了預(yù)期，也消除了以往大家的擔(dān)心，就是說醫(yī)院采不采、用不用?”

時間推移到5月下旬，政策執(zhí)行兩個月左右，成都的數(shù)據(jù)也基本接近，兩個月左右完成該市承諾采購總量的42%。

而且，《中國醫(yī)院院長》雜志從北京、上海、廈門多家醫(yī)院獲得反饋的信息也是，根據(jù)前兩個月的執(zhí)行情況，總體上基本能夠按時間、按量完成承諾采購量。

不過，因為不同品種的市場情況不一樣，不同醫(yī)院實際執(zhí)行情況各有不同。在總體完成任務(wù)的進(jìn)度下，部分品種和部分醫(yī)院其實面臨一定的挑戰(zhàn)。

從品種方面來分析，降壓降脂藥物在部分醫(yī)院執(zhí)行有一定的壓力。

這些品種主要是慢性病用藥，患者基數(shù)本來就大，并且往往還需要長期使用。這些品種在醫(yī)院相關(guān)科室的采購總量也比較大，涉及范圍廣，執(zhí)行情況需要長期觀察。

而且，這些品種在大中型城市的醫(yī)院，原研藥或者國內(nèi)大廠的產(chǎn)品過去已經(jīng)占據(jù)主導(dǎo)地位，招標(biāo)導(dǎo)致部分品種出現(xiàn)大規(guī)模品牌替換，影響范圍比較大。以厄貝沙坦為例，一些市場分析機(jī)構(gòu)指出，2017年藥店市場六成銷售收入歸屬于原研藥企業(yè)，醫(yī)院市場原研藥銷售收入更是高達(dá)八成。盡管國內(nèi)仿制藥企業(yè)眾多，但是過去市場份額都比較小。這一次帶量采購，中標(biāo)企業(yè)華海的市場份額過去尤其小。中標(biāo)品種要拿走醫(yī)院市場五六成份額，就要臨床上大規(guī)模替換原研藥和仿制藥大品牌。這樣大規(guī)模的藥品替換，患者和醫(yī)生也確實需要時間適應(yīng)。

在帶量采購25個品種中，降壓降脂的心血管病用藥10種，基本上都由國內(nèi)仿制藥中標(biāo)，相當(dāng)一部分品種情況跟厄貝沙坦接近。而且，目前主流降壓藥品有五大類，每一類下又有不同的通用名，患者和醫(yī)生的臨床用藥選擇比較多，換藥后療效也基本接近。

因此，過去有一些擔(dān)心，跨類跨通用名的換藥可能會沖擊帶量采購政策。過去一二十年的招標(biāo)中，同類品種越多的藥品，后續(xù)執(zhí)行中甚至出現(xiàn)中標(biāo)后從市場消失的現(xiàn)象。這樣的情況也需要更長時間的觀察，試點區(qū)的醫(yī)保局和醫(yī)院一直都在密切觀察采購執(zhí)行。

除了品種特殊性之外，醫(yī)院執(zhí)行力度也跟帶量采購執(zhí)行結(jié)果有很大關(guān)系。

目前，部分醫(yī)院的藥品管理比較嚴(yán)格，從一開始就有序推進(jìn)藥品采購執(zhí)行，按照醫(yī)保要求來控制仿制藥和備選品種比例。這部分醫(yī)院對患者需求管理更有力度，執(zhí)行帶量采購情況自然更好，有需求的患者在完成采購量后也還能拿到原研藥。

反之，部分醫(yī)院前兩個月執(zhí)行力度相對較小，部分品種在中標(biāo)藥品和原研藥比例管控上力度不夠，帶量采購執(zhí)行效果就略差一點。一部分醫(yī)院反饋，少部分品種僅完成10%左右，主要是降壓藥。這部分醫(yī)院后期的管理壓力，可能會變大。

政策調(diào)整關(guān)注穩(wěn)定

隨著帶量采購政策在11個城市推開，一些不在試點范圍內(nèi)的地區(qū)也有意跟標(biāo)，參與醫(yī)院越來越多。

談到醫(yī)院執(zhí)行帶量采購的經(jīng)驗，上海華山醫(yī)院一位心腦血管領(lǐng)域?qū)＜抑毖裕幤肥褂霉芾韽囊婚_始就要有序控制，才能細(xì)水長流。否則，等到一個季度、半年后才發(fā)力，醫(yī)院和科室就要花更大力氣去控制，甚至不得不通過倉促停藥來“促銷”中標(biāo)品種。在他看來，這樣的“猛藥”反而可能讓部分患者誤解，屆時，臨床醫(yī)生的宣傳解釋工作反而會更難做。

這位專家同時指出，歐美市場的慣例是，專利期一過，合格低價仿制藥上市，逐步擠占原研藥市場。長期來看，中國也應(yīng)該逐漸朝這樣的格局過渡，政府推行帶量采購也是希望達(dá)成這樣的目標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員也要逐漸理解這一目標(biāo)。

“老患者原本用原研藥或仿制藥，一般不要輕易去換藥，要按照療程規(guī)劃用藥。而且，中標(biāo)藥品要完成60%的采購指標(biāo)，也是留有一定余地的。過去本來使用國產(chǎn)仿制藥的患者，醫(yī)生建議更換為中標(biāo)仿制藥，一般也不會有意見。另外，新患者盡量推薦使用帶量采購中標(biāo)品種。患者擔(dān)心與否，很大程度上也取決于醫(yī)生的溝通?！比~峰談到自己在臨床決策上的一些經(jīng)驗。

一些臨床專家也提出，在60%承諾采購量的原則下，醫(yī)保和醫(yī)院管理者執(zhí)行新政不可過于強(qiáng)硬。“如果過于強(qiáng)硬，這可能引起部分患者的反彈，反而會增加執(zhí)行難度。而且，由于這些矛盾存在，醫(yī)生就會繞道走，甚至就不用中標(biāo)藥。這是不利于管理的?！?/p>

在實施指標(biāo)監(jiān)控時，管理者也要尊重醫(yī)生的自主性，要考慮到不同科室的特殊情況?！坝行┗颊叽_實需要使用未中標(biāo)品種，醫(yī)生給出合理解釋就可以。這種方式對政策的執(zhí)行更有利。”復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院副院長朱惠莉指出，管理者的決策不能止于完成當(dāng)下的工作任務(wù)，“還要想一些辦法，能夠把好政策長期穩(wěn)定地堅持執(zhí)行下去”。

另外，“同一個廠家的肝炎藥品，上海因為帶量采購，價格要比周邊浙江、江蘇部分地區(qū)便宜很多。一些患者就會坐火車、開車過來買藥”。這明顯跟分級診療醫(yī)改需求是不一致的，下一步如何解決類似問題也需要決策者關(guān)注。朱惠莉特別提到這樣的現(xiàn)象。

最后，幾乎所有的臨床專家都提到一個至關(guān)重要的問題。11個試點城市的帶量采購有一個前提，仿制藥一致性評價對仿制藥質(zhì)量與安全性的保證。醫(yī)生在臨床上向患者推薦中標(biāo)藥品，也是基于對一致性評價的認(rèn)可。因此，監(jiān)管部門和醫(yī)藥企業(yè)也要持續(xù)保證藥品的療效與安全。

朱惠莉

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院副院長

同一個廠家的藥品，上海因為帶量采購，價格要比周邊浙江、江蘇部分地區(qū)便宜很多。一些患者就會坐火車、開車來買藥。