子宮(肌瘤)分碎術(shù)前超聲檢查對鑒別子宮肉瘤的應用價值*

朱 熠 綜述，張國楠 審校

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫(yī)學院 超聲醫(yī)學中心(朱熠)，婦科腫瘤中心(張國楠)

子宮肉瘤是臨床較罕見的女性生殖道惡性腫瘤(僅占1%)，約占子宮惡性腫瘤的3%～7%。子宮肉瘤好發(fā)于50～60歲的女性，發(fā)病年齡晚于子宮肌瘤約10年。子宮肉瘤是來源于子宮平滑肌、內(nèi)膜間質(zhì)以及子宮上皮和非上皮組織的混合腫瘤，具有組織多樣性。主要病理組織學類型包括子宮平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma，LMS)、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)、未分化肉瘤(undifferentiated endometrial sarcomas，UES)及惡性中胚葉混合瘤(malignant mixed mesodermal tumor，MMMT) 等[1]。子宮肉瘤患者通常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和敏感的腫瘤標志物用于術(shù)前診斷，特別是早期子宮肉瘤難以從癥狀和體征上與子宮肌瘤等良性子宮腫瘤進行有效鑒別，因此常誤用“子宮肌瘤”的手術(shù)方式進行切除，術(shù)后病理才確診為子宮肉瘤。

腹腔鏡手術(shù)在婦科腫瘤治療中的應用越來越廣泛。在腹腔鏡下完成“子宮良性腫瘤”的切除手術(shù)需要借助高速旋轉(zhuǎn)的電動分碎器旋切子宮或肌瘤后才能將其從腹腔內(nèi)取出，這種方式被稱為子宮分碎術(shù)或腫瘤分碎術(shù)。如果對子宮肉瘤患者誤行腹腔鏡下子宮(腫瘤)分碎術(shù)，可能導致醫(yī)源性的肉瘤腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，這對患者來說無疑是災難性的打擊[2]。美國食品與藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)早在2014年已對分碎器的使用發(fā)出了警告[3]。但在2016年，《新英格蘭雜志》發(fā)文質(zhì)疑FDA廢用腹腔鏡分碎術(shù)，同時指出媒體對該問題存在偏見和錯誤批判[4]。臨床上也觀察到仍有不少女性可以從分碎術(shù)中獲益，但并不否認分碎術(shù)可能會造成傷害這一事實。充分的術(shù)前評估是保證分碎術(shù)正確應用于子宮良性腫瘤的關(guān)鍵因素之一。因此，2017年歐洲婦科腫瘤協(xié)會有關(guān)腹腔鏡下子宮(腫瘤)分碎術(shù)的共識建議指出，即便目前尚無明確的有關(guān)子宮肉瘤的超聲診斷標準，準備行該術(shù)式的患者術(shù)前應由有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進行充分檢查[5]。超聲檢查作為子宮腫瘤重要的術(shù)前評估手段，如何提高術(shù)前子宮肉瘤的診斷率，是目前婦科超聲檢查面臨的問題之一，應引起重視。本文擬就子宮(肌瘤)分碎術(shù)前超聲檢查對鑒別子宮肉瘤的應用價值綜述如下。

1 子宮肉瘤及子宮肌瘤的灰階超聲征象

超聲檢查可以準確判斷子宮肌瘤的大小、數(shù)目及位置，是子宮肌瘤術(shù)前首選影像學檢查方法。子宮肌瘤的灰階超聲征象表現(xiàn)為中低回聲實性結(jié)節(jié)、少數(shù)呈強或中強回聲，可位于子宮各層，病灶多呈圓或橢圓形，邊界清晰，單發(fā)或多發(fā)，直徑小于5 cm者罕有侵襲性生長[6]。子宮肌瘤可能發(fā)生各種類型的變性，例如：肌瘤鈣化，又分為邊緣型和彌漫型，前者表現(xiàn)為瘤體邊緣見弧形強回聲伴聲影，后者為瘤體內(nèi)部見斑片狀強回聲伴聲影；肌瘤紅色變的聲像圖缺乏特異性，主要表現(xiàn)為瘤體內(nèi)部回聲減低，診斷一般需要結(jié)合妊娠的病史以及局部壓迫等癥狀；部分“良性”變性(包括玻璃樣變性、脂肪變性等)并無特異性聲像表現(xiàn)；囊性變的不典型肌瘤與肉瘤超聲均可表現(xiàn)為囊實混合性回聲，導致二者鑒別診斷較為困難[7-9]。子宮腫瘤由于組織學類型的差異而表現(xiàn)出不同的生長方式，超聲能較為清晰地顯示病灶邊界并判斷是否肌層受侵，這對于鑒別子宮肉瘤和肌瘤很有價值。子宮肌瘤是最常見的子宮良性腫瘤，其生長相對緩慢。對于生長迅速、超聲顯示瘤體內(nèi)部大面積出血壞死的肌瘤，提示存在隱匿性子宮肉瘤的可能，應引起超聲醫(yī)師和臨床醫(yī)師的重視。

子宮肉瘤的典型灰階超聲征象為子宮不規(guī)則增大、病灶多呈單發(fā)、平均直徑大于8cm、分葉狀或不規(guī)則形態(tài)、侵襲性生長、邊界模糊、囊實性混合回聲；但臨床分期較早且組織學分化良好的子宮肉瘤的超聲征象與子宮肌瘤類似，二者鑒別困難[10]。子宮肉瘤內(nèi)部回聲包括3類：(1)囊實混合性回聲，以無回聲為主，內(nèi)有粗大分隔及隔上散在的低回聲或高回聲實性突起成分，邊界清晰。這是子宮肉瘤較為特異性的超聲征象，可見于LMS、ESS、UES 及MMMT等各病理類型。由于惡性腫瘤生長速度快，當病灶供血無法滿足生長需求或是局部供血障礙時，可能導致病灶內(nèi)部發(fā)生液化壞死。超過50%的子宮肉瘤存在液化壞死，相比平滑肌瘤，其發(fā)生率更高且壞死區(qū)域面積更大；(2)不均質(zhì)混合回聲，典型者呈蜂窩樣改變，邊界模糊伴肌層浸潤，可見于子宮肉瘤各病理類型；(3)與平滑肌瘤相似的均勻中、低回聲，但質(zhì)地軟且無旋渦狀回聲[11-12]。約60%以上的子宮肉瘤具有上述灰階超聲征象，其中邊界模糊、囊實性混合回聲或蜂窩樣改變具有較高診斷價值。另外，不同組織學類型子宮肉瘤的病灶位置也存在差異，超聲提示的病灶位置對判斷腫瘤組織學類型有一定參考價值。LMS病灶一般位于肌壁間和(或)漿膜下呈多發(fā)；ESS病灶多位于黏膜下呈單發(fā)，也可位于肌層呈多發(fā)；絕大多數(shù)MMMT病灶位于黏膜下[13-15]。

2 子宮肉瘤的彩色多普勒血流征象

目前認為，僅從灰階超聲不能準確辨別子宮良惡性腫瘤，而輔以彩色多普勒技術(shù)有助于提高診斷率[16-18]。一般來說，子宮肌瘤的彩色多普勒血流呈周邊性分布，以點條狀、規(guī)則血流為主。子宮肉瘤的彩色多普勒血流典型征象表現(xiàn)為內(nèi)部及周邊可見豐富的、形態(tài)不規(guī)則的血管，血流方向紊亂，呈彩色鑲嵌樣，這提示子宮肉瘤存在血管異常。血流豐富程度可以作為選擇臨床治療方案的輔助指征之一，超聲顯示富血供病灶往往提示惡性、生長活躍或潛在惡性的可能。LMS、ESS、UES 及MMMT等各種病理組織學類型的子宮肉瘤的血管生成模式及供血方式存在差別，因此血流豐富程度及頻譜參數(shù)也有所不同，其中MMMT血流豐富者較為多見。值得注意的是，子宮肉瘤病灶的血流豐富程度，與病灶內(nèi)部的液化程度成負相關(guān)，可表現(xiàn)出少或無血流。對于早期病變來說，由于新生血管數(shù)目少、管徑細，因此可能表現(xiàn)出少或無血流。部分ESS呈蠕蟲樣的生長轉(zhuǎn)移模式，病灶侵襲并填塞滋養(yǎng)血管腔，可以顯示為少或無血流。目前研究認為，僅從彩色多普勒超聲評估血管分布是不足以區(qū)分子宮良惡性腫瘤的[19-21]。研究發(fā)現(xiàn)，如果將基于超聲的肉瘤篩查評分與臨床特征相結(jié)合，可以對大多數(shù)子宮腫瘤進行術(shù)前診斷和管理分流[22]。

子宮肉瘤的頻譜多呈高速低阻，其平均阻力指數(shù)(resistance index，RI)顯著低于正常子宮肌層和肌瘤的血管阻力指數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，如果以RI=0.4為區(qū)分子宮肌層良性和惡性腫瘤的閾值時，其敏感度為90.91%、特異度為99.82%、陽性預測值為71.43%、陰性預測值為99.96%[18]；如果以RI=0.5為閾值時，子宮肉瘤的檢出率為67%、假陽性率為11.8%[19]。也有研究指出，子宮肉瘤與肌瘤的平均RI差異不大[20]。原因可能是，當子宮平滑肌瘤生長時，瘤體內(nèi)新生血管增多以及血管活性物質(zhì)釋放可導致血流阻力指數(shù)下降[23-24]。這無疑增加了與子宮肉瘤鑒別診斷的難度。故有學者提出，脈沖多普勒超聲檢測腫瘤內(nèi)的收縮期最大流速(peak systolic velocity，PSV)也是術(shù)前鑒別子宮肉瘤和肌瘤的重要指標。研究發(fā)現(xiàn)，子宮肉瘤的PSV明顯高于子宮肌瘤；以PSV=41.0 cm/s為閾值時，子宮肉瘤的檢出率為80.0%，假陽性率僅為2.4%[21]。根據(jù)上述研究結(jié)果，如果以RI≤0.40和(或)PSV≥41.0 cm/s為標準預測子宮肉瘤，其敏感度、特異度均在90%以上。但是，在頻譜參數(shù)方面，部分子宮良惡性腫瘤之間存在一定的重疊。另外，頻譜參數(shù)隨更年期狀態(tài)、病灶大小以及位置的不同而波動，使其特異性診斷價值在一定程度上打了折扣[25]。但是，若病灶內(nèi)存在高速低阻頻譜時，可增加對惡性病變的診斷信心，并且提示手術(shù)時盡量不要使用旋切器，應正確認識微創(chuàng)理念，注重無瘤觀念。

3 經(jīng)陰道三維超聲的術(shù)前預判研究

子宮肉瘤的發(fā)生率與微創(chuàng)手術(shù)的獲益率一直是婦科醫(yī)師糾結(jié)的問題。如果術(shù)前即有某種方法幫助腹腔鏡外科醫(yī)生預判分碎術(shù)相關(guān)風險及利弊，那么可根據(jù)預判情況選擇性進行MRI和(或)診斷性刮宮檢查以明確隱匿性子宮肉瘤，繼而避免誤用分碎術(shù)所帶來的毀滅性打擊。遺憾的是，目前的方法均不能明確地診斷或排除子宮肉瘤，進而預測子宮分碎術(shù)的安全性。但是，三維技術(shù)的誕生有望改善這一點。研究發(fā)現(xiàn)，通過三維立體能量多普勒血管顯像(three- dimensional power Doppler angiography，3D- PDA)技術(shù)評估99例絕經(jīng)后婦女(中位年齡63.1歲，范圍48～84歲)，子宮惡性病變的子宮內(nèi)膜容積、血管密度指數(shù)和血管流動指數(shù)均顯著高于良性病變，有助于區(qū)分子宮良惡性腫瘤。但3D- PDA技術(shù)應用于子宮肉瘤診斷尚需要進一步研究[26]。近期另一項研究證實，術(shù)前通過經(jīng)陰道三維超聲(three- dimensional transvaginal sonography，3D- TVS)測量子宮體積的方法對分碎術(shù)安全性的預測具有相當高的準確度。該研究認為，3D- TVS測量子宮體積不超過120 mL或大于404 mL者則不用分碎術(shù)[27]。但是，這項研究存在一定局限性：(1)納入的病例有限，尚需更大規(guī)模的研究來提供更準確和更強大的評估模型；(2)研究僅由1位觀察員完成；(3)研究并未闡明3D- TVS技術(shù)在子宮肉瘤診斷中的價值。因此，3D- TVS技術(shù)作為術(shù)前評估方式仍需進一步研究明確其客觀性和可重復性。

4 其它影像診斷方法

目前，尚無一種影像學檢查能為子宮腫瘤患者提供可靠的術(shù)前診斷依據(jù)。除超聲檢查外，其它常用的影像學方法還有MRI、CT和PET- CT等[28- 30]。MRI有助于對可疑病變進行更具體或更明確的描繪，其診斷子宮肉瘤的優(yōu)勢在于：(1)具有較高的軟組織分辨能力，可清楚顯示病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)及出血、壞死等特征性改變；特征性改變包括：T1W1上可見不規(guī)則且不均勻分布、斑片狀的高信號出血灶，增強掃描可見不規(guī)則強化，其間伴有低信號的壞死區(qū)；T2W1上多呈高信號中夾雜不規(guī)則的低信號；(2)可準確判斷病灶與內(nèi)膜、肌層的關(guān)系以及浸潤程度；(3)對臨床分期有很高的預測價值。因此，當超聲檢查為可疑惡性病變或已確診為子宮肉瘤的患者，更推薦選擇MRI進一步檢查[22,31]。

5 子宮分碎術(shù)前診斷流程

準備行腹腔鏡下子宮分碎術(shù)的患者術(shù)前需要評估子宮腫瘤惡性的風險程度。首先，應該由有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進行術(shù)前檢查，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和腫瘤標記物(LDH 、CA125)進行判斷。如果被認為是“低風險”，患者可以不再行進一步檢查，直接決定手術(shù)方式。相反，“高風險”患者則需要接受MRI進一步評估后，再決定手術(shù)方式。具體術(shù)前診斷流程如圖1[22]。另一方面，子宮肌層病變分析中的一個主要問題是在描述和報告方面嚴重缺乏標準化，更不幸的是，在超聲檢查中一些非典型征象易漏診誤診[32]。形態(tài)學子宮超聲評估(Morphological Uterus Sonographic Assessment，MUSA)2015年發(fā)表的聲明旨在規(guī)范報告子宮肌層病變超聲特征的流程[33]，從而在超聲報告中詳細、準確地描述每一個細節(jié)，這對患者治療結(jié)果起著至關(guān)重要的作用。聲明中還建議設(shè)立子宮肉瘤和罕見子宮病變國際超聲和MRI數(shù)據(jù)庫，有助于提高子宮腫瘤影像學診斷率，這具有很大的臨床價值。

圖1 子宮分碎術(shù)前診斷流程[31]

Figure 1. Diagnosis of Uterine Sarcoma before Morcellation[31]

6 結(jié) 語

超聲具有便捷、無創(chuàng)、探查敏感性較高等特點，可清晰顯示病灶及其與周邊組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是篩查子宮良惡性腫瘤的首選方法。近期關(guān)于分碎術(shù)安全性的爭議使得準確的術(shù)前超聲診斷的價值顯得尤為重要，如何區(qū)分非典型的子宮肌瘤和子宮肉瘤仍然具有相當?shù)奶魬?zhàn)性。分碎術(shù)前盡力排除子宮肉瘤，當超聲檢查存在可疑、非典型征象時應進一步評估，準確的診斷將有助于患者的管理和治療決策，包括手術(shù)入路[34]。對于“高風險”患者，術(shù)中應嚴格執(zhí)行無瘤原則且避免使用子宮分碎術(shù)，從而改善患者的治療效果和規(guī)避不良預后。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任；

利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關(guān)利益沖突；

學術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學術(shù)不端文獻檢測系統(tǒng)學術(shù)不端檢測；

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。