醫(yī)療價格改革對公立醫(yī)院財務管理的影響及對策探討

姜美舟

摘要：為貫徹落實國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部、財政部《關于印發(fā)推進醫(yī)療服務價格改革意見的通知》（發(fā)改價格[2016]1431號）以及我省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革部署，我省已通過取消藥品、耗材加成，主要通過調整服務價格消化和補償，本文從財務管理角度，對一家公立二甲醫(yī)院就醫(yī)療價格改革后的影響進行分析探討。

關鍵詞：醫(yī)療價格;改革調整;公立醫(yī)院;財務管理;影響及對策

中圖分類號：F230 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2019）012-0270-01

公立醫(yī)院是不以營利為目的的公益性事業(yè)單位。醫(yī)院財務管理的基本原則是執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和財務規(guī)章制度，正確處理社會效益和經濟效益的關系，正確處理國家、單位和個人之間的利益關系，保持公立醫(yī)院的公益性。

一、調整醫(yī)療服務價格對財務管理的影響

（一）用一個數(shù)學公式可以說明取消藥品和耗材加成

調整服務項目收費價格建立的補償機制是否能夠實現(xiàn)平衡?？裳a償收入=∑（I調整項目*M工作量*P調價）。可補償收入受三個因素綜合影響。

（二）醫(yī)院開展的調整項目值越大，才可能產生較多的補償收入

以四川省衛(wèi)計部門批準的調價項目多達2164項，二甲醫(yī)院能夠開展項目僅有342項占比15.8%，這基本上是補償機制的底線。占比在15-20%應該屬于安全線，否則，即使將嚴重制約其他二方面因素對補償收入的貢獻。毋庸置疑二甲以上醫(yī)院的I值一般會高于20%。

（三）醫(yī)院工作量M值是一個非常關鍵的變量

該變量絕對值和類型分布與對應服務項目密切相關。在調價項目并非最多的情況下。調價幅度和工作量值呈正向同時增長就可以產生較大的收入補償效應。如果工作量主要分布在低值服務類項目，其產生的收入補償效應也是有限的。這對技術實力較弱的醫(yī)院來講是最大的劣勢，而恰恰這類醫(yī)院因取消藥品和耗材加成受到的損失也是最大的。

（四）調價項目的價格P值是由衛(wèi)計部門批準的

以二級甲等醫(yī)療機構為基準，三甲、三乙醫(yī)療機構可在其基礎上分別上浮但不超過20%、10%;二乙及以下醫(yī)療機構應在其基礎上分別下調但不低于5%、10%。醫(yī)院在指導價格內進行調整，可操作空間有限，價格高于行業(yè)標準是不允許也沒有競爭力的，價格過低也可能影響醫(yī)療質量。該因素基本上是固定的，對收入補償機制的影響是穩(wěn)定的和可控的。

綜合三個因素，普通的二甲醫(yī)院補償收入因調價能夠實現(xiàn)24%左右的收入增長，略低于因取消藥品和耗材加成收入的損失。而二甲以上醫(yī)院應該是完全可以實現(xiàn)損失補償。

二、醫(yī)療價格改革的綜合效應及對策

（一）醫(yī)療價格改革對醫(yī)院內部產生的財務效應和對策

1.醫(yī)療價格改革對醫(yī)院內部產生的財務效應。按照我省公立醫(yī)療改革的設想，取消醫(yī)用耗材加成收入的70%，取消醫(yī)用耗材加成收入的90%，均通過調整現(xiàn)行基本醫(yī)療服務價格予以補償。通過二年來的運行，大型三甲醫(yī)院已完全消除了取消加成造成的不利影響。特別是資質等級較高，人才儲備豐富、技術實力較強的醫(yī)院，政策鼓勵開展國際國內先進水平的醫(yī)療服務項目，并授權醫(yī)療機構在一定時期內自主制定試行價格，滿足醫(yī)療市場新的需求。通過價格改革獲得了更好的發(fā)展。中小型醫(yī)院受到的不利影響和損失，在短期內是沒有完全消除的。由于成本未能短期內下降，沒有新增收入，造成巨額虧損。嚴重影響公立醫(yī)院正常運行，公益性醫(yī)療服務持續(xù)性經受嚴重考驗。

2.對策。面對醫(yī)療改革趨勢，醫(yī)院必須作出戰(zhàn)略轉變，包括調整醫(yī)療服務結構，根據區(qū)域特點開展優(yōu)勢項目、提高醫(yī)療服務質量等。按照改革設計，取消醫(yī)用耗材加成收入的10%，取消醫(yī)用耗材加成收入的10%，只能通過醫(yī)療機構加強管理降低成本自行消化。因此必須通過“抓管理、降成本、深挖潛”。重點就是加強財務管理工作，充分發(fā)揮財務管理功能，強化成本核算和支出管控，精細化管理，不斷挖潛增效降成本，及時預警、分析，適時作出合理決策，提高運行效能。謹慎預計三級規(guī)模以下醫(yī)院至少還需二年的時間才能調整到位并適應醫(yī)療改革趨勢。

（二）醫(yī)療價格調整對患者就醫(yī)產生的社會效應和對策

1.醫(yī)療價格改革按照“總量控制、結構調整、統(tǒng)籌協(xié)調、配套實施”的原則，重點提高偏低的診療、護理、病理、手術、康復、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值、技術難度和風險程度的醫(yī)療服務項目價格。總體上，保持公立醫(yī)院人均費用水平相對穩(wěn)定。運行二年來，患者明顯感到基本醫(yī)療服務項目的診療費用上升，也開始逐漸接受和適應。另一方面，因為患者就診后用藥需求仍然存在，而醫(yī)院對供藥售藥完全是無利行為且產生大量運輸、損耗、管理成本?；颊哔I藥難買藥不放心的問題突顯，投訴、抱怨時常發(fā)生，醫(yī)院面臨兩難決策。

2.對策。一方面加大對患者醫(yī)療政策宣傳，改善服務態(tài)度，提高服務質量，增加患者滿意度;另一方面探索和開展自助供藥服務，充分利用第三方力量和市場調節(jié)機制為患者提供多渠道用藥選藥服務，實現(xiàn)低成本采購、零庫存、無成本銷售來滿足患者就醫(yī)購藥一站式需求。

（三）醫(yī)療價格調整對醫(yī)保政策產生的改革效應和對策

1.醫(yī)療價格改革同步推進了醫(yī)保管理方式和付費方式改革。運行二年以來，全省已建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構之間的激勵約束機制、公開平等談判機制、風險與結余分擔機制。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理，在全面開展醫(yī)保付費總額控制基礎上，積極推行按病種、按人頭、按床日等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。一方面確實促進了醫(yī)療機構主動降低采購價格，促進合理檢查、合理用藥、合理治療，使患者費用負擔減輕。另一方面，各項指標考核指標，如：藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，醫(yī)學檢驗檢查收入占比降到25%以內，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下，給公立醫(yī)院診療、檢查、用藥等醫(yī)療行為設置了非醫(yī)療質量的不合理因素，醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為受到一定程度的制約和束縛，各醫(yī)院不僅需要增加醫(yī)保審核成本，還因為對醫(yī)保政策理解不一，造成不能納入醫(yī)保報銷的檢查、診療、藥品耗材等財務成本。

2.對策。在遵守醫(yī)療職業(yè)道德和承擔社會責任的同時，熟悉醫(yī)保基金報銷范圍和條件，加強審核規(guī)范醫(yī)療行為，及時與醫(yī)保機構的溝通，反饋醫(yī)療服務中存在不合理的問題，如最近國家衛(wèi)計部門已下發(fā)文件對藥占比控制已不再列入考核指標范圍。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，患者需求的不斷變化，醫(yī)保政策也會日趨完善，更加科學合理。