治療痹病疼痛常用經(jīng)方臨床應(yīng)用近況

林智鑫　陳凱　陳海鵬

【摘 要】 經(jīng)方以張仲景的方劑為代表，以《傷寒論》《金匱要略》中的方劑為主，其中不乏治療痹病的方劑，尤以減輕疼痛為著的方劑為多，以葛根湯、黃芪桂枝五物湯、芍藥甘草湯、當(dāng)歸四逆湯、烏頭湯、柴胡桂枝湯等為首。擷取部分方劑，總結(jié)常用治療痹病疼痛的經(jīng)方。

【關(guān)鍵詞】 痹病;經(jīng)方;疼痛;綜述

痹病最早出自《素問》，為風(fēng)寒濕邪外襲所致，加之素體本虛，筋骨勞損，易致氣血瘀滯，阻于筋脈，不通則痛。發(fā)于頸項(xiàng)部為項(xiàng)痹病，西醫(yī)代表性疾病為頸椎病;發(fā)于肩部為肩痹病，西醫(yī)代表性疾病為肩周炎;發(fā)于腰部為腰痹病，西醫(yī)代表性疾病為腰肌勞損、腰椎間盤突出癥等;發(fā)于四肢部為肢體痹病，西醫(yī)代表性疾病為膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。痹病多以患部疼痛、活動(dòng)不利為主，患部疼痛時(shí)更使患者生活質(zhì)量下降，甚至產(chǎn)生焦慮等心理疾病，因此減輕患者的疼痛是治療痹病的關(guān)鍵。而仲景方中不乏治療痹病的名方，不僅在短期鎮(zhèn)痛方面有效，更具有長(zhǎng)期療效。在此筆者做一總結(jié)，以供參考。

1 芍藥甘草湯

邊瑞民等[1]分別用加味芍藥甘草湯（白芍30 g、石決明30 g、羌活20 g、鉤藤30 g、威靈仙20 g、赤芍30 g、甘草30 g、葛根20 g、當(dāng)歸20 g）和羌活勝濕湯治療頸椎病患者各30例，對(duì)比用藥后患者項(xiàng)部疼痛改善情況，發(fā)現(xiàn)加味芍藥甘草湯治療后的疼痛程度明顯低于羌活勝濕湯治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，芍藥甘草湯（川牛膝、白芍、黃芪各20 g，熟地黃、生地黃各10 g，丹參15 g，炙甘草、砂仁各6 g，蜈蚣2條）及制劑在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中的鎮(zhèn)痛抗炎作用明顯[2]。

芍藥甘草湯出自《傷寒雜病論》，原文中提到：“傷寒脈浮，自汗出……微惡寒，腳攣急……?！奔刺栒`汗后傷陽腳攣急時(shí)用此方，后世醫(yī)家又有所發(fā)揮，治療各種痛證。芍藥酸苦微寒，益陰養(yǎng)血柔肝;甘草甘溫，補(bǔ)中緩急止痛。芍藥伍甘草，酸甘化陰，濡養(yǎng)筋脈，拘攣得舒。金·成無己曰：“甘草以生陽明之津，芍藥以和太陰之液，其足即伸，此即用陰和陽法也。”芍藥為血藥，甘草為氣藥，氣血相合，滋陰養(yǎng)液，陰陽和合，調(diào)暢氣機(jī)，疏經(jīng)通絡(luò)，氣血運(yùn)行順暢，通則不痛。原方芍藥、甘草比為1∶1，各四兩，但臨床上運(yùn)用時(shí)也有不同，皆根據(jù)病位、病性而定。結(jié)合仲景藥證[3]可知：表證時(shí)，芍藥、甘草比為1∶1，如葛根湯，此處強(qiáng)調(diào)芍藥甘草湯緩急止痛的功效;半表半里證時(shí)，芍藥、甘草比大致為3∶2，如柴胡桂枝湯、當(dāng)歸四逆湯，根據(jù)病情做微調(diào)整，略微增加芍藥之量是為了利用芍藥主治偏里且瀉實(shí)的作用。

楊永菊等[4]關(guān)于本方鎮(zhèn)痛抗炎的實(shí)驗(yàn)表明，芍藥甘草（高、中、低）劑量組均有明顯的鎮(zhèn)痛抗炎作用。吳大偉等[5]研究表明，芍藥甘草湯能明顯改善神經(jīng)根型頸椎病大鼠的感覺、運(yùn)動(dòng)功能，或許與減輕神經(jīng)根局部炎癥水腫，抑制局部相關(guān)炎癥因子白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-33及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的表達(dá)有關(guān)。孫婷等[6]研究表明，芍藥配伍甘草增強(qiáng)了芍藥的鎮(zhèn)痛作用，作用機(jī)制與一氧化氮有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究顯示，芍藥甘草湯是通過提高大鼠脊髓內(nèi)γ-氨基丁酸（GABA）、甘氨酸與5-羥色胺含量，降低大鼠患肢的肌張力，緩解肌痙攣[7]。

芍藥赤白之分始于梁代，但區(qū)分應(yīng)用于臨床則從宋代開始。成無己曰：“芍藥白補(bǔ)而赤瀉，白收而赤散?！爆F(xiàn)代藥理研究也支持這一說法，白芍長(zhǎng)于抗炎及調(diào)節(jié)免疫活性，赤芍則長(zhǎng)于改善微循環(huán)、抗血栓。根據(jù)病情需要，如若需要緩急止痛，則應(yīng)用白芍;若需要活血通絡(luò)，則應(yīng)用赤芍。芍藥的制法有清炒、醋炒、酒炒、土炒、麩炒、炒焦、炒炭等，甘草的制法則有炙甘草、蜜甘草、炒甘草。有研究顯示，醋白芍、炙甘草比為1∶1時(shí)抗炎鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他芍甘組合[8]。因此，芍藥甘草湯適用于氣滯血瘀所致的痹病疼痛，具體配伍藥量、比例因病情而異。

2 葛根湯

謝敏[9]將60例神經(jīng)根型頸椎病患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上予針灸（根據(jù)不同癥狀選取不同的穴位）、推拿治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加予口服葛根湯（葛根20 g，桂枝、生姜、甘草、白芍各15 g，大棗3枚）治療，并根據(jù)風(fēng)寒濕、氣滯血瘀、痰濕阻絡(luò)等不同病因加予不同的藥物，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），尤其能明顯緩解疼痛。李曉林等[10]在研究中發(fā)現(xiàn)，服用葛根湯（葛根30～50 g、麻黃10 g、蒼術(shù)15 g、川續(xù)斷15 g、桂枝10 g、白芍6 g、赤芍6 g、懷牛膝30 g、炙甘草6 g、骨碎補(bǔ)10 g）的30例寒濕型腰肌勞損患者疼痛癥狀改善較顯著，與30例僅服用腰痛寧膠囊的對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

葛根湯源自《傷寒雜病論》，最初主要治療太陽病及剛痙，以解肌發(fā)表、疏通經(jīng)絡(luò)為主。張仲景雖無明確提出葛根湯可治療腰痹病，但葛根湯可治療太陽經(jīng)循行部位的疼痛，從表論治，因此葛根湯治療病灶在太陽經(jīng)上的頸椎腰腿痛也頗有療效。方中重用葛根疏風(fēng)散寒生津、舒筋通絡(luò)，通過解表、濡養(yǎng)經(jīng)脈緩解太陽經(jīng)循行部位的肌肉痹痛，配伍桂枝，起到通絡(luò)舒筋之效。加上芍藥、甘草酸甘化陰、緩急止痛，生姜配合大棗健脾養(yǎng)胃。

王凌霄等[11]實(shí)驗(yàn)研究表明，葛根中的葛根素可改善糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的血液流變學(xué)及肌電圖，緩解肢體刺痛情況。亦有研究顯示，葛根中的異黃酮可以舒張血管及平滑肌，緩解神經(jīng)根水腫、局部肌肉痙攣，提高局部肌張力[12]。陶曉冰等[13]發(fā)現(xiàn)，僅用葛根湯熏洗治療早期肩峰下撞擊綜合征患者亦有療效，體現(xiàn)在治療組IL-1、IL-6、TNF-α明顯減低，進(jìn)而減輕患者的疼痛。

因此，本方適用于伴有肌緊張、畏寒表證的痹病疼痛。一般痹病多見于老年人，且多罹患糖尿病、高血壓等代謝性疾病及心血管疾病[14]，而葛根湯及其中各項(xiàng)有效成分具有降脂擴(kuò)冠、改善血液循環(huán)等作用[15]，合并高血壓、糖尿病的患者亦可選用。

3 柴胡桂枝湯

李林青[16]用柴胡桂枝湯（柴胡15 g、半夏9 g、黨參15 g、黃芩12 g、桂枝10 g、生姜9 g、白芍10 g、大棗6枚、炙甘草6 g）治療神經(jīng)根型頸椎病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于減輕頸肩背疼痛及上肢疼痛有顯著療效。肩周炎多發(fā)于機(jī)體側(cè)面，即“柴胡帶”。諶文[17]用柴胡桂枝湯（柴胡15 g、黃芩10 g、半夏10 g、桂枝15 g、白芍20 g、黨參10 g、生姜12 g、大棗3枚、片姜黃15 g、延胡索15 g、葛根15 g、炙甘草10 g）聯(lián)合平衡針法治療急性期肩周炎58例，結(jié)果總有效率達(dá)98.3%，并能明顯緩解急性期疼痛及疼痛帶來的焦慮癥狀。張偉強(qiáng)等[18]發(fā)現(xiàn)，用柴胡桂枝湯（柴胡12 g、桂枝9 g、黃芩9 g、半夏9 g、生姜9 g、黨參6 g、甘草6 g、白芍6 g、大棗2枚）對(duì)中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者痛點(diǎn)行鎮(zhèn)痛治療頗有療效。

柴胡桂枝湯來自《傷寒雜病論》，為小柴胡湯與桂枝湯的合方，是太少兩解之方，尤以解“支節(jié)煩疼”為著。取小柴胡湯與桂枝湯原方各半量，小柴胡湯疏泄肝膽調(diào)氣機(jī)，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)通氣血。肝主筋，長(zhǎng)期坐姿、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)不當(dāng)，損傷筋脈，樞機(jī)不利，影響氣血運(yùn)行，致使頸肩部酸痛，而頸椎病、肩周炎疼痛多位于頸肩部三陽交界處，利用本方調(diào)營衛(wèi)、利樞機(jī)、通經(jīng)脈、和氣血，因此用本方治療尚未達(dá)深層病灶的太少兩感頸椎病、肩周炎有療效。中期膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛多位于膝外側(cè)正中，為脛神經(jīng)走形之地，亦是少陽經(jīng)在下肢走形之處，用本方治療可謂是對(duì)因治療。

有研究表明，方中的柴胡皂苷a能抗自由基、抑制炎性物質(zhì)信號(hào)通路，有利于降低IL-4、IL-17水平，升高γ-干擾素（IFN-γ）、IL-10水平，減輕炎性反應(yīng)和組織水腫，并有能力修復(fù)脫髓鞘神經(jīng)纖維[19-20]。因此，本方主要適用于半表半里之證的痹病疼痛，如頸椎病、肩周炎、膝骨關(guān)節(jié)炎。

4 當(dāng)歸四逆湯

羅圳林等[21]用彈道式?jīng)_擊波聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯（當(dāng)歸12 g、桂枝9 g、芍藥9 g、細(xì)辛3 g、甘草6 g、通草6 g、大棗8枚）治療風(fēng)寒濕阻型肩周炎，以溫經(jīng)散寒除濕為法，可減輕患者肩部的酸痛。劉輝軍[22]用當(dāng)歸四逆湯（熟地黃20 g、赤芍15 g、桂枝15 g、當(dāng)歸12 g、炙甘草10 g）聯(lián)合穴位注射治療神經(jīng)根型頸椎病，也取得了滿意的療效。林浩[23]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上給予口服當(dāng)歸四逆湯加減（當(dāng)歸12 g、白芍12 g、桂枝12 g、通草6 g、細(xì)辛3 g、大棗9 g、威靈仙9 g、杜仲9 g、川牛膝9 g、桑寄生12 g、甘草6 g）治療腰椎間盤突出癥患者，結(jié)果顯著減輕了患者腰部疼痛癥狀，促進(jìn)了腰部功能的恢復(fù)。楊春光[24]用當(dāng)歸四逆湯（當(dāng)歸、白芍、獨(dú)活各15 g，桂枝、大棗各10 g，牛膝、黨參各20 g，紅花、烏梢蛇各6 g，細(xì)辛3 g，通草9 g，炙甘草8 g，雞血藤25 g）治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者40例，結(jié)果總有效率95.0%，遠(yuǎn)高于口服氯唑沙宗治療，且患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯降低。占嵐嵐[25]在甲氨蝶呤的基礎(chǔ)上加服當(dāng)歸四逆湯（當(dāng)歸15 g、白芍15 g、細(xì)辛6 g、通草8 g、木通8 g、桂枝12 g、甘草8 g、大棗30 g）治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，亦取得了明顯的療效。

當(dāng)歸四逆湯首載于《傷寒雜病論》，治宜溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈?！端貑枴吩唬骸巴粗?，寒氣多也?！痹闹姓f到手足厥逆范圍未過肘膝，寒凝血瘀致脈管不充無法溫煦手足末端。方中重用當(dāng)歸養(yǎng)血活血，桂枝合細(xì)辛加強(qiáng)溫經(jīng)散寒通陽，通草善開關(guān)節(jié)，大棗益氣生血，合用起到溫經(jīng)活血的作用;配伍芍藥、甘草，溫煦經(jīng)脈，使經(jīng)氣運(yùn)行通暢，增強(qiáng)行氣活血之功，從而達(dá)到止痹痛的作用。

“不通則痛”，脈管充盈通暢才能使肢體溫暖、活動(dòng)自如。陳秋芳等[26]用本方予糖尿病患者沐足后發(fā)現(xiàn)，患者足背動(dòng)脈血流情況明細(xì)改善。有研究顯示，本方能有效提高血心鈉肽含量，起到降壓、舒張血管、抑制血管平滑肌增殖的作用[27]。向慶偉[28]研究發(fā)現(xiàn)，本方可有效抑制AQP1的表達(dá)，同時(shí)調(diào)節(jié)RhoA /ROCK信號(hào)通路相關(guān)因子的表達(dá)，從而緩解血瘀癥狀。韋國雨等[29]發(fā)現(xiàn)，本方可能通過下調(diào)分泌型糖蛋白（Wnt）-3α、β-鏈蛋白（β-catenin）及骨形成蛋白-2（BMP-2），發(fā)揮緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的效用。

根據(jù)目前研究來看，當(dāng)歸四逆湯是通過疏通血管、抗炎達(dá)到止痛效果的，所以本方適用于寒凝血瘀型痹病。

5 黃芪桂枝五物湯

彭全利[30]將160例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組80例。對(duì)照組予西藥治療，治療給予加味黃芪桂枝五物湯（黃芪、白芍各30 g，桂枝、獨(dú)活、牛膝、防己各10 g，威靈仙15 g，生姜、乳香、沒藥各6 g，甘草5 g，大棗2枚）治療，并根據(jù)癥狀的不同加入不同的藥物，結(jié)果治療組總有效率為92.50%，遠(yuǎn)高于治療組的82.50%。張強(qiáng)等[31]用加味黃芪桂枝五物湯（黃芪45 g、白芍45 g、桂枝45 g、生姜90 g、大棗45 g、桃仁15 g、紅花15 g、制馬錢子1 g）治療神經(jīng)根型頸椎病患者60例，結(jié)果治療后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分、頸椎功能障礙指數(shù)及臨床療效均優(yōu)于使用頸復(fù)康顆粒的對(duì)照組。胡凱[32]在電針的基礎(chǔ)給予加味黃芪桂枝五物湯（黃芪20 g、桂枝10 g、桑枝15 g、姜黃10 g、木瓜12 g、白芍15 g、羌活10 g、白芷10 g、延胡索15 g、大棗5枚、生姜3片）治療肩周炎，有效減輕了肩周炎患者的痹痛。楊俏雯等[33]用黃芪桂枝五物湯（黃芪15 g、桂枝10 g、白芍10 g、川芎10 g、丹參15 g、片姜黃10 g、三七15 g、當(dāng)歸10 g、莪術(shù)10 g、全蝎10 g、三棱15 g、蜈蚣2條、大棗6枚）治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎50例，結(jié)果能有效改善關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、功能障礙等指數(shù)。

黃芪桂枝五物湯源自《金匱要略》，可治療血痹、風(fēng)痹、骨痹。血痹、風(fēng)痹、骨痹皆因體虛、外感風(fēng)寒濕邪致氣血瘀滯、陰陽失調(diào)。方中重用黃芪固表補(bǔ)中，佐大棗、桂枝治衛(wèi)升陽，佐生姜、芍藥養(yǎng)血;全方重在活血補(bǔ)氣。有研究表明，本方可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫低下狀態(tài)，并通過調(diào)節(jié)炎癥因子的水平變化正向修復(fù)骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞[34]。進(jìn)一步的研究顯示，延長(zhǎng)用藥時(shí)間可增強(qiáng)療效，并能改善機(jī)體瘀血狀態(tài)[35]。董琪等[36]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪桂枝五物湯能降低肩周炎兔模型肩部瘢痕肌肉中的羥脯氨酸及總蛋白含量，減輕瘢痕粘連。所以本方對(duì)于病因復(fù)雜，如風(fēng)寒濕雜至，合并體虛、血瘀的痹病均有療效。

6 烏頭湯

曾燾等[37]將102例寒濕凝滯型肩周炎患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組51例。對(duì)照組采用針灸治療，試驗(yàn)組在針灸治療基礎(chǔ)上加用烏頭湯（制川烏、黃芪、白芷各12 g，細(xì)辛3 g，麻黃6 g，白芍15 g，甘草9 g，懷牛膝30 g，丹參20 g）口服，結(jié)果試驗(yàn)組的肩功能Constant-Mutley評(píng)分明顯高于對(duì)照組，并且在降低轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、羥脯氨酸水平和升高前列腺素E2水平方面，試驗(yàn)組亦較優(yōu)。付長(zhǎng)龍等[38]用口服烏頭湯（麻黃、芍藥、黃芪、甘草（炙）、制川烏各9 g）與內(nèi)服外用雙氯芬酸鈉比較治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療10 d后，后者療效優(yōu)于前者，而治療20 d后，前者改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面均明顯較高。

烏頭湯出自《金匱要略》，病歷節(jié)，可選用此方。方中烏頭祛寒止痛，麻黃發(fā)汗宣痹，芍藥、甘草緩急止痛，黃芪益氣，蜜調(diào)和烏頭之毒。本方既止痛治標(biāo)，又祛寒治本。有研究顯示，烏頭湯是通過降低血清和關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-6、TNF-α和基質(zhì)金屬蛋白酶-3含量，抑制炎癥反應(yīng)，降低細(xì)胞外基質(zhì)降解，減緩軟骨退變，達(dá)到治療膝骨關(guān)節(jié)炎的目的[39]。亦有研究表明，烏頭湯方中五味藥均有治療骨關(guān)節(jié)炎的效果，但作用機(jī)制均不同，可見烏頭湯治療骨關(guān)節(jié)炎可能是多靶點(diǎn)、多途徑的綜合結(jié)果[40]。綜上，從臨床來看，烏頭湯是治療以寒濕為主因的痹病。

7 小 結(jié)

經(jīng)方治療痹病疼痛大都不只是簡(jiǎn)單的抗炎鎮(zhèn)痛，而是具有整體觀念，綜合治療，遠(yuǎn)期療效也較單用西藥止痛顯著。因此，臨床上經(jīng)方治療痹病疼痛運(yùn)用范圍較廣，并可隨證隨時(shí)加減。

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