腹腔鏡化膿性闌尾切除術(shù)后如何預(yù)防腸黏連

韓丹

闌尾炎（appendicitis），是一種由于多種因素引起的炎性改變，屬于外科疾病范疇，多見于青年，且男性的發(fā)病率比女性略高，一般多表現(xiàn)為急性闌尾炎，各個年齡段都可能發(fā)病，包括妊娠期婦女，慢性闌尾炎相對少見。

急性闌尾炎（acute appendicitis），在急腹癥中占據(jù)首位，多數(shù)患者表現(xiàn)出轉(zhuǎn)移性右下腹痛、闌尾點壓痛、反跳痛等癥狀，病情多變，很多患者同時存在惡心嘔吐等癥狀，也有病人白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞計數(shù)顯著升高，其中，右下腹闌尾區(qū)（麥?zhǔn)宵c）壓痛是此病相對重要的一個體征。一般情況下，將急性闌尾炎分成4種，分別是急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。

化膿性闌尾炎，也可稱之為“蜂窩織炎性闌尾炎”，闌尾全層均遭到病變累及，闌尾伴有明顯的腫脹癥狀，外層漿膜高度充血，常?？梢姶罅康睦w維素以及膿性滲出物，周圍存在少量的膿性滲出物。其中，鏈球菌、結(jié)腸桿菌、厭氧菌等細(xì)菌感染是導(dǎo)致此病的主要原因。

化膿性闌尾炎，起病急，病情發(fā)展迅速，術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，需要盡快明確診斷，采取積極有效的措施進行治療。如今，腹腔鏡技術(shù)得到發(fā)展，手術(shù)技術(shù)持續(xù)進步，腹腔鏡手術(shù)在治療化膿性闌尾炎中得到廣泛應(yīng)用，不僅具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的特點，而且術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，逐漸成為該病的首選之法，但是，術(shù)后腸黏連仍是影響預(yù)后的一個因素。

1 化膿性闌尾炎

臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：腹痛，初始表現(xiàn)為中上腹和臍周痛，數(shù)小時后，腹痛轉(zhuǎn)移，并且固定在右下腹，腹痛為持續(xù)性的;胃腸道癥狀，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、食欲下降、腹瀉或者便秘等;全身癥狀，如心率增加、發(fā)熱、早期乏力等，寒戰(zhàn)較少見。（2）體征：右下腹固定性壓痛，壓痛部位多發(fā)生在麥?zhǔn)宵c，是急性闌尾炎的一項重要體征;右下腹部可見腫塊;腹膜刺激征，主要表現(xiàn)為反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失等;結(jié)腸充氣試驗一般呈陽性;腰大肌試驗呈陽性，提示闌尾的位置靠后，炎癥累及至腰大肌;閉孔肌試驗呈陽性，表示闌尾位置較低，炎癥累及到閉孔區(qū);直腸指檢，直腸右前方引起的壓痛，如果闌尾囊腫，可以觸及到腫塊，如果闌尾穿孔，可直腸前壁廣泛壓痛。

檢查：（1）實驗室檢查，血常規(guī)顯示，白細(xì)胞技術(shù)增多，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，尿常規(guī)檢查顯示，可見少量的紅細(xì)胞;（2）B超檢查，闌尾膨脹，呈現(xiàn)出囊狀，表現(xiàn)為低或者無回聲區(qū)，腔內(nèi)可見大量膿性物質(zhì)所致的光點、光團或者光斑，也可能見到糞石，闌尾壁明顯增厚，周邊毛糙，不夠清晰;（3）腹部X線檢查，少部分患者可見到闌尾糞石;（4）CT檢查，闌尾表現(xiàn)出腫脹癥狀。見圖1（超聲檢查）

治療：（1）非手術(shù)治療。診斷不確定、發(fā)病在48-72h內(nèi)，可采取非手術(shù)方案進行治療。密切觀察患者的病情變化，若是出現(xiàn)異常，及時處理。要求患者禁食，且禁食期間，給予靜脈補液。選擇廣譜抗生素，控制感染。給予鎮(zhèn)痛藥物，一般非手術(shù)期間禁止食用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋真實病情，且禁服瀉藥及灌腸，防止增加腸蠕動，導(dǎo)致腸內(nèi)壓升高，引起闌尾穿孔或者炎癥擴散。（2）手術(shù)治療。原則上講，一旦確診，立即行手術(shù)。一般適合化膿性闌尾炎、合并闌尾其他病變、非手術(shù)治療后形成回盲部腫塊等。其中，腹腔鏡化膿性闌尾切除術(shù)是治療急性化膿性闌尾炎的常用術(shù)式。

2 腹腔鏡化膿性闌尾切除術(shù)

手術(shù)操作：術(shù)中，全身麻醉氣管插管，采取三孔法，實施操作。臍上放置Trocar（10mm），在腹腔鏡的監(jiān)視作用下，在恥骨上5cm位置置入Trocar（5mm）套管，作為術(shù)中的副操作孔，在麥?zhǔn)宵c附近或者是左下腹麥?zhǔn)宵c置入Trocar（10mm）套管，將其作為主操作孔。充分暴露闌尾，應(yīng)用可吸收夾或者超聲刀，對系膜血管進行處理，直到闌尾根部0.5cm位置，通過絲線將闌尾結(jié)扎處理，夾閉遠(yuǎn)端，隨后剪斷，電凝闌尾的殘端黏膜，完全處理闌尾殘端。闌尾裝在標(biāo)本袋中，通過主操作孔取出，如果系膜水腫，也可將系膜切除，分次取出。術(shù)區(qū)滲出較多時，需更換體位，沖洗腹腔?？梢娔撔詽B出時，沖洗后，在盆腔放置引流管，且通過副操作孔引出。

3 腹腔鏡化膿性闌尾切除術(shù)后預(yù)防腸黏連

發(fā)生原因：化膿性闌尾炎，由于腹腔內(nèi)組織都受到炎癥不同程度上的浸蝕和破壞，腸漿膜層受其害，充血、水腫，腸炎性增厚，腸功能明顯減弱，腸管部分肌層也遭到損害，形成粘連。腸黏連的發(fā)生，主要與術(shù)后局部組織恢復(fù)過程有關(guān)，如炎癥、吞噬、重塑、纖維化及纖溶等，黏連的程度可從薄膜到具體血管的瘢痕組織不等。據(jù)此，腸黏連預(yù)防的關(guān)鍵在于預(yù)防、減少腹膜損傷，防止?jié){液性滲出物凝結(jié)，有效清除或者溶解纖維蛋白沉積，隔開覆蓋有纖維蛋白的腹膜表面直至出現(xiàn)間皮化，抑制纖維母細(xì)胞增殖等。

預(yù)防措施：①術(shù)中，盡可能保證黏連液均勻涂抹在手術(shù)創(chuàng)面與臟器的表面，一般常規(guī)劑量3ml便可滿足要求，根據(jù)創(chuàng)面的大小，酌情增加或者減少。手術(shù)操作中，嚴(yán)格規(guī)范操作，術(shù)中要求徹底止血，以免術(shù)后腹腔內(nèi)積血，盡量清除缺血的組織。操作時，動作輕柔，減少副損傷，以免污染腹腔，有效控制炎癥，通過大網(wǎng)膜，實現(xiàn)對手術(shù)區(qū)域的有效保護。②術(shù)后，注意飲食，不宜吃油膩大的食物，不要吃辛辣刺激及冷涼飲食，不要吃油炸及燒烤，多吃新鮮的蔬菜與水果，飲食規(guī)律，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。③病情穩(wěn)定后，鼓勵患者早期下床活動，促進胃腸蠕動，如慢走、散步、打太極拳等，早期活動，促進恢復(fù)整個機體，預(yù)防腸黏連。④藥物預(yù)防，其中，殼聚糖是常用藥。殼聚糖手術(shù)防黏連液，是一種天然的可降解高分子聚合物，生物相容性好，具有較好的成膜性及抗菌性能，殼聚糖液體狀態(tài)時，能夠隨著腸管的蠕動，分布在整個腹腔中，有效隔離手術(shù)創(chuàng)面與周圍組織，避免直接接觸引起的黏連。同時，殼聚糖能夠抑制成纖維細(xì)胞的生長，促使內(nèi)源性修復(fù)過程得到改善，有助于組織的生理性修復(fù)，控制膠原蛋白纖維的合成，從而減少組織黏連。創(chuàng)面愈合后，該部分慢慢降解成為氨基葡萄糖，被機體吸收，可防止二次黏連的發(fā)生。