小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)感染性休克伴急性胃腸功能損傷患者炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響

霍繼浩，紀(jì)燕玲，宋濤濤，馮曉凱

(鶴壁市人民醫(yī)院EICU，河南 鶴壁 458030)

感染性休克是臨床中的急危重癥，感染發(fā)生后機(jī)體會(huì)產(chǎn)生大量抗炎及促炎細(xì)胞因子，導(dǎo)致免疫損傷和血管內(nèi)皮損傷的發(fā)生，從而進(jìn)一步加重了患者病情[1]。對(duì)于感染性休克，傳統(tǒng)的治療方案首先處理原發(fā)病灶，積極引流感染灶，給予抗感染治療，維持內(nèi)環(huán)境器官灌注的穩(wěn)定，以改善患者病情。盡管給予對(duì)癥支持治療，但是大量炎性細(xì)胞因子加劇了患者器官功能損傷，使得感染性休克患者的死亡率依然較高[2]。在感染性休克患者救治中，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)腸功能進(jìn)行保護(hù)，并減少并發(fā)癥已經(jīng)得到臨床認(rèn)可[3]。不過(guò)由于低蛋白血癥等原因，患者會(huì)出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象，而且部分患者會(huì)合并急性胃腸功能損傷(AGI)，尤其是Ⅲ級(jí)AGI患者，往往終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療[4]。不過(guò)在臨床實(shí)際中發(fā)現(xiàn)，感染性休克伴AGI患者雖然無(wú)法耐受全量或者半量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，但是完全不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的情況較少[5]，對(duì)于該類(lèi)患者是否給予可耐受劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療目前臨床中并無(wú)定論?；诖?，本研究分析了小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)感染性休克伴AGI患者炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2016年1月鶴壁市人民醫(yī)院收治的感染性休克合并AGI患者67例，入選標(biāo)準(zhǔn)：1)均符合ACCP/ SCCM會(huì)議共識(shí)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；2)均伴有組織灌注不足及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[5]；3)AGI分級(jí)為Ⅲ級(jí)[6]；4)所有患者均接受同一醫(yī)師指導(dǎo)治療；5)病例資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)入住ICU后1周內(nèi)死亡者；2)合并惡性腫瘤、心臟瓣膜病或者急性冠狀動(dòng)脈綜合征者；3)伴有自身免疫性疾病者；4)合并原發(fā)性消化系統(tǒng)功能障礙者；5)發(fā)病超過(guò)12 h入住ICU者。67例患者中，男48例，女19例；年齡26～73歲，平均(47.83±13.19)歲。根據(jù)不同治療方案即有無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療分為對(duì)照組(n=31)和研究組(n=36)，2組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者在明確診斷之后，于發(fā)病12 h內(nèi)入ICU進(jìn)行治療。所有患者均在同一組醫(yī)師指導(dǎo)下接受治療。對(duì)照組給予液體復(fù)蘇治療，保持患者呼吸道通暢，行氣管插管，給予機(jī)械通氣支持，并根據(jù)ACCP/ SCCM會(huì)議共識(shí)給予治療[6]，進(jìn)行血液、痰液或者可疑體液培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果給予敏感性高的廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療，補(bǔ)充體液以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，必要時(shí)給予紅細(xì)胞輸注以及器官支持治療。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，將短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(商品名：百普素，德國(guó) Milupa GmbH公司生產(chǎn)，規(guī)格：125 g·袋-1)配置成為1 kcal·mL-1，經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管輸注，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整劑量，以患者能耐受劑量為維持量。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法

1)炎癥因子及腸功能屏障指標(biāo)：分別于治療前及治療1周抽取靜脈血10 mL，常溫放置30 min，以3500 r·min-1進(jìn)行離心，離心5 min后提取血清，放置于-20 ℃冰箱中保存待檢，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)及C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎癥因子水平，所需試劑盒購(gòu)于北京百晶生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作；通過(guò)定量檢測(cè)試劑盒檢測(cè)D-乳酸、內(nèi)毒素(ET)和二胺氧化酶(DAO)等腸功能屏障指標(biāo)水平。2)臨床指標(biāo)：記錄患者ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分。3)短期預(yù)后：治療4周后，記錄患者死亡例數(shù)及死因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究組治療情況

研究組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療劑量為723.6～1 528.9 kJ·d-1(200～400 kcal·d-1)，中位劑量為1 263.2 kJ·d-1；在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程當(dāng)中，36例患者均出現(xiàn)了程度不同的腹脹現(xiàn)象，其中3例患者出現(xiàn)嘔吐，給予調(diào)整體位、降低輸注速度或者暫停輸注等處理后緩解，有10例患者給予甲氧氯普胺注射液10 mg靜脈推注，無(wú)一例患者出現(xiàn)完全不能耐受或者嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 2組臨床指標(biāo)比較

研究組ICU入住時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及治療后APACHEⅡ評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 2組炎性因子水平比較

2組治療前血清TNF-α、IL-6、CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療1周后血清TNF-α、IL-6、CRP水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且研究組降低較對(duì)照組更為顯著(P<0.05)，見(jiàn)表3。

組別nICU入住時(shí)間t/d抗生素使用時(shí)間t/d機(jī)械通氣時(shí)間t/dAPACHEⅡ評(píng)分/分治療前治療后研究組3613.74±3.6815.32±4.293.84±1.0622.45±2.7216.19±4.27#對(duì)照組3115.89±4.0617.83±5.024.43±1.1922.36±2.6818.76±5.22#t-2.273-2.207-2.1460.136-2.216P0.0260.0310.0350.8920.030

#P<0.05與同組治療前比較。

組別nTNF-α ρ/(ng·L-1)IL-6 ρ/(ng·L-1)CRP ρ/(mg·L-1)治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組3674.23±18.0641.62±7.89#67.43±15.2930.56±7.32#86.78±17.2539.28±8.64#對(duì)照組3173.81±17.4951.03±8.24#66.17±12.4642.69±8.54#87.14±16.0847.59±9.72#t0.097-4.7690.366-2.656-0.088-3.705P0.9230.0000.7160.0100.9300.000

#P<0.05與同組治療前比較。

2.4 2組腸屏障功能指標(biāo)比較

2組治療前血清D-乳酸、ET以及DAO水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療1周后血清D-乳酸、ET以及DAO水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且研究組降低較對(duì)照組更為顯著(P<0.05)，見(jiàn)表4。

組別nD-乳酸 ρ/(μg·L-1)ET ρ/(ng·L-1)DAO ρ/(ng·L-1)治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組3613.86±3.2910.15±2.27#97.58±28.7929.04±6.12#5.17±1.392.45±0.73#對(duì)照組3113.72±3.0811.69±2.76#96.23±26.5434.19±8.31#5.06±1.242.92±0.89#t0.179-2.5060.199-2.9140.339-2.735P0.8590.0150.8430.0050.7350.020

#P<0.05與同組治療前比較。

2.5 2組病死率比較

治療28 d后，67例患者中死亡19例，存活48例，死亡率為28.36%；其中研究組死亡9例，死因分別為多器官功能障礙綜合征1例，呼吸衰竭4例，感染性休克4例，病死率為25.00%；對(duì)照組死亡10例，彌散性血管內(nèi)凝1例，多器官功能障礙綜合征2例，呼吸衰竭2例，感染性休克5例，病死率為32.26%；2組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.432，P>0.05)。

3 討論

當(dāng)感染性休克發(fā)生時(shí)，由于機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)，進(jìn)而造成一系列病理情況發(fā)生。感染所引起的大量炎性細(xì)胞因子釋放至血液中，造成血管功能障礙出現(xiàn)，第三間隙體液丟失，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)感染性休克，部分患者會(huì)出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能衰竭[7]。出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)時(shí)本身即可造成胃腸道缺血，出現(xiàn)休克之后患者腸道供血不足會(huì)明顯加重，即便給予胃腸減壓、控制飲食以及液體復(fù)蘇等治療，雖然在總體上可達(dá)到改善的預(yù)期目標(biāo)，但是患者腸道缺血情況可能仍然存在，同時(shí)受到禁食等因素影響，患者腸屏障功能被破壞難以避免[8]。在患者腸屏障被破壞之后，腸道大量細(xì)菌會(huì)移位至血液中造成腸源性感染，從而進(jìn)一步加劇患者全身狀況。

在感染性休克的臨床治療中，及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療有助于改善患者全身狀況。馬年斌等[9]的研究顯示，對(duì)于重癥感染性休克患者于發(fā)病48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可促進(jìn)患者恢復(fù)，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。不過(guò)對(duì)于伴有AGI尤其是Ⅲ級(jí)的感染性休克患者，由于胃腸功能衰竭，其耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量要明顯低于83.68 kJ·kg-1·d-1(20 kcal·kg-1·d-1)，此時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是否安全，且是否有必要給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持目前臨床中尚未定論。本研究中，在不以維持或者改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的前提條件之下，對(duì)小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在感染性休克伴AGI患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行了分析，研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的中位劑量為1 263.2 kJ·d-1，且無(wú)一例患者出現(xiàn)完全不能耐受或者嚴(yán)重并發(fā)癥；而且通過(guò)實(shí)施小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，研究組ICU入住時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及APACHEⅡ評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明給予小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可促進(jìn)患者恢復(fù)。研究結(jié)果提示對(duì)于感染性休克伴AGI Ⅲ級(jí)患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療有一定可行性，不過(guò)需要更多樣本進(jìn)一步證實(shí)。

TNF-α和IL-6均是促炎性細(xì)胞因子，在慢性炎癥維持以及急性炎癥級(jí)聯(lián)放大中均發(fā)揮了重要促進(jìn)作用[10]；CRP為急性期反應(yīng)蛋白的一種，臨床中評(píng)估感染程度的主要指標(biāo)，水平越高表示感染越嚴(yán)重[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)治療之后，研究組患者血清TNF-α、IL-6以及CRP值明顯低于對(duì)照組，表明小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以進(jìn)一步減輕患者的炎癥反應(yīng)，這對(duì)感染性休克患者病情改善具有重要作用。D-乳酸為細(xì)菌代謝產(chǎn)物的一種，人類(lèi)細(xì)胞自身并無(wú)法產(chǎn)生D-乳酸，在腸屏障功能出現(xiàn)損傷后，此時(shí)D-乳酸能夠進(jìn)入至外周血進(jìn)而被檢測(cè)到，因而反映了機(jī)體腸黏膜損傷情況以及腸道通透性[12]。DAO屬于腸黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)酶的一種，腸黏膜細(xì)胞受到損傷之后可進(jìn)入至外周血當(dāng)中，為反映機(jī)體腸黏膜上皮屏障是否完整的重要指標(biāo)之一[13]。ET為革蘭陰性細(xì)菌細(xì)胞壁脂多糖成分，當(dāng)機(jī)體腸黏膜屏障功能正常時(shí)，能夠阻擋內(nèi)毒素及新UN進(jìn)入至血液中，而當(dāng)腸屏障功能損傷后ET能夠通過(guò)腸黏膜進(jìn)入至循環(huán)系統(tǒng)中[14]。因此，通過(guò)測(cè)定血清D-乳酸、DAO以及ET值可以在一定程度上反映機(jī)體腸屏障功能。本研究中，通過(guò)分析2組患者腸屏障功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，研究組患者血清D-乳酸、DAO以及ET值均明顯低于對(duì)照組，提示小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可改善腸屏障功能。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，治療28 d后，2組患者病死率并無(wú)明顯差異，提示小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)感染性休克伴有AGI患者短期預(yù)后并無(wú)明顯改善。

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療過(guò)程中，筆者體會(huì)到：1)感染性休克患者病情復(fù)雜且多變，每個(gè)患者的病情均存在不同，應(yīng)當(dāng)針對(duì)患者病情給予個(gè)體化治療，及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量及輸注速度；2)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中要注意安全性，尤其是胃腸功能衰竭者，密切觀察患者病情變化情況，出現(xiàn)腹脹、胃潴留以及嘔吐等癥狀時(shí)，可降低輸注速度，無(wú)法緩解者可暫停使用，癥狀好轉(zhuǎn)之后可先低速應(yīng)用，如5 mL·h-1的速度，從而確?；颊甙踩M(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

綜上所述，對(duì)于感染性休克合并AGI患者給予小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可減輕應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，改善腸屏障功能，促進(jìn)患者恢復(fù)，但對(duì)患者短期預(yù)后并無(wú)明顯改善。不過(guò)本研究樣本量偏少，且為非隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究，在隨后的研究中應(yīng)開(kāi)展多中心、大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。