宮內(nèi)窘迫新生兒發(fā)生缺氧缺血性腦病的危險因素分析*

于子芮，劉春陽，方心，張瑋琳，孟祥祎，張偉，徐輝

（1.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154007；2.佳木斯大學基礎醫(yī)學院， 黑龍江 佳木斯 154007；3.佳木斯大學公共衛(wèi)生學院，黑龍江 佳木斯 154007）

新生兒缺血缺氧性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy, HIE）是指多種圍產(chǎn)期因素引起的缺氧、腦血流減少或暫停所致的胎兒或新生兒腦損傷，是導致新生兒死亡和發(fā)生后遺癥的重要原因之一。HIE根據(jù)病情程度可分為輕、中和重度。迄今為止，研究人員對HIE病因的認識尚未統(tǒng)一，也沒有行之有效的治療方法。本研究采用病例對照研究方法，以具有宮內(nèi)窘迫暴露因素不同結(jié)局的新生兒為研究對象，分析其與宮內(nèi)窘迫協(xié)同作用導致HIE的相關危險 因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年3月佳木斯大學附屬第一醫(yī)院收治的具有宮內(nèi)窘迫暴露因素，但尚未確診為HIE的93例患兒作為病例組。其中，男性68例、女性25例。選取相同居住區(qū)、性別比例、民族、年齡大小相差3個月且未發(fā)生HIE的兒童93例作為對照組。對研究對象進行問卷調(diào)查，完成基線資料調(diào)查。調(diào)查前，課題組與研究對象監(jiān)護人簽定知情同意書。研究對象均為佳木斯地區(qū)居住的漢族人群。

1.2 方法

根據(jù)研究目的和內(nèi)容設計調(diào)查表，統(tǒng)一資料收集的程序，培訓具有相關醫(yī)學知識的調(diào)查員，要求調(diào)查員與醫(yī)院醫(yī)護人員配合，嚴格按照納入標準確定HIE患者，統(tǒng)一調(diào)查表中研究因素的定義與填寫方式，保證調(diào)查對象在知情同意的前提下完成調(diào)查 問卷。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析用多因素Logistic回歸模型，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

病例組低出生體重兒（＜2 500 g）73例（76.34%），對照組52例（55.91%），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.224，P =0.004），病例組較多。對照組中早產(chǎn)兒（孕周＜37周）42例（45.16%），病例組78例（83.87%），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.432，P =0.032），病例組較多。

2.2 單因素Logistic回歸分析

縣鎮(zhèn)醫(yī)院分娩、母親文化程度低（小學及以下）、居室周圍環(huán)境差、早產(chǎn)（孕周＜37周）、分娩時異常、出生體重低（＜2 500 g）、孕期及新生兒各因素比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 單因素Logistic回歸分析參數(shù)

續(xù)表1

2.3 多因素Logistic回歸分析

將上述單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，以HIE發(fā)病風險作為因變量，作多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示出生體重低＜2 500 g、孕周＜37周、母親文化程度低、新生兒肌張力高及新生兒窒息是HIE發(fā)病的影響因素（P ＜0.05）。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

新生兒出生體重和早產(chǎn)是影響HIE發(fā)病的重要因素，本研究結(jié)果顯示，出生體重低于2 500 g胎兒的發(fā)病風險是正常體重兒的9.268倍，早產(chǎn)（孕周＜37周）胎兒的發(fā)病風險是足月兒的16.036倍，并且體重越低、孕周越短HIE患病率越高，結(jié)果與國內(nèi)外報道一致[1-2]。出生體重與胎齡關系密切，低出生體重兒大部分是早產(chǎn)兒。有研究表明，早產(chǎn)兒存活率隨胎齡增大而增加，HIE的發(fā)生隨胎齡增大而減少[3]。早產(chǎn)患兒HIE發(fā)生率增加有4個原因：一是早產(chǎn)兒各臟器功能尚未成熟，尤其是腦組織發(fā)育的不完善；二是未成熟的胎兒對產(chǎn)后腦缺血的敏感性增高；三是宮內(nèi)缺血引起的早產(chǎn)及腦白質(zhì)的損害，多項研究也表明母親文化程度是HIE發(fā)生的危險因素[6-8]。本研究中，母親文化程度低發(fā)生HIE的風險是高學歷母親的2.392倍，與國內(nèi)外研究結(jié)論一致。因此，提高文化水平較低婦女的教育水平十分重要，重點對其普及生殖健康知識，尤其是孕前和孕期保健知識，將會降低HIE的發(fā)生率。

本研究表明新生兒窒息是HIE的具有代表性的危險因素[9]。窒息引起的缺氧缺血性腦病常導致腦癱、智力低下及癲癇等后遺癥已是國內(nèi)外學者的共識[10-13]。 缺氧的程度、時間的長短、是否合并有慢性宮內(nèi)缺氧以及局部血管構(gòu)筑狀態(tài)及再灌注損害，直接影響到新生兒窒息后腦損傷的預后和轉(zhuǎn)歸[14-15]。有研究表明，隨著圍產(chǎn)保健技術(shù)的提高，出生窒息不是在分娩時單獨作用于胎兒致HIE的，出生窒息很可能是胎兒先前存在的宮內(nèi)腦損傷在分娩時的表現(xiàn)，而非出生損傷造成的[16]。我國研究者基于臨床病例分析的結(jié)果表明，出生缺氧窒息在HIE患兒所占比例大，這與我國圍產(chǎn)保健和產(chǎn)科質(zhì)量與發(fā)達國家差異顯著有關[17-18]。新生兒窒息引起腦損傷主要是缺氧后引起氧自由基損傷，顱內(nèi)壓增加，腦細胞鈣離子過量蓄積，發(fā)生遲發(fā)性細胞丟失，導致腦水腫、神經(jīng)元壞死[19-20]。缺血或缺氧所致的ATP減少使細胞生化改變導致細胞受損或凋亡，導致以后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育會發(fā)生異常。

綜上所述，在宮內(nèi)窘迫暴露因素存在的前提下，分娩前后以及分娩過程中的危險因素會增加HIE的發(fā)生風險，并且這些因素都有可能直接或通過母體影響胎兒而導致新生兒患病。HIE的危險因素雖不相同，但大部分集中在孕期和圍生期，且多是可以避免或者預防的。因此，在已知危險因素暴露背景下，積極開展HIE病因和危險因素研究，努力提高圍生期保健水平，積極采取有效預防措施，是減少HIE發(fā)生的重要手段。