臨床藥師對1例肥胖型糖尿病患者開展藥物治療管理的實踐Δ

熊歡，吳行偉，郭西芮，熊祥樽，張佳穎，龍恩武#（.電子科技大學醫(yī)學院，成都60054；.電子科技大學附屬醫(yī)院/四川省人民醫(yī)院藥學部，成都 6007）

慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢?。┕芾硎且粋€長期和復雜的過程，藥物使用不當或患者依從性差可導致治療效果不佳、藥物相互作用和不良反應。有研究顯示，對于藥物相關(guān)問題的干預（包括藥物審查、患者教育及醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)換時藥物重整）可以降低患者由于藥品不良反應導致的再入院率[1]，同時增加患者的滿意度[2]。藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）是指具有藥學專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師對患者提供用藥教育、咨詢指導等一系列專業(yè)服務，以期提高患者的用藥依從性，預防用藥錯誤，最終實現(xiàn)患者的自我用藥管理[3]。MTM是為患者提供良好的慢病管理的重要手段。本文借鑒美國MTM實踐模式，以1例肥胖型糖尿病患者為例，介紹內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師對該患者實施MTM的實踐，為臨床藥學工作者提供借鑒。

1 MTM的開展實踐

1.1 MTM的流程

MTM主要包括收集患者信息、藥物治療回顧（Medication therapy review）、制訂藥物相關(guān)治療計劃（Medication-related action plan）、直接與醫(yī)師溝通相關(guān)的干預措施或建議患者咨詢相關(guān)醫(yī)療服務人員、記錄及隨訪等五個流程[4]。MTM流程見圖1。

1.1.1 收集患者信息 本病例中患者，男性，30歲，因患糖尿病“口干、多飲4年”入院，為尋求MTM，特來我院藥物門診咨詢。藥師收集患者的基本信息，包括既往病史、病史、家族史、社會史、過敏史、用藥史等，并進行相關(guān)的體格檢查和依從性評估。通過依從性評估了解患者對自身疾病的了解情況、用藥情況以及生活方式（飲食、運動）等。按上述內(nèi)容收集本病例中患者的信息，填寫相應表格，為進行藥物治療回顧和制定藥物相關(guān)治療計劃做準備，患者信息收集表見圖2。

圖1MTM流程Fig 1 MTM process

1.1.2 藥物治療回顧 藥物治療回顧由藥師在與患者會面前以及會面過程中開展，包括個人藥物記錄（Personal medication record）和確定藥物相關(guān)問題（Medication-related problems）。藥師根據(jù)收集的患者信息，獲取其最近的檢查結(jié)果和藥物治療方案，確定藥物相關(guān)問題。

①個人用藥記錄。個人用藥記錄一般由臨床藥師或臨床藥師與患者一起完成，個人用藥記錄應列出患者入院前所使用的藥物，包括處方、非處方、中草藥、膳食補充劑等，包括藥品名稱、服用劑量、服用目的、服用方法等。讓患者參與進來有助于讓患者更好地理解自己的藥物治療方案，提高患者依從性，因此，應鼓勵患者隨身攜帶個人用藥記錄。需要注意的是，個人用藥記錄并非一直不變，需根據(jù)醫(yī)囑信息等及時更新。本病例中患者的個人用藥記錄表見圖3。

②確定藥物相關(guān)問題。藥物相關(guān)問題是指任何由于或可能由于治療藥物引起患者經(jīng)歷非預期結(jié)果，使得患者無法達到最佳治療目標。確定藥物相關(guān)問題包括評估藥物服用的適宜性；劑量和療程（包括是否具有適應證、禁忌證、藥物相互作用和不良反應等）；治療重復；需要其他治療；對治療的依從性；對治療費用的考慮等[5]。當確認患者存在的藥物相關(guān)問題后，需要按緊急程度排列解決問題的優(yōu)先順序。該順序的排列取決于每個藥物相關(guān)問題可能對患者造成潛在危害的程度、患者對潛在危害的認知以及危害的發(fā)生率。對于存在多種藥物相關(guān)問題的患者，一些優(yōu)先級別較低的問題常常需要等到優(yōu)先級別較高的問題解決后才能解決。藥師收集本病例中患者既往病史發(fā)現(xiàn)，患者存在肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，呼吸暫停反復發(fā)作可導致糖尿病并發(fā)癥、腦血管疾病、高血壓等，甚至出現(xiàn)夜間猝死；對肥胖患者長期注射胰島素將增加其體質(zhì)量，加重其呼吸暫停癥狀；高血脂狀態(tài)使患者的血管栓塞性疾病風險增加。因此，不適宜的降糖藥物治療、肥胖所致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和高血脂狀態(tài)是本病例中患者最優(yōu)先考慮的藥物相關(guān)問題。藥物相關(guān)問題及優(yōu)先等級表見圖4。

圖2 患者信息收集表Fig 2 Patients'information collection

圖3 個人用藥記錄表Fig 3 Personal medication record sheet

圖4 藥物相關(guān)問題及優(yōu)先等級表Fig 4 Medication related problems and priorities sheet

1.1.3 制訂藥物相關(guān)治療計劃 藥物相關(guān)治療計劃包括對藥物治療方案的優(yōu)化和生活方式的改善，如使用分藥器提醒患者按時服藥并記下服藥時間、堅持生活方式改善等。藥師針對本病例中患者的用藥方案存在的問題制訂藥物相關(guān)治療計劃，具體如下：針對患者為合并肥胖的2型糖尿病，藥師建議患者將胰島素類藥物改為非胰島素類藥物，推薦使用利拉魯肽（降糖同時具有減體質(zhì)量作用）；針對血脂水平控制不佳，藥師建議患者在口服辛伐他汀基礎(chǔ)上加用非諾貝特。對于該患者來說，尚需在依從性（服藥、自我監(jiān)測血糖、加強體育鍛煉等）方面對患者加強用藥教育，包括每種藥物的用藥目的和自我監(jiān)測血糖、記錄個人用藥記錄（每日服藥時間、次數(shù)、用量等）、加強體育鍛煉的重要性等方面。除此之外，藥師還應給患者強調(diào)定期隨訪、監(jiān)測疾病進展和篩查眼部、足底并發(fā)癥以及血管病變等的重要性。需要注意的是，藥物相關(guān)治療計劃中包含的條目應該是患者易懂易執(zhí)行的語句，患者之后的隨訪中應攜帶藥物相關(guān)治療計劃表，以便藥師、醫(yī)師和其他醫(yī)療人員參考，明確患者治療目標完成情況。藥物相關(guān)治療計劃表見圖5。

1.1.4 直接與醫(yī)師溝通相關(guān)的干預措施或建議患者咨詢相關(guān)醫(yī)療服務人員 臨床藥師將本病例中患者的血脂、血糖及體質(zhì)量控制列為優(yōu)先解決的問題。臨床藥師參考《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識》[6]，結(jié)合患者降低血糖和體質(zhì)量的需求，與該患者的主治醫(yī)師會面，并進行積極溝通，建議將胰島素類藥物改為非胰島素類藥物，推薦使用胰高血糖素樣肽1（Glucagonlike peptide，GLP-1）類似物利拉魯肽，根據(jù)說明書，利拉魯肽服用方法為初始每日皮下注射0.6 mg，一周后增加至1.2 mg。由于該患者血脂水平控制不佳，臨床藥師推薦在口服辛伐他汀基礎(chǔ)上加用非諾貝特。本病例中患者的主治醫(yī)師同意藥師建議，并進行相應的處方調(diào)整。值得強調(diào)的是，在MTM完整要素中，需收集臨床藥師對醫(yī)師或其他醫(yī)務人員提供用藥建議后醫(yī)師的反饋情況（包括患者基本信息、藥師發(fā)現(xiàn)的用藥問題、干預建議、醫(yī)師根據(jù)建議擬做出的調(diào)整及醫(yī)師簽名等）。此外，除藥物治療外，臨床藥師與患者交流服用每種藥物的意義、堅持服藥的重要性、醫(yī)學營養(yǎng)治療的重要性：①控制總能量的攝入，參考25～30 kcal/（kg·d）的標準；②培養(yǎng)營養(yǎng)均衡的膳食習慣，蛋白質(zhì)攝入量占總能量的15%～20%、脂肪占總能量的30%以下、碳水化合物占總能量的45%～60%；③堅持體育鍛煉，運動類型以有氧運動為主，如慢跑、快走、游泳等，并在運動前后監(jiān)測血糖，以預防低血糖。

圖5 藥物相關(guān)治療計劃表Fig 5 Medication-related therapy plan sheet

1.1.5 記錄及隨訪 開展MTM的臨床藥師需要對患者的病史和既往病史資料等進行記錄，方便與包括醫(yī)師在內(nèi)的其他醫(yī)療護理提供人員交流和為患者下次的隨訪提供參考和依據(jù)。標準的記錄模式為SOAP模式[7]，其中S：Subjective（主觀性資料），包括主訴、現(xiàn)病史、相關(guān)既往史、過敏史、家族史、社會史；O：Objective（客觀性資料），包括重要生命體征、查體、實驗室檢查、藥物濃度、診斷檢查；A：Assessment（評價），基于臨床分析，描述目前病情、當前問題和預后；P：Plan（治療方案），針對每個問題和建議，提出監(jiān)護和隨訪計劃。本病例中患者的SOAP記錄表見圖6，MTM后的藥物清單見圖7。

1.2 實踐結(jié)果

本病例中患者按圖7中藥物清單用藥6個月后隨訪結(jié)果顯示，患者目前堅持口服二甲雙胍和皮下注射利拉魯肽（1.2 mg/d），平時空腹血糖控制在5～7 mmol/L范圍內(nèi)，餐后血糖控制在8～10 mmol/L范圍內(nèi)，血糖控制情況尚可；血脂水平顯示，總膽固醇（TC）4.80 mmol/L，三酰甘油（TG）1.60 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）3.05 mmol/L；體質(zhì)量下降3 kg。患者自述生活方式改善較差，主要與其工作性質(zhì)有關(guān)，藥師再次與其溝通，強調(diào)了適當體育鍛煉的重要性，患者同意繼續(xù)隨訪。

圖6 SOAP記錄表Fig 6 SOAPsheet

圖7 MTM后的藥物清單Fig 7 Drug list after MTM

2 討論

2.1 開展MTM的意義

開展MTM的受益者是多方的，對于藥師而言，開展MTM可以增強藥師與患者的聯(lián)系、加強藥師自身專業(yè)性、促進醫(yī)療人員合作、增強患者對于醫(yī)務工作人員的尊重和信任等。在本例MTM服務中，患者出于自身意愿來院尋求藥物治療咨詢，臨床藥師結(jié)合自身專業(yè)知識和經(jīng)驗，為患者確定現(xiàn)有藥物治療方案中存在的藥物相關(guān)問題，并給出治療建議，獲得患者和醫(yī)師的認可。具體體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）識別還未達到治療目標的患者。在本病例中，臨床藥師識別出患者血糖、血脂控制未達標的情況，并從疾病、用藥和患者自身三個方面分析原因；（2）理解患者的個人用藥體驗/用藥史及偏好、實際使用方式。最終藥物的服用者是患者，患者擁有對藥物使用的最直觀的感受、是否繼續(xù)服藥及如何服藥的決定權(quán)，因此，了解患者的用藥體驗/用藥史及用藥偏好是非常有必要的。如本例患者，臨床藥師與其交談后發(fā)現(xiàn)該患者對于自身疾病的認知程度較高，清楚地知道每種藥物的服用目的，但仍存在停藥和自行服藥的情況，據(jù)此，臨床藥師進一步與其交流慢病堅持用藥的重要性，以及建議將每天服藥情況記錄在冊，以此逐漸培養(yǎng)患者良好的依從性；對于一般的門診糖尿病患者，藥師還需明確患者的藥物實際服用方式并進行指導，如口服藥物服用、胰島素的儲存及使用等；③評估藥物使用的適宜性、安全性和有效性，確認藥物治療問題。為了減少由于藥物不合理使用引起的不良反應/事件，臨床藥師需要對患者的用藥情況進行評估。如本例中，臨床藥師明確患者存在不適宜藥物使用、需要額外的治療、依從性等藥物治療問題，并分別就這些問題提出建議或解決措施；④通過對患者的持續(xù)隨訪，提高患者的藥物管理水平，持續(xù)提升醫(yī)療服務質(zhì)量?？梢?，開展MTM對于提升患者監(jiān)護水平、協(xié)助其他醫(yī)療衛(wèi)生人員解決藥物相關(guān)問題等具有重要意義。

2.2MTM對臨床藥師的要求

為了滿足臨床和患者的安全用藥需求，臨床藥師需要識別出需要進行MTM的患者，如慢病患者、同時服用多種藥物的患者等，并利用自身具備的專業(yè)知識，借助輔助工具如臨床實踐指南等，從患者眾多疾病和用藥中確定藥物相關(guān)問題。臨床藥師要把握已有藥物的風險-效益的信息，并通過不同信息渠道了解藥物的上市后監(jiān)測和上市后評價信息[8]，這對于指導患有多種合并癥的老年或體弱患者用藥尤其重要。

2.3 臨床藥師開展MTM目前存在的挑戰(zhàn)

隨著國家“醫(yī)改”方案的實施，醫(yī)院藥師靠藥品加成為醫(yī)院獲得利潤和以處方調(diào)劑為中心的工作模式將面臨終結(jié)。臨床藥師是同時掌握臨床和藥學專業(yè)知識的群體，不僅應該為患者優(yōu)化治療方案，通過患者教育等增強患者依從性和對藥師的認可度，還應該及時獲取與藥物上市后監(jiān)測相關(guān)的信息，在制訂治療決策時發(fā)揮自身的專業(yè)作用。

目前，開展MTM的局限性主要包括患者對藥師的認同度和醫(yī)師對藥師提出的干預的認同度低等。在美國，MTM已得到政府、醫(yī)療保險機構(gòu)以及社會公眾的普遍認同，而MTM費用也已被納入醫(yī)療保險的可報銷范圍[9]。在我國，公眾目前對于MTM和臨床藥師作用的認識還遠遠不夠，真正參與醫(yī)療團隊為患者提供健康服務的臨床藥師依然偏少，開展臨床藥師MTM培訓，可以提升藥師執(zhí)業(yè)價值和患者用藥監(jiān)護的連續(xù)性。

2.4 建議

筆者認為，必須加強藥學服務信息化建設(shè)，以慢病MTM為例，若能利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支持，建立患者MTM數(shù)據(jù)庫，可以為患者隨訪、臨床藥師會診、重點藥物自動提示、信息收集、發(fā)布、查詢、患者咨詢、藥學隊伍建設(shè)等提供平臺。其次，隨著我國老齡化進程和慢病患者越來越多，同時服用多種藥物的情況越來越常見，預計未來臨床藥師的工作模式將由以醫(yī)院藥物為主向家庭醫(yī)療服務領(lǐng)域拓展，如協(xié)作醫(yī)療團隊、社區(qū)藥師等，臨床藥師融入家庭醫(yī)療團隊，在綜合考慮患者各方面因素的基礎(chǔ)上，可為居民提供個體化治療指導，提高藥物治療的效果[11]。MTM的實施未來還需要得到政府和醫(yī)療保險機構(gòu)等的支持，建議建立必要的報酬補償制度，推進MTM的實施。

3 結(jié)語

從患者角度看，MTM可以幫助患者完善對治療方案的認知，增加患者用藥的依從性和促進患者合理用藥的持續(xù)開展。從臨床藥師角度看，MTM為藥師提供了執(zhí)業(yè)的平臺，在醫(yī)療團隊的合作中藥師可以充分顯示自身的專業(yè)價值，促進用藥的安全性、有效性和合理性。