子宮內(nèi)膜癌隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)摘要報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)

馮石芳，曲 波，蔡宏懿，汪 麗，趙 曄，楊文翠，馬曉春，王海琳

1甘肅省人民醫(yī)院；2蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心//蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；3甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在子宮內(nèi)膜上皮源型的婦科惡性腫瘤，是女性生殖道最常見的惡性腫瘤之一，近年來全世界的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%[1]。據(jù)美國(guó)的研究報(bào)道，2014年子宮內(nèi)膜癌新發(fā)病數(shù)為52 630例，死亡病例達(dá)到8590例[2]。最新數(shù)據(jù)顯示，至2016年美國(guó)子宮內(nèi)膜癌新發(fā)病例數(shù)達(dá)到60 050例，發(fā)病率上升至美國(guó)女性惡性腫瘤的第2位，死亡病例數(shù)為10 470例[3]。在我國(guó)，根據(jù)腫瘤登記中心最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2010年我國(guó)的新發(fā)病例數(shù)為47 751例，較往年相比已處于明顯上升趨勢(shì)[4]。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RCT具有能夠最大程度地避免臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種偏倚、平衡混雜因素、提高統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)的有效性等諸多優(yōu)點(diǎn)。因此被認(rèn)為是評(píng)價(jià)預(yù)防、治療和康復(fù)措施療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為臨床干預(yù)措施提供最可靠和強(qiáng)有力的依據(jù)[5]。目前子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率逐年上升，已成為當(dāng)今世界威脅女性健康的最嚴(yán)重問題之一，因此許多醫(yī)療工作者致力于子宮內(nèi)膜癌的研究，其中RCT作為臨床試驗(yàn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，重要性是不言而喻的。近年來，關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的RCT越來越多，摘要作為RCT的重要組成部分，清楚、明了、信息量充足是至關(guān)重要的。由于大部分醫(yī)療工作者會(huì)根據(jù)摘要中的信息有目的、有選擇地對(duì)醫(yī)學(xué)信息進(jìn)行搜索，并且對(duì)研究結(jié)果的可靠性和相關(guān)性做出適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)，若一篇文章的摘要內(nèi)容不完整，讀者就有可能花費(fèi)更長(zhǎng)的時(shí)間做出評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性也會(huì)下降。為此，國(guó)際著名專家CONSORT小組撰寫的“摘要聲明-2008版”為RCT報(bào)告摘要的結(jié)構(gòu)撰寫要求和相關(guān)條目進(jìn)行了詳細(xì)解釋和說明，并指導(dǎo)作者如何提高其臨床試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。在聲明發(fā)布后，許多研究基于CONSORT對(duì)不同領(lǐng)域RCT摘要報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果均顯示目前已發(fā)表的RCT摘要存在不同程度的報(bào)告質(zhì)量問題[6-9]。而目前國(guó)內(nèi)尚無關(guān)于子宮內(nèi)膜癌RCT摘要報(bào)告質(zhì)量的相關(guān)評(píng)價(jià)。因此，本研究全面檢索了中文發(fā)表子宮內(nèi)膜癌的RCT，采用CONSORT對(duì)這些研究的報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)，以期能改善中文發(fā)表子宮內(nèi)膜癌RCT摘要的報(bào)告質(zhì)量，同時(shí)提高RCT期刊論文和學(xué)術(shù)會(huì)議論文摘要中報(bào)告質(zhì)量的規(guī)范性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入中文發(fā)表的子宮內(nèi)膜癌的RCT，無論是否采用盲法及分配隱藏，文獻(xiàn)中對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組時(shí)提及“隨機(jī)”字樣即可納入；排除標(biāo)準(zhǔn)：非RCT、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述、個(gè)案報(bào)道、診斷性試驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和重復(fù)發(fā)表等研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索

采用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（1978年1月～2017年3月）、萬方（1997年1月～2017年3月）、中國(guó)知網(wǎng)（1994年1月～2017年3月）和維普（1989年1月～2017年3月）數(shù)據(jù)庫(kù)，語言限制為中文。檢索詞主要包括：子宮內(nèi)膜癌、子宮體癌、子宮內(nèi)膜腫瘤、Endometrial cancer、隨機(jī)等。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立瀏覽所獲文獻(xiàn)的題目和摘要，然后調(diào)閱全文，進(jìn)一步明確是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，依據(jù)CONSORT聲明設(shè)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)資料提取，2名研究員交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的資料，如有不同意見可通過討論或經(jīng)第3人解決分歧。數(shù)據(jù)提取資料（表1）。

表1 納入研究數(shù)據(jù)提取表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)輸入，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Meta-Analyst和RevMan5.1軟件，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)呈現(xiàn)，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)分析“摘要CONSORT”發(fā)布前后以及是否被CSCD收錄各條目之間報(bào)告質(zhì)量的差異。同時(shí)計(jì)算出OR值及其95%可信區(qū)間，結(jié)果顯示OR＜1，由此可見組群1納入的報(bào)告質(zhì)量較組群2低。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般特征

初始檢索出相關(guān)文獻(xiàn)2587篇，全部為中文，去重和排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后剩余263篇，閱讀全文后最終納入171篇RCT。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，自“摘要CONSORT”發(fā)布之后發(fā)表文章數(shù)量明顯增長(zhǎng)，2008年以后共發(fā)表文章164篇（95.9%，圖1、表2），2008年以前僅發(fā)表7篇（4.1%）。在納入的RCT中只有5篇（2.9%）被CSCD收錄，而未被CSCD收錄的有164篇（95.9%）。發(fā)文量主要集中在四川、黑龍江、廣東、河南、山東省。參文的作者數(shù)量以1～3位居多，共131篇（76.6%），＞4位的僅有40篇（23.4%）。

圖1 納入文獻(xiàn)的發(fā)表情況

表2 納入研究的一般特征（n=171）

2.2 納入研究摘要的報(bào)告質(zhì)量

依據(jù)“摘要CONSORT”條目，對(duì)納入的171篇子宮內(nèi)膜癌的RCT進(jìn)行評(píng)價(jià)（表3）。摘要中存在嚴(yán)重報(bào)告質(zhì)量缺陷的條目有：標(biāo)題隨機(jī)、研究對(duì)象、結(jié)局指標(biāo)、隨機(jī)方法、盲法、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、分析的例數(shù)、試驗(yàn)注冊(cè)信息和資助來源。

2.3 2008年以前與2008年以后發(fā)表的RCT摘要研究質(zhì)量比較

在“摘要CONSORT”發(fā)布后納入研究的11個(gè)條目報(bào)告質(zhì)量得到改善，但是所有條目差異都無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

2.4 CSCD與非CSCD收錄的RCT摘要研究質(zhì)量比較

比較非CSCD與CSCD收錄RCT摘要在目的和結(jié)構(gòu)式摘要2個(gè)條目中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CSCD收錄的文獻(xiàn)完整報(bào)告率較非CSCD收錄的文獻(xiàn)明顯增高（圖3）。

表3 納入的研究摘要報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（n=171）

3 討論

圖2 2008年以前與2008年以后發(fā)表的RCT摘要研究質(zhì)量比較

對(duì)于RCT有關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議論文和期刊中發(fā)表的文章來說，一篇構(gòu)思、撰寫合理的摘要能讓讀者對(duì)臨床試驗(yàn)做作出快速的判斷和評(píng)價(jià)[10]。為此已有許多報(bào)道強(qiáng)調(diào)提高學(xué)術(shù)會(huì)議論文和期刊中RCT摘要報(bào)告質(zhì)量的必要性[11]。本研究結(jié)果表明，自“摘要CONSORT”發(fā)布之后發(fā)文數(shù)量較前明顯增長(zhǎng)，發(fā)表的地區(qū)主要以四川、黑龍江、廣東、河南、山東居多，作者的數(shù)量大部分為1～3位，約占76.3%，文獻(xiàn)大多為中文摘要（106/171，62.0%）。在CSCD收錄的5篇RCT中，只有結(jié)構(gòu)式摘要和目的2個(gè)條目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CSCD收錄的研究完整報(bào)告率較非CSCD收錄的研究明顯增高。從2008年摘要CONSORT發(fā)布后納入的RCT中11個(gè)條目報(bào)告質(zhì)量得到改善，但是所有條目差異都無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，本研究納入的171篇中文子宮內(nèi)膜癌RCT摘要報(bào)告質(zhì)量存在嚴(yán)重缺陷，主要體現(xiàn)在標(biāo)題隨機(jī)、研究對(duì)象、結(jié)局指標(biāo)、隨機(jī)方法、盲法、統(tǒng)計(jì)方法、分析的例數(shù)、試驗(yàn)注冊(cè)和資金資助方面。

有研究報(bào)道，對(duì)于一篇RCT報(bào)告，若研究人員沒有在文章的標(biāo)題中提供有關(guān)隨機(jī)的信息，編錄索引人員不會(huì)將其準(zhǔn)確歸類[12]。但本研究結(jié)果顯示無一篇報(bào)道提到標(biāo)題隨機(jī)，這對(duì)讀者檢索文獻(xiàn)是非常不利的。研究中對(duì)試驗(yàn)對(duì)象及具體試驗(yàn)場(chǎng)所的描述使讀者能夠?qū)υ囼?yàn)的普適性進(jìn)行正確評(píng)價(jià)，以及辨別試驗(yàn)的適用性[14]。本研究中充分報(bào)告隨機(jī)方法的文獻(xiàn)只有12篇（7.0%），對(duì)研究對(duì)象的選擇無詳細(xì)描述將不能讓讀者正確解釋研究結(jié)果。RCT首要在于評(píng)價(jià)那些對(duì)干預(yù)措施可以進(jìn)行比較的結(jié)局，而主要結(jié)局指標(biāo)是指有重要性的、預(yù)先指定的結(jié)局，同時(shí)是樣本量確定的依據(jù)[14]，而本研究沒有一篇報(bào)道結(jié)局指標(biāo)。有證據(jù)顯示分配方案隱藏不充分的臨床研究導(dǎo)致試驗(yàn)的療效被夸大[15]，本研究只有12.3%的文獻(xiàn)提到隨機(jī)化方法，容易產(chǎn)生選擇性偏倚。另有報(bào)道顯示，若患者知曉自己的分組情況將更容易產(chǎn)生所研究疾病的癥狀，結(jié)果會(huì)產(chǎn)生偏倚[16]。本文納入的文獻(xiàn)中盲法實(shí)施存在嚴(yán)重缺陷，僅占1.2%。數(shù)據(jù)的分析方法有許多種，某些方法在特定的情況下不一定適合，因此有必要說明每種分析所用的統(tǒng)計(jì)學(xué)過程，但本研究中僅有10篇文獻(xiàn)（5.8%）描述了具體的統(tǒng)計(jì)方法。在一篇試驗(yàn)研究中，作者應(yīng)對(duì)每組納入數(shù)據(jù)分析的研究對(duì)象數(shù)量進(jìn)行報(bào)告，如果沒有按原始納入數(shù)據(jù)分析，可能對(duì)試驗(yàn)結(jié)果造成偏倚[14]，本研究?jī)H4.1%報(bào)告了相關(guān)信息。試驗(yàn)注冊(cè)能夠使讀者獲得關(guān)于試驗(yàn)的更多信息，對(duì)論文摘要能始終與全文發(fā)表的文章相聯(lián)系，從而降低系統(tǒng)綜述中重復(fù)計(jì)算的風(fēng)險(xiǎn)[13]，本研究無一篇提及試驗(yàn)注冊(cè)。資金來源也是讀者評(píng)價(jià)一個(gè)臨床研究的重要依據(jù)，在論文報(bào)告中必須加以體現(xiàn)[13]。作者詳細(xì)描述資助者的作用非常重要，因?yàn)橘Y助者多大程度參與試驗(yàn)及其對(duì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析和報(bào)告的影響不一[17]，本研究中只有10.5%的RCT報(bào)告了資金來源。

綜上所述，盡管“摘要CONSORT”聲明發(fā)布后RCT摘要報(bào)告質(zhì)量在一定程度上得到了改善，但是目前有關(guān)中文發(fā)表的子宮內(nèi)膜癌RCT摘要質(zhì)量不容樂觀，在研究報(bào)告的各個(gè)環(huán)節(jié)都存在不同程度的缺陷，希望今后研究人員嚴(yán)格遵守“摘要CONSORT”規(guī)范，編輯部審稿人和編輯評(píng)閱稿件時(shí)使用摘要CONSORT清單對(duì)照評(píng)估，以期提高發(fā)表臨床試驗(yàn)的清晰性和透明性。