介入超聲經(jīng)皮血管球囊封堵聯(lián)合外科手術(shù)閉合復(fù)雜性肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤： 1例報(bào)告并文獻(xiàn)分析

丁霞娟，劉 玉，余文洪，劉 瑤，郭燕麗

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院1超聲科，2腎科，重慶 400038

假性動(dòng)脈瘤（PSA）指動(dòng)脈管壁損傷后血液流向周圍軟組織形成包裹性血腫[1]，隨著冠脈造影、介入治療推廣以及血液透析穿刺等原因[2]，發(fā)病率逐年上升。臨床表現(xiàn)為捫及搏動(dòng)性包塊，聽診有吹風(fēng)音。若不及時(shí)處理，可能造成血管壓迫、栓塞、瘤體破裂等風(fēng)險(xiǎn)，早期診治對其預(yù)后至關(guān)重要。超聲診斷PSA快速有效[3]，但對瘤體較大、形態(tài)不規(guī)則、破口位置較深、破口直徑較小的PSA超聲很難清晰顯示，對于新鮮形成的血栓容易漏診。本文報(bào)道1例因透析穿刺所致復(fù)雜性肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的超聲診斷及介入超聲治療經(jīng)過，臨床效果滿意，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，47歲，因“確診糖尿病6年余，發(fā)現(xiàn)肌酐增高、規(guī)律血液透析6月余，右前臂腫脹8 d”入院，既往有高血壓、糖尿病病史。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肌酐：800+ μmol/L，診斷為“尿毒癥”。于8 d前透析時(shí)出現(xiàn)引血欠佳，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予直穿血液透析治療，透析后患者出現(xiàn)右前臂腫脹。為求進(jìn)一步治療入我院就診。?？撇轶w見右前臂明顯水腫，皮下大片狀瘀斑（圖1A）。我院超聲檢查可見：右側(cè)肘部包塊處皮下軟組織內(nèi)見范圍74 mm×22 mm的囊性回聲（圖1B），邊界尚清，形態(tài)規(guī)則，腔內(nèi)呈云霧狀，周邊可見絮狀稍增強(qiáng)回聲，其深面可見間距約1.9 mm的破口與肱動(dòng)脈相通（圖1C），彩色多普勒超聲表現(xiàn)（CDFI）：破口處可見雙向花色血流信號進(jìn)出瘤腔，腔內(nèi)可見漩渦狀紅藍(lán)兩股血流信號（圖1D）。右側(cè)肘部及上臂皮下軟組織增厚。超聲提示：右側(cè)肘部混合性回聲，超聲所見，考慮肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤伴部分血栓形成；右側(cè)肘部及上臂皮下軟組織水腫增厚。結(jié)合病史考慮血液透析直穿引起肱動(dòng)脈破口后按壓不當(dāng)所致假性動(dòng)脈瘤，予行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮血管球囊封堵聯(lián)合外科手術(shù)肱動(dòng)脈修補(bǔ)并假性動(dòng)脈瘤清除術(shù)治療。

手術(shù)過程：常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后，超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入右側(cè)尺動(dòng)脈，放入超滑導(dǎo)絲至肱動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲放入穿刺鞘及6 mm×40 mm的球囊于肱動(dòng)脈破口處（圖2A），配合壓力泵打開球囊封堵肱動(dòng)脈破口，CDFI：破口處花色血流信號被阻斷（圖2B）。開放肘部假性動(dòng)脈瘤包塊處，清除血腫，見肱動(dòng)脈上直徑約2 mm大小破口（圖2C），予連續(xù)縫合修補(bǔ)肱動(dòng)脈破口，觀察創(chuàng)面無活動(dòng)性出血，并逐層縫合。超聲探查肱動(dòng)脈血流通暢，PSA呈閉合狀態(tài)（圖2D），返回病房。

圖1 術(shù)前大體及超聲表現(xiàn)

圖2 PTA術(shù)中及術(shù)后超聲表現(xiàn)

2 討論

PSA目前治療方式主要有3種：外科修補(bǔ)術(shù)、加壓治療法、凝血酶栓塞法。PSA最初采用外科修補(bǔ)術(shù)，但文獻(xiàn)報(bào)道約20%發(fā)生大出血、感染甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]，單純外科手術(shù)在切開后尋找破口困難，創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時(shí)間長，若術(shù)中再使用覆膜支架、彈簧栓子則費(fèi)用更高，故此方法目前在臨床應(yīng)用受限[5]。加壓治療法是Fellmeth[6]首先報(bào)道并使用，很快就取代了外科修補(bǔ)術(shù)，在超聲引導(dǎo)下確定瘤口位置及深度，加壓探頭或手指按壓瘤口，超聲示載瘤動(dòng)脈內(nèi)可見正常血流通暢且瘤口彩色血流信號消失，持續(xù)10～15 min后緩慢減壓直至瘤口血流信號阻斷。其缺點(diǎn)是按壓疲勞，壓迫期間患者疼痛難忍，反復(fù)揉壓會增加血栓形成及瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)，且壓迫時(shí)間過長會引起周圍軟組織和神經(jīng)壞死，成功率較低，約74%左右[7]。凝血酶栓塞法是將瘤頸加壓使血流信號消失后，超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入瘤腔，注入凝血酶至腔內(nèi)完全形成血栓，CDFI未見瘤口有血流信號時(shí)停止治療。該方法簡便有效，適用于瘤體直徑≤6 cm，破口≤0.3 mm，成功率在90%以上[8]，但它存在一些并發(fā)癥，主要有已經(jīng)形成的小血栓和部分注射的凝血酶可能通過瘤口進(jìn)入遠(yuǎn)端動(dòng)脈引起缺血和栓塞，甚至出現(xiàn)血栓異位危及生命。也有文獻(xiàn)報(bào)道凝血酶注入后會出現(xiàn)過敏反應(yīng)和感染[9-10]，可能與凝血酶注入位置不當(dāng)、量過大、注入速度過快等有關(guān)[11]，且對于較大的瘤體效果有限[12]，所以本例探索了一種新的治療復(fù)雜性PSA的方法。

本例PSA患者有高血壓、糖尿病病史，血管硬化嚴(yán)重，彈性差、脆性大，長期血液透析穿刺導(dǎo)致其血管完整性差，瘢痕嚴(yán)重。本次發(fā)病系因在血液透析鈍針直穿肘部靜脈時(shí)因靜脈走形迂曲穿刺困難誤傷深部肱動(dòng)脈，拔針后按壓困難出現(xiàn)難以愈合的破口，形成肱動(dòng)脈PSA。嘗試單純按壓未能封堵破口，且瘤體內(nèi)逐漸形成血栓，超聲示破口間距1.9 mm，考慮到破口較小，外科手術(shù)切開后尋找瘤頸困難，會加重破口撕裂和出血風(fēng)險(xiǎn)；且瘤體較大，不適合凝血酶注入法，故采用介入超聲經(jīng)皮血管球囊封堵聯(lián)合外科手術(shù)進(jìn)行閉合。在超聲下確定破口位置，超聲引導(dǎo)穿刺將球囊送至破口處并打開封堵，破口血流被阻斷后，開放清除血腫并修補(bǔ)破口，閉合PSA。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)與外科手術(shù)聯(lián)合閉合較大的復(fù)雜性肱動(dòng)脈PSA是本例患者治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和創(chuàng)新之處。傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)只處理內(nèi)瘺狹窄，而本病例借鑒該技術(shù)利用球囊進(jìn)行封堵PSA破口，使得切開后尋找破口容易，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)中出血和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行可以實(shí)時(shí)觀察到瘤頸血流、血栓的移動(dòng)及瘤頸閉合的情況，并及時(shí)處理，方便、安全且無輻射；無需使用造影劑，降低了造影劑并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對于后期的隨訪和復(fù)查也很方便。

總之，對于復(fù)雜性假性動(dòng)脈瘤，當(dāng)出現(xiàn)瘤體較大、瘤頸位置較深、周圍軟組織水腫明顯、長期透析導(dǎo)致的血管質(zhì)量差等情況，早期的超聲診斷可以控制PSA的進(jìn)一步發(fā)展，超聲引導(dǎo)下PTA聯(lián)合外科手術(shù)為治療提供一種新思路，對臨床有一定的積極影響。