延伸護(hù)理模式對(duì)老年腦卒中偏癱病人肢體功能的影響

腦卒中是一種急性起病的腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，具有發(fā)病率、致殘率、死亡率均高的特點(diǎn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年發(fā)生腦卒中的1500萬(wàn)人中，約500萬(wàn)人會(huì)永久殘疾[2]。隨著年齡增長(zhǎng)，腦卒中發(fā)病率逐漸升高，80歲以后，發(fā)病率會(huì)增加10倍以上[3]。我國(guó)是世界上老年人口最多、老齡化速度最快的國(guó)家，腦卒中病人逐年增多，全部在醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療已不能滿足病人及其家庭的需要，80%的病人需要居家和社區(qū)照護(hù)，這樣既減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，也使老年康復(fù)病人獲得人性化護(hù)理[4]。越來(lái)越多的病人希望在家庭接受正規(guī)而系統(tǒng)的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，但與歐美及日本等發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)有關(guān)腦卒中后居家康復(fù)的研究比較缺乏[5-7]。我院老年專科病房，自2015年開始對(duì)住院康復(fù)的腦卒中病人實(shí)施延伸護(hù)理模式，將老年康復(fù)護(hù)理帶入社區(qū)和家庭，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2017年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行康復(fù)治療并出院的老年腦卒中偏癱病人84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各 42例。試驗(yàn)組，男 36例（85.71%），女 6例（14.29%）；年齡 85～97 歲，平均（79.57±3.19）歲；病程8～34個(gè)月，平均（18.81±8.81）個(gè)月；腦出血 19 例（45.24%），腦梗死23例（54.76%）。對(duì)照組，男33例（78.57%），女 9例（21.43%）；年齡 83～96歲，平均（80.23±4.32）歲；病程 11～32個(gè)月，平均（19.45±9.45）個(gè)月；腦出血 17例（40.48%），腦梗死 25例（59.52%）。2組病人性別、年齡、病程、發(fā)病類型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病人經(jīng)頭顱 CT或MRI確診腦卒中，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的對(duì)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）年齡≥65歲，生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯意識(shí)障礙，其他器官功能無(wú)明顯障礙或處于平穩(wěn)期，計(jì)劃出院者；（3）有肢體運(yùn)動(dòng)障礙者，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）≤85 分；（4）日常生活活動(dòng)能力（ADL）不能完全自理者，Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分≤60分；（5）病人及家屬對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾病不能配合者；（2）有嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)肌肉及感覺障礙，重度心理、視覺、聽覺、理解等功能障礙者；（3）觀察期并發(fā)其他嚴(yán)重疾病或死亡的病人；（4）有醫(yī)療糾紛的病人。

1.3 方法 2組病人在院內(nèi)接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)診療護(hù)理，遵醫(yī)囑接受藥物及康復(fù)治療?？祻?fù)治療技術(shù)采用以神經(jīng)生理學(xué)療法為主的常規(guī)康復(fù)治療技術(shù)，具體內(nèi)容根據(jù)病人康復(fù)情況，每周按照計(jì)劃實(shí)施一對(duì)一健康指導(dǎo)，進(jìn)行疾病、藥物、心理及飲食護(hù)理等指導(dǎo)，由康復(fù)護(hù)士對(duì)病人及家屬進(jìn)行基本康復(fù)治療技術(shù)培訓(xùn)，并通過(guò)考核。出院前病人及家屬再次接受有關(guān)治療、飲食、康復(fù)等的出院指導(dǎo)，簽署本研究知情同意。于出院前、出院后3個(gè)月評(píng)估病人肢體活動(dòng)能力及ADL。

試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加延伸護(hù)理，具體措施如下：（1）成立科室延伸康復(fù)護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織安排，由2名神經(jīng)科?？谱o(hù)士擔(dān)任組員，負(fù)責(zé)具體實(shí)施，小組成員均接受系統(tǒng)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格方可上崗；（2）建立病人康復(fù)檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，包括個(gè)人及家庭情況、疾病評(píng)估量表、康復(fù)計(jì)劃、康復(fù)過(guò)程等；（3）建立腦卒中出院病人聯(lián)誼微信群，定期發(fā)送康復(fù)保健常識(shí)、疾病治療信息、家庭照護(hù)指導(dǎo)等康復(fù)信息服務(wù)，并進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)；（4）開通腦卒中居家康復(fù)熱線電話，隨時(shí)解答病人及家屬的咨詢；（5）組建腦卒中居家康復(fù)培訓(xùn)班，組織居家照護(hù)者進(jìn)行面授一對(duì)一訓(xùn)練，考核合格后方可自行開展居家康復(fù)訓(xùn)練；（6）病人出院后1個(gè)月內(nèi)，每周進(jìn)行家庭訪視，第2個(gè)月開始每月進(jìn)行家庭訪視，并隨時(shí)接受病人咨詢，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練方法，與病人及照護(hù)者溝通交流，解決康復(fù)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，指導(dǎo)下一步康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并鼓勵(lì)病人，增強(qiáng)康復(fù)信心。

1.4 研究工具

1.4.1 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用簡(jiǎn)化FMA量表[9]。該量表滿分100分，＜50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙；85～95分為患肢運(yùn)動(dòng)障礙；96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙；100分為無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙。

1.4.2 ADL：選用BI量表。該量表評(píng)估病人在排便、洗漱、進(jìn)食、活動(dòng)（步行）、上下樓梯、沐浴方面的能力，共有10個(gè)條目，滿分100分，≤40分為極重度功能缺陷；41～60分為中度功能障礙；61～99分為輕度功能障礙；100 分為可生活自理[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院前后2組FMA評(píng)分比較 出院前，2組FMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院后3個(gè)月，試驗(yàn)組FMA評(píng)分顯著高于出院前及對(duì)照組（P＜0.05）。 見表 1。

表1 出院前后2組FMA評(píng)分比較（±s，n＝42）

表1 出院前后2組FMA評(píng)分比較（±s，n＝42）

注：與對(duì)照組比較，?P＜0.05；與出院前比較，△P＜0.05

組別 出院前 出院后3個(gè)月試驗(yàn)組 61.31±1.31 63.19±3.19?△對(duì)照組 59.81±9.81 59.07±9.07

2.2 出院前后2組BI評(píng)分比較 出院前，2組BI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院后3個(gè)月，試驗(yàn)組BI評(píng)分無(wú)明顯變化（P＞0.05），對(duì)照組BI評(píng)分顯著下降且低于試驗(yàn)組評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 出院前后2組BI評(píng)分比較（±s，n＝42）

表2 出院前后2組BI評(píng)分比較（±s，n＝42）

注：與對(duì)照組比較，?P＜0.05；與出院前比較，△P＜0.05

組別 出院前 出院后3個(gè)月試驗(yàn)組 50.48±0.48 52.38±2.38?對(duì)照組 50.95±0.95 48.57±8.57 △

3 討論

腦卒中后功能障礙存在的時(shí)間往往較長(zhǎng)，決定了康復(fù)護(hù)理的長(zhǎng)期性和延伸性，與年輕病人相比，老年病人預(yù)后仍然較差。范明真[11]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，出院后的腦卒中病人多臥床，存在肢體、吞咽、聽力、溝通障礙等，需要家庭成員精心照護(hù)。除此之外，腦卒中康復(fù)的復(fù)雜性及多樣性，以及出院后缺乏家庭護(hù)理技能，都增加家庭照護(hù)的難度[12]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)老年腦卒中偏癱病人實(shí)施3個(gè)月以家庭為主導(dǎo)的延伸護(hù)理模式干預(yù)后，試驗(yàn)組的肢體功能及ADL均較對(duì)照組有顯著提高，這與強(qiáng)熒艷等[13]的研究結(jié)果一致。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，與出院前相比，試驗(yàn)組病人出院后3個(gè)月時(shí)FMA評(píng)分有顯著提高，但BI評(píng)分無(wú)明顯改變，說(shuō)明并非肢體功能提高，病人的ADL就能提高，這與許多研究結(jié)果不同，其原因可能是多方面的。

首先，在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中病人的遵醫(yī)行為隨時(shí)間的變化而改變。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人初期依從性好，而中長(zhǎng)期的依從性很差[14]。盛晗等[15]在研究腦卒中病人依從性時(shí)發(fā)現(xiàn)24周觀察期內(nèi)，病人康復(fù)鍛煉平均依從指數(shù)為（52.91±7.03），依從性高峰出現(xiàn)在第6周（59.90±11.93），最低值出現(xiàn)在第24周（47.40±7.18）。病人在出院初期，有相對(duì)正性的應(yīng)對(duì)，有強(qiáng)烈的康復(fù)愿望，依從性較好，而隨著時(shí)間的推移，家屬照護(hù)的疲憊感、照護(hù)力度下降，康復(fù)并發(fā)癥無(wú)法應(yīng)對(duì)，病人自信心減弱等均導(dǎo)致病人依從性下降，需要專業(yè)監(jiān)督管理和有效的指導(dǎo)。

其次，老年腦卒中病人與年輕病人相比，活動(dòng)能力普遍較差，筆者也在研究中發(fā)現(xiàn)，許多老人，尤其是多次腦卒中后，其能夠獨(dú)立完成的康復(fù)動(dòng)作非常少，大多活動(dòng)都需要在治療師或家屬的幫助下完成。在日常生活中，家屬的過(guò)度照護(hù)，也造成病人依賴性增加，這些都影響了病人的康復(fù)。尹昱等[16]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)度強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式及恢復(fù)級(jí)別的神經(jīng)心理療法可能對(duì)老年病人并不是很適用。ADL包括運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知等多方面，其能力的提高，相較單純的肢體功能的提高，要求更高、更復(fù)雜。隨著病人年齡增長(zhǎng)，其本身的生理、感覺、認(rèn)知功能逐漸下降，所以對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，ADL的提升更困難，因此，肢體功能的提高，并不一定伴隨日常行為能力的提升。老年護(hù)理和康復(fù)護(hù)理的融合點(diǎn)在于病人的ADL。不同的是，老年護(hù)理側(cè)重于應(yīng)對(duì)老年人ADL下降，而康復(fù)護(hù)理更關(guān)注最大限度地恢復(fù) ADL[17]。

綜上所述，對(duì)于老年腦卒中偏癱病人來(lái)說(shuō)，實(shí)施以家庭為主導(dǎo)的延續(xù)康復(fù)護(hù)理，在護(hù)理措施的效果下降或“失效”時(shí)，對(duì)病人及時(shí)實(shí)施“再干預(yù)”，能夠使病人在出院后，獲得同住院相一致的一體化、規(guī)范化康復(fù)監(jiān)督和指導(dǎo)，維持康復(fù)治療的持續(xù)性，才能保證病人居家康復(fù)的有效實(shí)施。同時(shí)要更加關(guān)注恢復(fù)病人的ADL，最大限度地促進(jìn)腦卒中偏癱病人保留殘存功能，減輕病人家庭負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療開支，提高生活質(zhì)量。