醫(yī)療機構又一個戰(zhàn)場：藥品不良反應監(jiān)測

文丨王長之

2017年10月，中共中央、國務院印發(fā)《關于深化審評審批制度改革 鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，明確提出要加強藥品全生命周期管理，建立上市許可持有人直接報告藥品不良反應（Adverse Drug Reaction，簡稱ADR）和不良事件制度，由上市許可持有人承擔報告的主體責任。上市許可持有人制度下，國家加強了對生產(chǎn)企業(yè)的責任限定，但并不等于說醫(yī)療機構從此可以劃清責任，不再進行ADR上報。

開展ADR監(jiān)測是醫(yī)療機構的法定義務

《中華人民共和國藥品管理法》第七十條規(guī)定：“國家實行藥品不良反應報告制度。藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構必須經(jīng)?？疾毂締挝凰a(chǎn)、經(jīng)營、使用的藥品質量、療效和反應。發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關的嚴重不良反應，必須及時向當?shù)厥?、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門報告”。《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》則對醫(yī)療機構上報ADR的范圍、時限等進行了具體規(guī)定。（詳見列表）

醫(yī)療機構開展ADR監(jiān)測的相關法律義務

從表中可以看出，醫(yī)療機構主動收集、評價、上報、處理ADR 是法律法規(guī)對其的硬性規(guī)定，按照要求開展ADR監(jiān)測工作是醫(yī)療機構不可推卸的責任。

醫(yī)療機構ADR監(jiān)測的現(xiàn)狀分析

通過對國家ADR 監(jiān)測中心發(fā)布的年度報告、文獻報道以及對醫(yī)療機構的實地調研發(fā)現(xiàn)，目前我國醫(yī)療機構在開展ADR監(jiān)測中存在以下問題。

上報積極性差，存在漏報現(xiàn)象。按照人群ADR 發(fā)生率固定不變倒推，二級、三級醫(yī)療機構因門診住院患者量大、患者疾病多樣、用藥復雜，不良反應報告絕對數(shù)理論上應當較高；但對每年實際收到的報告進行分析發(fā)現(xiàn)，來自基層醫(yī)療機構的報告占了大多數(shù)，一些重點三級醫(yī)療機構的報告寥寥，存在嚴重的漏報現(xiàn)象。通過調研可知，一是二級、三級醫(yī)療機構醫(yī)護人員工作負荷較大，上報積極性差，認為這不是自己本職工作；二是對ADR 上報工作有顧慮，害怕引起醫(yī)患糾紛，造成不必要的麻煩。

重視程度不夠，報告質量較低。根據(jù)相關規(guī)定，對于不在新藥監(jiān)測期或首次進口滿5年的產(chǎn)品，只需上報新的和嚴重不良反應。但對每年實際收到的報告進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，已知的、一般的報告占據(jù)了大多數(shù)，真正高質量、有價值的報告較少。通過調研可知，一是醫(yī)療機構的報告多由護士進行上報，但護士對ADR 認識有限，對一些有價值、新的、嚴重的不良反應信息難以辨別，認為不屬于上報的范圍；二是為了完成國家對上報數(shù)量的要求，在有限的時間內(nèi)，部分人員經(jīng)常會套用一些上報模板，對常見的、已知的不良反應進行上報。

反饋渠道不暢，信息利用度低。ADR 報告收集是基礎，如何從報告中發(fā)現(xiàn)風險信號并對相關風險進行評估、控制，是開展ADR 監(jiān)測的最終目的。國家ADR 監(jiān)測中心采取日監(jiān)測、周匯總、季度分析等工作機制，對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析評價，深入挖掘藥品風險信號，并采取修訂藥品說明書、暫停生產(chǎn)銷售等風險管理措施。據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站顯示，2015年1月至2018年11月，共發(fā)布藥品說明書修訂公告89 期，且70%以上公告明確表示其修訂是基于ADR 監(jiān)測評估結果。但從實際情況看，雖然國家已經(jīng)在官網(wǎng)發(fā)布了修訂說明書的公告，但在臨床使用中由于一些用藥習慣很難改變，在信息發(fā)布后的一段時間內(nèi)仍舊會出現(xiàn)一些超適應證、超劑量、違反禁忌癥用藥情況，甚至在一些警示信息發(fā)布很長時間后，一些臨床醫(yī)生都不知道說明書進行了修訂。

新形勢下的ADR監(jiān)測模式探索

根據(jù)我國歷年來發(fā)布的ADR年度報告數(shù)據(jù)來看，自2013年以來，我國年報告數(shù)穩(wěn)定在130 萬份以上，其中，醫(yī)療機構一直為報告收集的主渠道，每年上報的報告占比在80%以上。在上市許可持有人制度全面推開的背景下，醫(yī)療機構仍要堅持做好ADR 監(jiān)測工作。

提高認識，建立健全監(jiān)測體系。為進一步加強ADR 監(jiān)測工作，進一步提高報告質量，提高信息利用度，國家ADR 監(jiān)測中心自2017年起在中國部署300 家醫(yī)療機構加入“中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)（CHPS 系統(tǒng)）”，旨在改之前的被動監(jiān)測為主動監(jiān)測。這對于醫(yī)療機構來說是一次很好的發(fā)展機遇，通過加入CHPS系統(tǒng)，一方面可以共享監(jiān)測資源，進行一些深入的品種持續(xù)監(jiān)測和研究；另一方面，CHPS 系統(tǒng)整合了醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，可以實現(xiàn)醫(yī)療機構內(nèi)部ADR報告、審核、統(tǒng)計、發(fā)布、自動上報及反饋信息接收等系統(tǒng)管理功能，從而解決目前ADR 監(jiān)測自發(fā)呈報模式存在的漏報率高、計算ADR發(fā)生率困難、報告隨意性強、報告信息不完整難以確定因果關系等問題和局限，有效提高藥械不良反應/事件監(jiān)測報告的數(shù)量和質量。

強化培訓，提高監(jiān)測人員能力。醫(yī)療機構要進一步提高認識，強化培訓，開展適合臨床各科室的普適性培訓，多角度、全方位宣傳ADR 監(jiān)測相關知識，提高臨床醫(yī)務人員尤其是護士對ADR監(jiān)測的認識，掌握快速填寫ADR 報告的基本方法和注意要點。同時，要將ADR 監(jiān)測納入醫(yī)療機構的日常管理中，建立績效考核機制，與醫(yī)護人員的薪資、職稱評定掛鉤，將ADR 監(jiān)測作為一項常態(tài)化工作進行管理。

主動作為，加強風險控制實施。截至目前，我國ADR 數(shù)據(jù)庫已積累了海量的監(jiān)測數(shù)據(jù)，為全面了解藥品安全信息奠定了堅實的基礎，使藥品風險—效益評估更有據(jù)可依。醫(yī)療機構是藥品不良事件發(fā)生的一線現(xiàn)場，對患者的基礎病例、臨床用藥情況具有絕對的話語權，在今后的工作中應以開展藥品上市后監(jiān)測為切入點，充分利用ADR 監(jiān)測信息，積極作為，深入研究，加強對監(jiān)測數(shù)據(jù)的利用，使ADR 監(jiān)測工作真正服務于臨床、服務于患者。