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      VSD聯(lián)合組織瓣修復顱骨修補術(shù)后鈦網(wǎng)外露

      2019-07-25 10:15:26吳杉英黃祖根薛華棟黃循鐳王美水
      福建醫(yī)科大學學報 2019年3期
      關(guān)鍵詞:鈦網(wǎng)顱骨清創(chuàng)

      吳杉英, 黃祖根, 薛華棟, 黃循鐳, 王 彪, 王美水

      顱骨修補術(shù)廣泛應用于顱腦外傷、顱腦腫瘤或高顱壓去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損的患者,以糾正顱骨缺損引起的顱骨缺損綜合征及美容問題,保護腦組織不再受損[1-3]。作為顱骨替代物,鈦網(wǎng)因具有良好的組織相容性,在顱骨修補術(shù)中被廣泛應用。但由于感染、合并糖尿病、皮瓣分離過薄、鈦網(wǎng)過大等原因,部分患者在顱骨修補術(shù)后出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露,其發(fā)生率為1.6%[4]。而一旦發(fā)生鈦網(wǎng)外露,常規(guī)的清創(chuàng)、換藥效果不理想,傷口遷延不愈,如不及時解決則有可能造成顱內(nèi)感染。由于鈦網(wǎng)的價格比較昂貴,患者一般不愿意取出鈦網(wǎng),有強烈的意愿要求保留鈦網(wǎng)。如何在保留鈦網(wǎng)的基礎上解決鈦網(wǎng)外露對臨床醫(yī)生而言十分棘手。筆者于2010年1月—2016年12月采用負壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)修復20例顱骨修補術(shù)后鈦網(wǎng)外露患者,均獲得良好的療效,其中18例患者得以保留鈦網(wǎng),現(xiàn)報道如下。

      1 臨床資料

      1.1 一般資料 20例中,男性9例,女性11例,年齡(43.9±14.4)歲(14~66歲)。行鈦網(wǎng)顱骨修補術(shù)的病因:顱腦外傷8例,顱腦腫瘤(如惡性腫瘤或腦膜瘤)9例,骨瘤、骨囊腫、腦動脈瘤等其他疾病3例。顱骨修補術(shù)后鈦網(wǎng)外露的位置:額部9例,頂部3例,枕部1例,顳部1例,多部位(含顳頂部、額顳頂部、額頂部)6例。

      1.2治療方法

      1.2.1術(shù)前準備 術(shù)前完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌癥,伴有高血壓病、糖尿病等疾病的患者予術(shù)前調(diào)整用藥控制血壓、血糖,同時予相關(guān)輔助檢查:(1)頭顱CT+三維重建檢查:術(shù)前進一步了解鈦網(wǎng)的大小、位置,并初步判定感染的范圍及深度等。(2)供區(qū)血管彩超檢查:了解及標記組織瓣(如筋膜瓣或皮瓣等)血管情況及其體表位置,并設計組織瓣的大小。(3)細菌培養(yǎng)+藥敏試驗:取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)+藥敏試驗,根據(jù)其結(jié)果選擇敏感抗生素進行抗感染治療,控制創(chuàng)面感染,改善創(chuàng)面條件,待細菌培養(yǎng)連續(xù)3次為陰性后擇期行手術(shù)治療。

      1.2.2術(shù)中處理 所有病例均采用全身麻醉,根據(jù)鈦網(wǎng)外露位置,采取相應的體位,如仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位。取原切口設計手術(shù)切口,充分去除鈦網(wǎng)表面及鈦網(wǎng)外露區(qū)邊緣的壞死組織、膿苔、炎性肉芽等,予雙氧水、生理鹽水反復沖洗,分離、形成血運良好的組織瓣,予旋轉(zhuǎn)、覆蓋至鈦網(wǎng)表面,裁剪大小、形狀適宜的VSD敷料(來自封閉創(chuàng)傷負壓引流套裝,山東威高集團醫(yī)用高分子制品股份有限公司)于皮瓣下或切口表面,行VSD,外接負壓(125~145 mmHg,1 mmHg=133.3 Pa,負壓來源:中心負壓系統(tǒng))持續(xù)吸引。

      1.2.3術(shù)后治療 術(shù)后予抗感染治療,術(shù)前細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果顯示陽性,則按結(jié)果選擇敏感抗生素;術(shù)前細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示陰性,則按經(jīng)驗選擇抗生素。同時予改善血運、對癥治療。術(shù)后1周拆除VSD敷料,期間無需更換。2周切口拆線。

      1.3結(jié)果 術(shù)后通過門診隨訪或電話隨訪3~24月,一期臨床愈合數(shù)為12例,且未出現(xiàn)復發(fā)征象;術(shù)后鈦網(wǎng)外露復發(fā)8例,經(jīng)過再次清創(chuàng)手術(shù),二期臨床愈合數(shù)為6例,另2例患者遷延不愈,予取出鈦網(wǎng)后達到臨床愈合。典型病例見圖1。

      2 討 論

      顱骨修補術(shù)是神經(jīng)外科常見的手術(shù)方式之一,隨著醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展,顱骨修補材料亦不斷改良。其中鈦網(wǎng)修補顱骨缺損,尤其是鈦網(wǎng)的數(shù)字化成形技術(shù),使修補材料最大程度地符合生理解剖形態(tài),縮短了手術(shù)時間,修補后外觀更加滿意[5]。但一些術(shù)后并發(fā)癥仍不可避免,如皮下積液或積血、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫、局部腦挫傷、后期鈦板或鈦網(wǎng)松動翹起、頭皮感染破潰致鈦板或鈦網(wǎng)外露等[6-7],其中鈦網(wǎng)外露治療比較棘手,處置不當將導致修補術(shù)失敗。

      A:術(shù)前; B:術(shù)后1月.圖1 典型病例Fig 1 Typical case

      而鈦網(wǎng)外露的原因多種多樣,如感染、合并糖尿病、皮瓣分離過薄、鈦網(wǎng)過大或邊緣銳利、鈦網(wǎng)慢性切割頭皮等,其中感染是顱骨修補術(shù)后較為棘手的并發(fā)癥,也是鈦網(wǎng)外露的常見原因[4,7-10]。

      筆者采用VSD聯(lián)合組織瓣修復顱骨修補術(shù)后鈦網(wǎng)外露,盡可能地在保證臨床效果的基礎上保留鈦網(wǎng),需要注意:(1)應聯(lián)合神經(jīng)外科,在顱骨修補術(shù)后對患者及其家屬進行宣教,并積極隨訪,使患者及其家屬能早期發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)外露。(2)鈦網(wǎng)外露早期,應積極治療,予局部換藥、清創(chuàng)縫合,并根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果,選擇敏感抗生素,予全身抗感染治療,同時注意營養(yǎng)支持。(3)若癥狀無改善,傷口遷延愈合,或感染加重、伴明顯頭痛,或皮膚缺損面積較大等,需行手術(shù)徹底清創(chuàng),盡量剔除術(shù)腔內(nèi)的膿苔、炎性肉芽等,用雙氧水、生理鹽水反復沖洗。若鈦網(wǎng)過大,術(shù)中可適當進行修剪回植,并行VSD聯(lián)合組織瓣修復。(4)應根據(jù)患者創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果術(shù)中術(shù)后進行抗感染治療。(5)如感染仍無法控制,則取需出鈦網(wǎng),再行VSD聯(lián)合組織瓣修復。

      綜上所述,針對顱骨修補術(shù)后鈦網(wǎng)外露的問題,在常規(guī)換藥、清創(chuàng)等無效的情況下,VSD聯(lián)合組織瓣修復鈦網(wǎng)外露不失為一種有效的治療措施。

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