林海波,李雯霖,卓 曉,何愛群
作者單位:(518110)中國廣東省深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院
白內(nèi)障是致盲率高居首位的眼部疾病,以晶狀體混濁、視力下降為特征表現(xiàn),手術(shù)治療是目前最有效的復(fù)明方法[1]。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)(phacoemulsification,Phaco)聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入術(shù)被廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障的治療,手術(shù)切口由鞏膜切口變?yōu)橥该鹘悄で锌冢锌诖笮∫灿蓚鹘y(tǒng)的大切口縮小為3.2mm的小切口,3.2mm透明角膜切口不僅簡化了手術(shù)步驟,減少醫(yī)源性損傷及并發(fā)癥,還有助于視力恢復(fù),且散光小,因此備受青睞[2-3]。Phaco聯(lián)合 IOL植入術(shù)對(duì)白內(nèi)障患者視力、角膜曲率、角膜散光、前房深度的影響是手術(shù)醫(yī)生和患者共同關(guān)注的問題,本研究對(duì)我院接診的95例107眼白內(nèi)障患者行該聯(lián)合手術(shù)治療,旨在尋找更為理想的白內(nèi)障手術(shù)治療方法。
1.1 對(duì)象 回顧性分析。選取2015-10/2016-10我院眼科接診的白內(nèi)障患者95例107眼為研究對(duì)象,其中男60例68眼,女35例39眼;平均年齡63.71±5.29歲;年齡相關(guān)性白內(nèi)障96眼,并發(fā)性白內(nèi)障11眼;晶狀體核硬度分級(jí):Ⅰ級(jí)4眼,Ⅱ級(jí)48眼,Ⅲ級(jí)52眼,Ⅳ級(jí)3眼;眼部常規(guī)檢查未見明顯異常。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)年齡52~83歲;(3)瞼裂正常,無瞼球粘連;(4)角膜散光規(guī)則。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重角膜老年環(huán);(2)晶狀體核硬度分級(jí)>Ⅳ級(jí)者[5];(3)合并眼底病變、慢性淚囊炎、青光眼等眼部疾病者;(4)合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者;(5)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病,無法耐受手術(shù)者;(6)依從性差者、無法配合檢查或手術(shù)者;(7)既往有眼部手術(shù)史者;(8)精神或心理疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前所有患者均對(duì)手術(shù)知情同意并簽署知情同意書,均行裸眼視力、眼壓、屈光狀態(tài)、散光度數(shù)、眼部B超、角膜地形圖等眼科檢查,術(shù)前1d均用左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼。
1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前1h用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)術(shù)眼散瞳,術(shù)前15min給予5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼表面麻醉,于11∶00位做3.2mm透明角膜隧道切口,寬3.0mm,長2.5mm,用15°穿刺刀做角膜側(cè)切口,前房內(nèi)注入黏彈劑,用撕囊鑷行直徑約6.0mm的連續(xù)環(huán)形撕囊,將沖洗針頭伸入術(shù)眼前囊膜下行水分離,而后伸入皮質(zhì)內(nèi)行水分層,使用LDX-SY-1200超聲乳化儀將浮起的晶狀體核及皮質(zhì)吸出,拋光后囊膜,囊袋內(nèi)注入黏彈劑,經(jīng)透明角膜隧道切口將折疊式IOL植入囊袋內(nèi),沖洗前房和囊袋內(nèi)殘留的黏彈劑,確認(rèn)無滲漏即可,切口無需縫合,妥布霉素地塞米松眼膏涂抹術(shù)眼結(jié)膜囊,無菌紗布包扎術(shù)眼。術(shù)后1d開始采用妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼,4次/d,持續(xù)3wk。
1.2.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后3d,1wk,1mo檢測(cè)裸眼視力、角膜曲率、角膜散光、前房深度,并觀察術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)裸眼視力:測(cè)定距離視力表3m處的裸眼視力,并換算成最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力[6]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。(2)角膜曲率和角膜散光:使用SW100臺(tái)式電子角膜曲率儀測(cè)定角膜曲率和角膜散光度,測(cè)量5次,取平均值;應(yīng)用Jaffe矢量分析公式計(jì)算手術(shù)源性散光度[7]。(3)前房深度:使用光學(xué)生物學(xué)測(cè)量儀測(cè)定前房深度,測(cè)量3次,取平均值。(4)并發(fā)癥:記錄后囊膜破裂、角膜水腫、前房閃光、高眼壓等并發(fā)癥發(fā)生情況。
統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)表示,不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析,若存在時(shí)間差異,采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行各時(shí)間點(diǎn)差異的兩兩比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 手術(shù)前后裸眼視力比較 術(shù)前、術(shù)后3d,1wk,1mo本組患者的裸眼視力(LogMAR)分別為0.48±0.15、0.16±0.06、0.15±0.05、0.14±0.04,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=386.783,P<0.01);術(shù)后 3d,1wk,1mo 裸眼視力均明顯優(yōu)于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=31.52、34.14、37.02,均 P<0.01);術(shù)后1mo裸眼視力優(yōu)于術(shù)后3d,1wk,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.14、2.30,均 P<0.05),但術(shù)后 3d,1wk 裸眼視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.88,P=0.06)。
表1 手術(shù)前后角膜曲率比較(珋x±s,D)
表2 手術(shù)前后角膜散光比較(珋x±s,D)
2.2 手術(shù)前后角膜曲率比較 術(shù)前、術(shù)后3d,1wk,1mo本組患者垂直徑和水平徑的角膜曲率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表 1。
2.3 手術(shù)前后角膜散光比較 術(shù)前、術(shù)后3d,1wk,1mo本組患者角膜散光度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3d,1wk,1mo本組患者手術(shù)源性散光度差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表 2。
2.4 手術(shù)前后前房深度比較 術(shù)前、術(shù)后3d,1wk,1mo本組患者前房深度分別為 2.71±0.88、3.86±1.09、3.69±1.04、3.84±1.07mm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=30.750,P<0.01)。術(shù)后3d,1wk,1mo前房深度均明顯高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.08、10.56、11.99,均 P<0.01),但術(shù)后3d,1wk,1mo前房深度兩兩比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.5 并發(fā)癥 本組患者術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂1眼(0.9%);術(shù)后發(fā)生角膜水腫6眼(5.6%,術(shù)后2~6d恢復(fù))、前房閃光22眼(20.6%)、高眼壓2眼(1.9%)。
目前,Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)在國內(nèi)已逐漸普及,與傳統(tǒng)手術(shù)相比,其具有操作簡便、醫(yī)源性損傷小等優(yōu)點(diǎn),手術(shù)只做角膜切口,行表面麻醉即可,并發(fā)癥相對(duì)較少[8]。術(shù)后屈光狀態(tài)是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵,角膜、晶狀體是眼部主要的屈光介質(zhì),其中任何一個(gè)的變化都會(huì)影響眼部屈光狀態(tài),Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)不僅損傷角膜,還將原有的晶狀體替換為IOL,必然對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)后屈光狀態(tài)造成一定影響[9]。有研究指出,白內(nèi)障術(shù)后散光程度與角膜切口長度呈正相關(guān),切口越長,散光越大,而3.2mm透明角膜隧道切口位于角膜緣內(nèi),遠(yuǎn)離了瞳孔區(qū),手術(shù)無需縫合,術(shù)中并未破壞角膜圓頂記憶結(jié)構(gòu),術(shù)后早期能較好地保持角膜形態(tài),減少手術(shù)源性散光,有助于術(shù)后早期視力恢復(fù)[10-11]。本研究對(duì)我院接診的95例107眼白內(nèi)障患者行Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù),發(fā)現(xiàn)術(shù)后視力明顯改善,前房深度加深,角膜曲率和角膜散光無顯著變化。
角膜曲率、角膜屈光及手術(shù)源性散光是評(píng)價(jià)白內(nèi)障術(shù)后屈光狀態(tài)的重要指標(biāo),手術(shù)切口改變了角膜曲率,引起散光,術(shù)后散光是手術(shù)源性散光與術(shù)前散光的矢量之和[12]。白內(nèi)障手術(shù)后,垂直徑線上的角膜曲率增加,產(chǎn)生循規(guī)性散光,術(shù)后傷口不斷愈合,增加水平徑線上的角膜曲率,產(chǎn)生微小的逆規(guī)性散光,角膜上方的切口易產(chǎn)生逆規(guī)性散光,顳側(cè)切口易產(chǎn)生順規(guī)性散光[13]。手術(shù)源性散光是大部分眼科手術(shù)無法避免的,也是影響白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)的主要原因,本研究采用Jaffe矢量分析法計(jì)算手術(shù)源性散光,對(duì)散光度和軸向變化一起進(jìn)行分析,應(yīng)用余弦定理公式,雖然計(jì)算較麻煩,但與簡單法比可靠性更高[14-15]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后 3d,1wk,1mo 垂直徑和水平徑的角膜曲率及角膜散光與術(shù)前比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后3d,1wk,1mo手術(shù)源性散光比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明3.2mm透明角膜切口手術(shù)本身引起的角膜散光較小,更有助于術(shù)后視力恢復(fù),因此,術(shù)后3d,1wk,1mo裸眼視力均顯著優(yōu)于術(shù)前。
前房深度是指角膜頂點(diǎn)內(nèi)皮層與IOL前表面的垂直距離,眼部屈光狀態(tài)也受前房深度的影響,術(shù)后前房深度與術(shù)前前房深度、眼軸長度、晶狀體厚度、角膜曲率等有關(guān)[16]。白內(nèi)障術(shù)中摘除原有的晶狀體,雖然迅速植入IOL,但晶狀體囊袋內(nèi)原有支撐力喪失,晶狀體韌帶更為松弛,致使其位置后移,加深前房深度;術(shù)后角膜水腫,眼壓升高,使IOL位置后移,進(jìn)一步加深前房深度,術(shù)后較深的前房有助于減輕角膜散光對(duì)眼部的影響,更有利于術(shù)后視力早期修復(fù)[17]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后 3d,1wk,1mo 前房深度與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后3d的前房深度最高,推測(cè)可能與術(shù)后眼壓升高有關(guān),隨著角膜水腫、炎癥反應(yīng)的減輕,眼壓下降,前房稍微變淺,但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)前房深度無明顯差異。
綜上所述,3.2mm透明角膜切口Phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)可有效改善視力,減小角膜散光,是治療白內(nèi)障有效的手術(shù)方式。