輕度阿爾茨海默病患者年齡對蒙特利爾認知評估量表基本版得分的影響

唐 煜 郝單單 秦瑋婷 文 瀟 李 放

(1.首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100038；2.首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院綜合科，北京 100038)

認知功能下降不僅嚴重影響老年人及家庭的生活質(zhì)量，對老齡社會來說也是沉重的經(jīng)濟負擔，已成為一個重要的臨床與社會問題。阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)是最常見的認知障礙病因。根據(jù)賈建平教授2014年發(fā)表的中國人癡呆發(fā)病率，AD在城市地區(qū)的發(fā)病率平均為2.43%，并隨年齡增加而快速增長：65～69歲為0.63%， 70～74歲為1.26%，75～79歲為2.61%，≥82歲可達到9.15%[1]。臨床既需要能有效篩查AD的工具，同時也需要明確該工具在不同年齡段的表現(xiàn)有無差異，以更好地解釋患者的認知功能缺損特點。

蒙特利爾認知評估量表(the Montreal Cognitive Assessment, MoCA)是近年來被廣泛使用的認知評估量表，其評估認知域較全面，對認知障礙的敏感性顯著高于簡易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)[2]。隨著MoCA在國內(nèi)的普及與應(yīng)用，許多研究者發(fā)現(xiàn)一些實際應(yīng)用問題，比如，MoCA的中文版有5個版本(北京版、香港版、香港廣東版、臺灣版、長沙版)，不僅針對不同受教育年限的加分策略不同，而且其篩查認知障礙的劃界分也不相同，造成臨床研究結(jié)果難以相互比較與驗證。再有，對于文化水平較低或未受過教育的受試者而言，使用MoCA量表存在一定困難，可能會造成認知功能損害，從而假陽性率偏高的問題，影響對實際認知功能的判斷[3]。

為解決上述問題，2015年，MoCA的編制者Nasreddine開發(fā)了MoCA-基本版(the Montreal Cognitive Assessment-Basic, MoCA-B)，由上海復旦大學附屬華山醫(yī)院的郭起浩教授翻譯為中文版本[4]。該中文版本經(jīng)郭教授驗證，更適合于在國內(nèi)普及推廣[5]。

對于輕度AD的患者，重點在于隨訪觀察，動態(tài)監(jiān)測其認知功能變化，有助于及時調(diào)整藥物[6]。但MoCA-B本身是否存在因增齡而出現(xiàn)的認知域得分差異，目前還未有研究報道。本研究擬觀察不同年齡段的輕度AD患者MoCA-B各認知域得分差異，為臨床既及時發(fā)現(xiàn)患者認知功能變化，又參考增齡引起的認知改變提供一定的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象來源于2017年1月至12月首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診、住院患者及周邊社區(qū)居民共286例。年齡51～80歲，男女性別不限。根據(jù)受試者年齡，分為3組：51～60歲(57例)，61～70歲(112例)，71～80歲(117例)。

輕度AD診斷標準：(1)符合美國神經(jīng)病學、語言障礙和卒中-阿爾茨海默病及相關(guān)疾病學會(the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association, NINCDS/ADRDA) 很可能AD的診斷標準[7]，(2)臨床癡呆評定量表(Clinical Dementia Rating Scale, CDR)=1。

排除標準：其他類型癡呆、嗜酒、長期服用抗精神病藥物、嚴重的頭部外傷史、抑郁、焦慮及其他精神疾病、甲狀腺疾病、嚴重貧血、維生素B12及葉酸缺乏、糖尿病伴合并癥、心、肝、腎功能障礙者。

1.2 神經(jīng)心理評估

采用中文版MMSE、中文版MoCA-B進行神經(jīng)心理評估。MoCA-B包括9個方面：執(zhí)行功能(1分)、即刻記憶(不計分)、詞語流暢性(2分)、定向力(6分)、計算(3分)、抽象推理(3分)、延遲回憶(5分)、視知覺(3分)、命名(4分)、注意(3分)，總分30分。受教育年限<4年加1分，不識字再加1分。測試時間約10 min。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料的比較

3個不同年齡組的患者一般資料比較詳見表1。性別、受教育程度在3組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

Item51-60years61-70years71-80yearsFPNumberofcases57112117Gender/%51.751.952.20.9640.457Educationyears/a10.2±1.810.3±3.210.9±3.01.8220.164MMSE20.6±2.120.9±1.821.0±1.90.8500.428 AD:Alzheimersdisease;MMSE:Mini-MentalStateExamination.

2.2 3組患者MoCA-B及其因子分比較

3個患者不同年齡組的MoCA-B及其因子分比較詳見表2。其中抽象推理能力、詞語延遲回憶在3組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步比較，詞語延遲回憶在3組中呈現(xiàn)60歲以下得分略高于60歲以上組，但因平均分均在1分以內(nèi)，統(tǒng)計學上的差異無臨床指導意義。抽象推理能力在60歲以上組得分明顯高于50～59歲組，兩兩比較的結(jié)果，50～59歲組與60～69歲組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，50～59歲組與70～79歲組比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

Items51-60years(n=57)61-70years(n=112)71-80years(n=117)FPMoCA-Btotalscore13.7±4.414.1±4.514.4±3.50.4910.612Executivefunction0.0±0.10.1±0.30.1±0.24.1000.018Verbalfluency0.4±0.50.5±0.50.5±0.50.1920.825Orientation5.0±1.04.7±1.14.5±1.22.5000.084Calculation1.0±1.11.1±1.11.2±1.10.7490.474Abstract0.7±1.11.2±1.1?1.3±1.1?4.4460.013Delayedrecall0.5±1.00.1±0.4?0.2±0.6?5.2230.006Superimposedobjectrecognition1.1±0.91.2±1.01.2±0.90.1860.830Animalnaming3.1±1.03.2±1.03.3±0.60.5950.552Attention1.7±1.21.7±1.21.8±1.20.3460.708 ?P<0.05vs51-60years;AD:Alzheimersdisease;MoCA-B:MontrealCognitiveAssessment-Basic.

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在不同年齡段的輕度AD患者，盡管MoCA-B的總得分差異無統(tǒng)計學意義，但各認知域的得分中，抽象和詞語延遲回憶兩項差異有統(tǒng)計學意義。延遲回憶得分則隨年齡增加呈逐漸下降趨勢，而有趣的是，抽象推理隨年齡增加呈增加趨勢。

情景記憶能力下降是AD的重要診斷依據(jù)之一[8]。因此區(qū)分是增齡相關(guān)的記憶力下降，還是病理狀態(tài)的記憶力下降，在臨床上意義重大。本研究結(jié)果表明，在不同年齡段的輕度AD患者，其詞語延遲回憶(代表情景記憶)得分隨著年齡增長而呈緩慢下降趨勢，且差異有統(tǒng)計學意義。但進一步分析，不管是在哪個年齡組，延遲回憶得分的平均值均沒有超過1分(平均分波動于0.1～0.5分之間)，說明即使是差異有統(tǒng)計學意義，對于臨床區(qū)分不同年齡階段情景記憶損害的差異，MoCA-B尚不能給予明確的答案，這與MoCA-B的記憶域評估詞匯量偏少、存在地板效應(yīng)有關(guān)。因此，雖然MoCA-B的亞域分析發(fā)現(xiàn)，記憶得分隨年齡而下降，但如明確具體的下降幅度，還需通過專項記憶測評工具的測評才能明確。

認知老化是指成年后認知功能隨年齡增長而不斷衰退[9-10]。從智力維度上區(qū)分，一般將認知功能分為晶體智力和流體智力[11]。晶體智力是基于生活經(jīng)驗的積累形成的技能與常識，包括語言與一般知識。晶體智力可以保持穩(wěn)定甚至以每年0.003～0.02標準差的速率在60～70歲仍穩(wěn)定增長。因此老年人在晶體智力方面優(yōu)于年輕人。而流體智力是指解決問題、邏輯思維能力、學習新知識(不依賴于既往所得知識)的能力、加工新信息的能力以及適應(yīng)新環(huán)境的能力等。從神經(jīng)心理檢查角度，執(zhí)行功能、加工速度、記憶和精神運動能力的測量屬于流體智力范圍[12]。因此，記憶能力出現(xiàn)年齡相關(guān)的下降符合認知老化的假說。

抽象推理能力在神經(jīng)心理學中被歸為執(zhí)行功能的一個亞類[13]，在本研究結(jié)果中出現(xiàn)了與認知老化假說完全不同的逆增長，該如何解釋呢？事實上抽象推理能力的成分很復雜，執(zhí)行功能只能解釋其主要成分，其他方面，語言能力也有一定比例[14]。在MoCA-B中通過詢問火車與輪船、鑼鼓與笛子、北方與南方的差異來檢查抽象推理能力，對于語言功能以及常識知識也有一定的要求。因此可以認為，抽象推理能力既有流體智力特點，又有晶體智力特點。這也可以解釋一些研究[15]顯示，老年人的抽象推理能力并不亞于而甚至優(yōu)于年輕人，而另一些研究[16]顯示，同時做抽象推理能力的各種測驗，結(jié)果并不完全一致，這可能與測查方法更側(cè)重于某些亞成分有關(guān)。

本研究存在不足之處：首先是納入樣本的受教育年限平均為10年，沒有低于4年或文盲者(MoCA-B的加分項)。這是由于筆者單位的就診人群和周邊社區(qū)居民的受教育程度很少有過低的，因此造成研究結(jié)果不能外推到全部老年人。其次，納入受試的年齡沒有涉及80歲以上者。80歲以上的老年人其認知老化的速度與差異應(yīng)該更為明顯，這是今后繼續(xù)研究的方向。

總之，本研究結(jié)果提示，臨床在動態(tài)觀察MoCA-B總分變化的同時，還應(yīng)注意一些認知域亞項的結(jié)果可能與年齡相關(guān)，特別是抽象推理部分。