磁共振周圍神經(jīng)成像檢查在診斷2型糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變中的應(yīng)用

駱 磊，左孟哲，張厚勝，王建良（通訊作者）

（江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院 江蘇 昆山 215300）

近些年來，糖尿病在全球范圍內(nèi)發(fā)病率不斷增高，國際糖尿病聯(lián)盟提供一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，在2014年全世界糖尿病患者達(dá)到3.87億，而中國的糖尿病患者已經(jīng)確診的有9240萬人，位居世界首位。國外有機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)到2040年，全世界的糖尿病患者將會(huì)達(dá)到6.42億[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）作為糖尿病最常見及最復(fù)雜的并發(fā)癥之一，累及大約超過50%的糖尿病患者，隨著日益增大的群體和高發(fā)病率越來越受到大家的關(guān)注。近些年隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振周圍神經(jīng)成像技術(shù)越來越多的被用于診斷及評估周圍神經(jīng)病變。磁共振周圍神經(jīng)成像具有高空間分辨率成為檢查周圍神經(jīng)損傷重要手段，它可以直接觀察病變神經(jīng)及神經(jīng)支配的肌肉信號改變[2]。本研究應(yīng)用磁共振對我院27例糖尿病伴周圍神經(jīng)病變患者、24例糖尿病不伴周圍神經(jīng)病患者及32例健康志愿者的下肢周圍神經(jīng)進(jìn)行檢查，探討磁共振周圍神經(jīng)成像在DPN診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2018年8月至2018年12月期間在我院住院的2型糖尿病患者51例，分為明確診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的DPN組27例，2型糖尿病不伴周圍神經(jīng)病變的NDPN組24例，另外收集健康對照者HC組32例。DPN組：男11例，女16例，年齡范圍39～67歲，平均年齡56.75±8.26歲。NDPN組：男性11例，女性13例，年齡范圍45～78歲，平均年齡60.5±8.69歲。HC組：男性17例，女性15例，年齡范圍39～63歲，平均年齡56.95±7.99歲。

1.2 儀器與方法

采用聯(lián)影uMR7703.0T MR掃描儀，12通道的膝關(guān)節(jié)專用線圈對受試者右膝關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描，掃描范圍：上下范圍包括股骨中下段至腓骨頭處，左右包括整個(gè)右膝關(guān)節(jié)，使得掃描定位像上的圖像上包括坐骨神經(jīng)下段至腓骨頭處腓總神經(jīng)。掃描序列包括右膝關(guān)節(jié)T1WI、T2WI、T2WI/FS及DW-MRN序列軸位掃描。

1.3 脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)數(shù)據(jù)的測量

將所掃描的原始圖像數(shù)據(jù)傳送到聯(lián)影工作站（uWSMR），在T1WI序列上，選取坐骨神經(jīng)移行為腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)層面為測量點(diǎn)，測量脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)的長徑、橫截面積，測量3次，取平均值。感興趣區(qū)（Region of Interest，ROI）應(yīng)當(dāng)包括整個(gè)神經(jīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

（1）采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。測量結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。（2）HC、NDPN及DPN三組間計(jì)量資料差異性檢驗(yàn)采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 三組間的脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)神經(jīng)的MRI表現(xiàn)

在T1WI及T2WI序列圖像上可以觀察到脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)在軸位圖像上呈扁圓形，與周圍肌肉信號相近呈等低信號，內(nèi)部信號欠均勻，并可見散在不規(guī)則形脂肪信號，周圍由低信號的神經(jīng)外膜包裹，邊緣在周圍脂肪組織的襯托下顯示清晰。通過三組受試者的磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，在T1WI序列上顯示DPN組較HC組的脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)的神經(jīng)束膜及神經(jīng)外膜模糊，神經(jīng)外膜內(nèi)脂肪成分增多沉積（見圖1），HC組、NDPN組及DPN組三組的神經(jīng)在磁共振T2WI/FS序列上信號逐漸增高。

圖1 T1WI序列上顯示DPN組較HC組的脛神經(jīng)及腓總的神經(jīng)外膜內(nèi)脂肪成分增加，且神經(jīng)束膜模糊

2.2 三組間脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)的測量值

三組間的數(shù)據(jù)采集見表1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析DPN組脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)橫截面積及長徑大于NDPN組及HC組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 三組間脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)起始處測量的長徑、橫截面積比較

3 討論

在功能成像時(shí)代，磁共振神經(jīng)成像已經(jīng)不局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同樣適用于周圍神經(jīng)，新的磁共振序列將帶來比傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)評估之外更多的有價(jià)值的信息。磁共振神經(jīng)成像（MRN)利用周圍神經(jīng)具有較長的 T2值及自身擴(kuò)散受限等特性，通過對神經(jīng)周圍的肌肉、脂肪及血管等組織的信號進(jìn)行有效的控制，提高神經(jīng)與周圍組織的信號信噪比，這樣可以清晰的顯示周圍神經(jīng)并可以反映神經(jīng)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)變化。Filler和Howe[3]等在1992年時(shí)應(yīng)用MRN技術(shù)較清晰的顯示了周圍神經(jīng)束，此技術(shù)具有很高的軟組織對比度及高分辨率及良好的背景抑制，能夠直觀整體顯示神經(jīng)走行等優(yōu)點(diǎn)，近幾年來越來越多的用于周圍神經(jīng)疾病的無創(chuàng)診斷。本次研究選擇的是在腘窩處的腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)，該處的脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)較為粗壯，有利于磁共振上進(jìn)行觀察，而且這兩根神經(jīng)與其他外周神經(jīng)相似，均是由若干神經(jīng)束集合在一起。神經(jīng)周圍的結(jié)締組織有三層，首先在神經(jīng)纖維外包裹著神經(jīng)內(nèi)膜，是由疏松的結(jié)締組織及細(xì)胞外液組成。神經(jīng)纖維集合在一起組成了神經(jīng)束，在神經(jīng)束外包裹著神經(jīng)束膜，神經(jīng)束膜是由致密的結(jié)締組織及扁平束膜細(xì)胞組成。神經(jīng)束組成神經(jīng)干，在神經(jīng)干周圍包裹著神經(jīng)外膜，神經(jīng)外膜的外層是較厚的致密結(jié)締組織，內(nèi)層稱為束間外膜，是由外層的結(jié)締組織向內(nèi)延伸并包繞在神經(jīng)束周圍構(gòu)成。糖尿病周圍神經(jīng)病變中的周圍神經(jīng)由于高糖狀態(tài)引起了周圍神經(jīng)一系統(tǒng)的損傷，而磁共振神經(jīng)成像技可以發(fā)現(xiàn)病變神經(jīng)的形態(tài)及信號的改變。其中基于T2成像的MRN成像技術(shù)的原理主要是根據(jù)周圍神經(jīng)內(nèi)部的不同類型的組織水、超微結(jié)構(gòu)以及低蛋白的神經(jīng)內(nèi)膜內(nèi)的液體的流動(dòng)變化使得神經(jīng)在MRN圖像上會(huì)出現(xiàn)明顯的變化。因此使用高磁場和對脂肪具有很強(qiáng)的抑制作用T2加權(quán)成像序列可以顯示出神經(jīng)病變的顯微結(jié)構(gòu)。當(dāng)神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)，由于因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)組織水的含量及再生髓鞘的增加，病變區(qū)會(huì)出現(xiàn)T2WI信號變化，而本次研究中發(fā)現(xiàn)DPN患者的神經(jīng)纖維束在T2WI/FS序列上信號明顯增高。Wang等[4]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)通過測量糖尿病周圍神經(jīng)病變的兔子模型中坐骨神經(jīng)的T2值有助于發(fā)現(xiàn)及監(jiān)測DPN中神經(jīng)病變的發(fā)展過程。DPN患者機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)，葡萄糖過多代謝為山梨醇及果糖并沉積于周圍神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，細(xì)胞水腫、變性，體積增大，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)纖維體積變大，神經(jīng)外膜的毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血等導(dǎo)致神經(jīng)的長徑及橫截面積均增大有髓纖維數(shù)目明顯減少，神經(jīng)纖維軸索變性，脫髓鞘，施萬細(xì)胞增生，血管壁基底膜樣物質(zhì)沉積，束膜細(xì)胞外基質(zhì)增加導(dǎo)致了神經(jīng)束膜增厚。其中神經(jīng)束膜增厚是DPN神經(jīng)損傷特征性改變。國內(nèi)外利用超聲技術(shù)對周圍神經(jīng)的長徑及橫截面積進(jìn)行測量研究的報(bào)道很多，但是鮮有基于磁共振測量周圍神經(jīng)的長徑及橫截面積的報(bào)道。本次研究在T1WI序列上可以觀察到部分DPN患者神經(jīng)束增粗，神經(jīng)束膜增厚模糊不清，神經(jīng)外膜內(nèi)脂肪浸潤。通過比較三組受試者的右側(cè)脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)起始處的長徑及橫截面積的數(shù)值發(fā)現(xiàn)，DPN組的脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)的長徑及橫截面積較NDPN組及HC組增大，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也在一定程度上驗(yàn)證了DPN的病理改變。這與程娟等人[5]利用超聲技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的腓總神經(jīng)的長徑及橫截面積均明顯增大的結(jié)果相符。本次研究表明磁共振周圍神經(jīng)成像技術(shù)對DPN的診斷具有一定的價(jià)值，對臨床治療的評估具有重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，磁共振周圍神經(jīng)成像具有無創(chuàng)傷、直觀方便、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，能夠評估DPN患者的周圍神經(jīng)形態(tài)學(xué)變化，并通過下肢磁共振信號的變化提示神經(jīng)病變的程度，可作為DPN診斷的重要檢查方法。