磁共振成像在診斷產(chǎn)前胎盤植入中的應(yīng)用及影像學(xué)表現(xiàn)分析

李曉凡，余紅軍

（昆明市第一人民醫(yī)院磁共振室 云南 昆明 650011）

胎盤植入為一類較為嚴重的產(chǎn)科疾病。從發(fā)生原因來看，主要為存在既往創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷以及原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良所引致。在這種情況下，會導(dǎo)致胎盤絨毛侵入至子宮肌層而引發(fā)胎盤植入疾病。最近幾年，我國進行剖宮產(chǎn)以及人工流產(chǎn)的人數(shù)上升[1]。在這種情況之下，胎盤植入的發(fā)生概率也呈現(xiàn)出了增加趨勢。如果處理不當(dāng)，會導(dǎo)致產(chǎn)婦在分娩過程中由于胎盤剝離異常而引發(fā)產(chǎn)中或產(chǎn)后大出血，情況嚴重還會造成繼發(fā)性感染，甚至于子宮破裂，嚴重威脅產(chǎn)婦生命安全以及胎兒的順利降生。因此開展行之有效的產(chǎn)前胎盤植入診斷，有著相當(dāng)重要的現(xiàn)實意義。

為了提高對本病的認識，提高產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確率，為臨床提供客觀有效的依據(jù)。結(jié)合實際情況，本文選擇2017年6月至2018年6月我院收治的疑似為胎盤植入孕婦61例為研究對象，并對其開展了核磁共振成像檢查。得出心得，現(xiàn)將具體結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2018年6月我院收治的疑似為胎盤植入患者61例；經(jīng)B超檢查未確診或懷疑胎盤植入。年齡區(qū)間為21.38～42.35歲，平均年齡為31.68±1.25歲。孕周14～39周。孕次1～6次，均有剖宮產(chǎn)史1～3次，頭位57例，橫位3例，臀位1例，子宮異常（縱膈子宮）1例，胎兒發(fā)育異常1例。有10例在孕期出現(xiàn)不同程度陰道出血癥狀。

1.2 方法

使用GE 1.5T磁共振掃描儀檢查，八通道相控陣體部線圈。均行MR平掃檢查，孕婦呈仰臥位或者左側(cè)臥位，腳先進。采集序列包括橫斷面T1WI、T2WI，冠狀面及矢狀面T2W（SSFSE或FIESTA序列）。掃描參數(shù)：FOV盡量選取最大值，F(xiàn)OV 36～40cm，子宮底上2cm至恥骨聯(lián)合；層厚5～7mm，層間距1mm；T1WI TR 400ms，TE 20ms；T2WI（SSFSE）：TR 737～1600ms，TE 82.9～ 95ms。FIESTA：TR 3.6～4.5ms，TE 1.2～1.8ms。

2 結(jié)果

2.1 臨床及病理結(jié)果

所有病例經(jīng)手術(shù)病理或臨床診斷為準(zhǔn)：前置胎盤分類參照婦產(chǎn)科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社第九版）分類；胎盤植入臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)中胎盤剝離是否困難或胎盤分離后子宮收縮良好情況下出血的控制情況；病理上則根據(jù)胎盤絨毛膜是否侵入肌層及漿膜層程度分類。61例患者中，粘連性22例，植入性36例，穿透性3例。61例患者中合并前置胎盤44例：完全性前置胎盤12例；部分性前置胎盤11例；邊緣性前置胎盤7例；胎盤低置15例。61例中頭位57例，橫位3例，臀位1例，子宮異常（縱膈子宮）1例，胎兒發(fā)育異常1例。

2.2 典型案例

圖1：女，35歲，G4P2孕35周，胎盤粘連。胎盤信號不均勻，子宮右前壁變薄，子宮與胎盤界面可見小點狀低信號影。圖2：女，29歲，G3P3，孕38+1周，胎盤植入。子宮左側(cè)壁肌層變薄，胎盤信號不均勻，胎盤厚薄不均勻，胎盤子宮界面可見低信號影。圖3、4：女，28歲，G2P1孕35周，兇險性前置胎盤（完全性）并胎盤穿透。子宮局部膨出性改變，子宮壁肌層變薄，肌層低信號帶不連續(xù)；胎盤信號不均勻，胎盤內(nèi)可見形態(tài)不規(guī)則低信號影及高信號影，子宮與胎盤界面可見條狀流空信號影，與膀胱脂肪間隙消失，與膀胱壁分界不清。

3 討論

胎盤植入為一類胎盤種植異常情況。結(jié)合胎盤絨毛侵入子宮肌層程度，可以被分為穿透型、植入型以及粘連型三種。研究者經(jīng)過相關(guān)的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)胎盤植入的發(fā)生與子宮手術(shù)史、流產(chǎn)、引產(chǎn)以及前置胎盤、子宮異常發(fā)育以及高齡產(chǎn)婦等因素有關(guān)。并且值得說明的是，在大多數(shù)情況下胎盤植入的發(fā)生和前置胎盤以及進行多次剖宮產(chǎn)所引起[2]。在既往有剖宮產(chǎn)史的患者中，前置胎盤發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加[3,4]。研究者發(fā)現(xiàn)既往有子宮手術(shù)史的再次妊娠伴發(fā)的并發(fā)癥明顯增加,當(dāng)孕婦發(fā)生胎盤植入過程中，很容易出現(xiàn)休克、大出血等現(xiàn)象，對孕婦的生命造成威脅[5]。因此早期作出正確及時的診斷并采取有效的措施具有重要的臨床意義。

結(jié)合當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，在對胎盤植入開展診斷過程中，還沒有發(fā)現(xiàn)確切化診斷依據(jù)。針對胎盤植入診斷技術(shù)一般包含彩超、血清甲胎蛋白、磁共振成像等等。其中開展血清甲胎蛋白診斷特異性不強，很容易受到相關(guān)因素影響，所以說該項指標(biāo)僅適合于初步篩查診斷。利用彩超對胎盤植入者開展檢查，雖說其在產(chǎn)前診斷方面有著一定的特異性，也存在一定不足：孕婦肥胖或胎盤位于子宮后壁時胎盤觀察不佳，胎盤子宮界面模糊，B超懷疑或不確定胎盤植入異常時，MRI就被認為是超聲之外的另一種重要的影像學(xué)檢查方法。磁共振因具有軟組織分辨率高、無輻射、成像視野大、能全面、多方位、多參數(shù)評價妊娠期子宮及胎盤情況（位置、形態(tài)、信號）、胎盤與子宮關(guān)系、胎盤與臍帶關(guān)系，血管異常等信息；能夠?qū)Τ暤谋锥思右詮浹a，為醫(yī)務(wù)人員提供更多的有效診斷證據(jù)。

正常胎盤一般位于子宮前壁或子宮后壁，呈盤狀，中間較厚，MRI表現(xiàn)為中等信號的軟組織影，子宮肌層與蛻膜交界面呈低信號帶；隨著孕周增加胎盤的MR信號逐漸不均勻。胎盤植入的MRI診斷主要征象有：子宮輪廓改變伴胎盤外凸、局部肌層變薄或中斷、胎盤信號不均勻，T2WI胎盤內(nèi)低信號影、胎盤內(nèi)迂曲連續(xù)血管流空信號影、子宮胎盤界面低信號影變薄或中斷、子宮與鄰近組織脂肪間隙模糊、消失。子宮局部異常隆起這個征象特異性高但是缺乏敏感性。胎盤信號不均勻這個征象是一個非特定指標(biāo)，主觀性描述，需要足夠的專業(yè)經(jīng)驗才能準(zhǔn)確使用。輕度的信號不均勻認為是無意義的，顯著的信號不均勻應(yīng)被視為植入的征象。有研究者報道胎盤內(nèi)低信號影這個征象是敏感度最高的征象（86.4%）。胎盤內(nèi)可見不同程度的迂曲連續(xù)血管流空信號影，分析是在異常狀況下胎盤內(nèi)及胎盤后間隙內(nèi)有豐富的湍流或脈沖式血流及血竇存在，此征象對胎盤種植異常的診斷較有特征性。大多數(shù)穿透性胎盤植入中膀胱受累是經(jīng)常發(fā)生。鄰近器官受累情況的產(chǎn)前診斷對于有效的手術(shù)計劃至關(guān)重要。盡管膀胱變形被認為是穿透型胎盤植入的一種特異性診斷征象，其靈敏度取決于入侵程度，本組病例中三例穿透性均突破子宮漿膜層、累及子宮膀胱間隙，膀胱形態(tài)尚可。產(chǎn)前胎盤植入的MR診斷還未有明確統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在本組病例中多同時具備幾種影像征象，主要表現(xiàn)有子宮肌層局部變薄或中斷，胎盤局部外凸，T2WI胎盤信號不均勻，胎盤內(nèi)可見的迂曲連續(xù)血管流空信號影、子宮與膀胱脂肪間隙消失。筆者分析認為對胎盤植入診斷須將多種MR征象綜合分析考慮。

本研究對于核磁共振成像與胎盤植入診斷價值開展研究，結(jié)果證實：這種方法能夠診斷胎盤植入類型。并且值得說明的是，與其他檢查方法相比，磁共振檢查的優(yōu)勢有如下幾點：第一、安全有效、無電離輻射；第二、軟組織分辨率高、無輻射、成像視野大、能全面、多方位、多參數(shù)評價妊娠期子宮及胎盤情況（位置、形態(tài)、信號）、胎盤與子宮關(guān)系（是否有植入、植入程度，臨近器官是否累及情況）、胎盤與臍帶關(guān)系，血管異常等信息；能夠盡早做出診斷。因此建議臨床在應(yīng)用超聲檢查未檢出胎盤植入后，可以對患者開展核磁共振成像檢查，這種方法準(zhǔn)確性更強，為醫(yī)務(wù)人員提供更多的有效診斷證據(jù)。