中藥敷貼及超聲介入對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎的綜合治療價(jià)值

胡良勇，劉 勇，李 曦，謝 芳

（四川省綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 四川 綿陽(yáng) 621000）

漿細(xì)胞性乳腺炎又名管周性乳腺炎，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，是以導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為病理作用條件的非細(xì)菌性乳腺炎，腫塊型是其最常見的類型，臨床表現(xiàn)為乳暈下腫塊、疼痛，伴隨乳腺膿腫和乳管瘺等，病灶中往往含有粉刺樣物質(zhì)，傳統(tǒng)稱為粉刺性乳癰[1-2]。中醫(yī)多認(rèn)為本病多系先天稟賦不足、七情內(nèi)傷，肝郁氣滯，營(yíng)血不從，經(jīng)脈阻滯，氣血瘀滯，結(jié)聚成塊，郁久化熱，蒸釀肉腐而成膿，潰后成瘺[4]。目前臨床治療該病的有效方法為手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大，復(fù)發(fā)率高[5]。對(duì)乳房的外形和功能造成傷害大、且易復(fù)發(fā)，治療過(guò)程中往往伴隨不同程度的患者心理創(chuàng)傷。因此，提高療效、降低復(fù)發(fā)，有效治療該病的同時(shí)，改善患者身心病情，是臨床關(guān)注的治療熱點(diǎn)和難點(diǎn)[6-7]。我院近年來(lái)開展對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎的綜合治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院2017年12月—2018年12月收治的49例漿細(xì)胞性乳腺炎患者，根據(jù)住院?jiǎn)坞p號(hào)隨機(jī)分為兩組，其中觀察組25例，對(duì)照組24例。兩組患者均為女性，年齡20～55歲，平均年齡38.43±4.67歲，觀察組平均年齡 37.56±5.32歲，對(duì)照組平均年齡38.58±6.01歲；根據(jù)病灶的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，將其分為腫塊型、成膿型，多竇道型3種類型，所有疑診漿細(xì)胞性乳腺炎病灶均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺證實(shí)。其中觀察組腫塊期7例，成膿期13例，多竇道期5例；對(duì)照組腫塊期6例，成膿期12例，多竇道期6例。兩組患者的年齡、病程、婚姻狀況、有無(wú)生育、病理分期等一般情況對(duì)比無(wú)差異，條件均衡可比。

1.2 方法

觀察組采用中藥“金黃散”敷貼病灶貫穿治療全過(guò)程，并在恰當(dāng)時(shí)期進(jìn)行超聲介入治療，包括超聲引導(dǎo)下置管引流，超聲引導(dǎo)下竇道腐肉清理，超聲引導(dǎo)下麥默通旋切竇道狀疤痕等超聲介入方法；對(duì)照組為單純外科切開引流?，F(xiàn)將觀察組的綜合治療方法具體報(bào)道如下：

1.2.1 使用材料：GE P5超聲儀器，PHILIPS超聲儀器IU-ilte，消毒耦合劑，腔鏡套，無(wú)菌消毒包，穿刺針，一次性使用引流導(dǎo)管，麥默通真空微創(chuàng)旋切系統(tǒng)等。

1.2.2 病灶超聲介入時(shí)機(jī)選擇：所有擬診漿細(xì)胞性乳腺炎均經(jīng)病理穿刺證實(shí)，包塊期漿細(xì)胞乳腺炎主要治療為中藥“金黃散”敷貼；成膿期漿細(xì)胞性乳腺炎選擇超聲引導(dǎo)下置管引流；恢復(fù)期較小、散在竇道采用超聲引導(dǎo)下竇道小切口腐肉清理；恢復(fù)期較多、較集中竇道伴部分液化者采用穿刺針穿刺、聯(lián)通竇道后置管引流方式治療；恢復(fù)期液化消失、疤痕形成時(shí)采用超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下麥默通疤痕旋切術(shù)治療。

1.2.3 超聲介入微創(chuàng)計(jì)劃：a.根據(jù)微創(chuàng)切口數(shù)量最少、位置隱蔽及路徑最短等原則選擇手術(shù)體位、切口位置及微創(chuàng)路徑；b.多竇道伴液化需要置管時(shí)，需要在置管前穿刺、聯(lián)通病變竇道，到達(dá)最大程度引流目的；c.根據(jù)具體病變確定局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)及隔離保護(hù)區(qū)；d.根據(jù)乳腺類型、質(zhì)地及病變具體情況確定術(shù)中旋切范圍及配合方式。

1.2.4 超聲介入微創(chuàng)術(shù)的實(shí)施：按計(jì)劃引導(dǎo)局部浸潤(rùn)麻醉，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、引導(dǎo)引流導(dǎo)管至待引流病灶區(qū)；在麥默通旋切術(shù)時(shí)需要引導(dǎo)穿刺針在需要保護(hù)區(qū)域形成隔離帶，按計(jì)劃引導(dǎo)旋切刀至病變后方，按置管引流計(jì)劃實(shí)施置管引流或疤痕病灶麥默通旋切術(shù)；超聲介入微創(chuàng)術(shù)實(shí)施過(guò)程中按照預(yù)案及時(shí)應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)意外情況。

1.2.5 微創(chuàng)術(shù)后即時(shí)超聲：按計(jì)劃完成微創(chuàng)術(shù)后，對(duì)引流區(qū)、竇道清理區(qū)、疤痕旋切區(qū)域即時(shí)超聲檢查，掃查方式包括：以微創(chuàng)治療病灶為中心系列橫斷面掃查、觀察；注射生理鹽水后即時(shí)觀察；對(duì)出血病灶壓迫清除血腫后觀察等多種觀察模式。旋切可疑疤痕周區(qū)域時(shí)，即時(shí)比對(duì)影像學(xué)觀察標(biāo)本情況，適時(shí)終止微創(chuàng)術(shù)。

1.2.6 超聲介入微創(chuàng)意外處理預(yù)案：與患者溝通，對(duì)可能發(fā)生的微創(chuàng)意外情況達(dá)成共識(shí)，具體如發(fā)生對(duì)局麻藥過(guò)敏時(shí)，需要視情況暫時(shí)終止或放棄微創(chuàng)術(shù)；并發(fā)癥如引流不暢需要二次引流或超聲引導(dǎo)下竇道清理等；麥默通旋切疤痕是并發(fā)氣胸或不能完全止血病灶需要放棄微創(chuàng)術(shù)；對(duì)于術(shù)前麥默通疤痕旋切范圍低估病變區(qū)，根據(jù)切除標(biāo)本需要擴(kuò)大微創(chuàng)切區(qū)可能；病灶內(nèi)顯著纖維化區(qū)或非典型鈣化區(qū)可能導(dǎo)致病灶不能完全切除，需要擴(kuò)大微創(chuàng)切口、超聲監(jiān)測(cè)下病灶就近小切口拖出、切除；多處乳腺病灶未處于同一象限者，其中一處病灶明顯積膿時(shí)需要更換刀頭等形成共識(shí)及術(shù)前預(yù)案。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于漿細(xì)胞性乳腺炎的乳房疼痛分級(jí)指標(biāo)。疼痛感分級(jí)方法結(jié)合病人主訴疼痛的水平進(jìn)行評(píng)估。0級(jí)：0分，患者無(wú)疼痛主訴，查體乳房無(wú)壓痛；1級(jí)：1分，患者主訴稍感疼痛，查體乳房觸壓時(shí)疼痛較輕；2級(jí)：2分，患者主訴疼痛較明顯，尚能維持一般的工作和生活，查體時(shí)有觸痛，尚能接受；3級(jí)：3分，患者主訴疼痛難忍受，輕觸病灶就感覺疼痛，或因疼痛拒絕觸摸，疼痛持續(xù)，并放射至腺下及肩背部，不能進(jìn)行正常工作和生活。

1.3.2 患者疤痕數(shù)評(píng)定及疤痕長(zhǎng)度測(cè)量，排除疤痕體質(zhì)者。

1.3.3 復(fù)發(fā)情況：統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)資料類型，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組對(duì)比采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后乳房疼痛減輕比較兩組患者治療后乳房疼痛減輕程度比較有差異，說(shuō)明觀察組治療后乳房疼痛較對(duì)照組減輕明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后乳房疼痛減輕比較（n）

2.2 兩組治療后平均切口疤痕長(zhǎng)度及疤痕數(shù)比較兩組患者治療后均切口疤痕長(zhǎng)度及疤痕數(shù)比較比較有差異，說(shuō)明觀察組治療后平均切口疤痕長(zhǎng)度短于對(duì)照組，平均疤痕數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2、圖1、圖2。

表2 兩組治療后平均切口疤痕長(zhǎng)度及疤痕數(shù)比較

圖1 觀察組治療切口

圖2 對(duì)照組治療切口

2.3 兩組患者的治療周期比較兩組患者的治療周期比較有差異，觀察組治療周期明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的治療周期比較（天）

2.4 兩組總的復(fù)發(fā)情況比較兩組患者總的復(fù)發(fā)情況比較有差異，觀察組復(fù)發(fā)例數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組總的復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

漿細(xì)胞性乳腺炎病理學(xué)為良性，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情易反復(fù)，治療周期長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者日常生活。醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，臨床診療經(jīng)驗(yàn)不斷增加，我們結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，初步形成了一個(gè)療效佳、損傷小的綜合療法。

本研究采用中藥敷貼及超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)介入綜合治療方法。中藥敷貼采用如意金黃散，以中藥敷貼形式應(yīng)用于臨床。在漿細(xì)胞性乳腺炎急性期，如意金黃散起到活血祛瘀、消腫止痛的作用，減輕患者癥狀，且可使部分炎癥得到局限。本研究充分繼承、發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)藥敷貼治療的的優(yōu)勢(shì)，利用傳統(tǒng)中藥促進(jìn)漿細(xì)胞性乳腺炎包塊的液化、局限、吸收恢復(fù)的基礎(chǔ)上使用系列超聲介入手段，包括超聲引導(dǎo)下病灶穿刺活檢術(shù)、成膿期置管引流術(shù)、竇道期超聲引導(dǎo)下散在竇道清理術(shù)、多竇道穿刺、聯(lián)通置管引流，恢復(fù)期超聲引導(dǎo)下麥默通疤痕微創(chuàng)旋切術(shù)等手段綜合治療漿細(xì)胞性乳腺炎，可減輕該病為患者帶來(lái)的身心傷害。研究表明，超聲引導(dǎo)下介入治療靈活、方便、損傷小且精準(zhǔn)。周偉杰等認(rèn)為超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗可術(shù)前定位病灶及其周圍組織的關(guān)系，避免誤穿、漏穿等， 且能反復(fù)操作[8-9]。

中藥敷貼及超聲引導(dǎo)下綜合治療較以前治療有了較大的進(jìn)步。既往中藥敷貼加上外科綜合治療認(rèn)為治療的關(guān)鍵要把握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和病灶切除范圍。周振玉等[10]認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)有2種情況：（1）經(jīng)如意金黃散外敷，炎癥局限；（2）膿腫破潰，換藥后炎癥局限、竇道形成。根據(jù)既往治療經(jīng)驗(yàn)，第1種情況下如未及時(shí)手術(shù)，而停止治療，極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。第2種情況下，如未能果斷采取手術(shù)，而繼續(xù)進(jìn)行竇道換藥，竇道仍極難愈合，往往需要很長(zhǎng)的治療時(shí)間，增加患者痛苦。充足的切除范圍亦非常重要，如選擇梭形切口，切除竇道周圍至少0.3～0.5cm范圍皮膚[11]。在標(biāo)本切除之后，還應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)面，如發(fā)現(xiàn)某處腺體呈炎性改變，需繼續(xù)切除，以免遺漏。因此，如意金黃散外敷加乳腺區(qū)段切除治療急性期漿細(xì)胞性乳腺炎有一定的優(yōu)勢(shì)，一定程度上減少患者痛苦以及復(fù)發(fā)率，但往往手術(shù)切除范圍還是比較大，病灶乳腺損傷、變形幾率也較高，患者身心仍不可避免受到一定的創(chuàng)傷。相比較而言，本研究在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代超聲醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，利用超聲介入、超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)外科等手段綜合、有效的治療漿細(xì)胞性乳腺炎，解決了既往治療中常見的創(chuàng)傷較大、臨床療效不高、易復(fù)發(fā)等難點(diǎn)問(wèn)題，具有較強(qiáng)的臨床推廣價(jià)值。