骨科圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物臨床應(yīng)用干預(yù)效果分析

汪 靜 張士洋 孫 超

目前抗菌藥物在預(yù)防和治療感染方面使用比較廣泛，而不合理地使用抗菌藥物會增加致病菌的耐藥性，加大耐藥菌院內(nèi)感染的風險[1]。隨著本醫(yī)院規(guī)模的擴大，手術(shù)量逐年增加，預(yù)防使用抗菌藥物的合理性問題一直是醫(yī)院關(guān)注的重點，因此醫(yī)院制定了圍手術(shù)抗菌藥物合理應(yīng)用實施細則，加強規(guī)章制度建設(shè)，實施綜合干預(yù)，對抗菌藥不合理使用的具體病例和醫(yī)師在OA系統(tǒng)進行全院通報及經(jīng)濟處罰，確?？咕幬锖侠硎褂?。本文選擇本醫(yī)院手術(shù)量最大的骨科患者作為研究對象，分析評價其圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 完整調(diào)取本院骨科2016年1-6月（干預(yù)前）和2017年1月-6月（干預(yù)后）的I類切口手術(shù)病例，分別是526例和543例。研究的手術(shù)病例均為無合并其他感染性疾病的患者。干預(yù)前后的兩組病例人口學資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 病例統(tǒng)計方法 查閱骨科病例，將患者資料錄入圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物登記表，內(nèi)容包括病人姓名，年齡，出入院時間，診斷，手術(shù)時間，抗菌藥使用種類、用法用量、金額等，并對比干預(yù)前后兩組預(yù)防抗菌藥使用情況，研究分析干預(yù)效果。

1.3 評價標準 采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（Defined Daily Dose，DDD）方法計算各藥的用藥頻度（DDDs），DDD值采用“衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值”?？咕幬锵牧浚ɡ塾婦DDs）=抗菌藥物DDDs的總和，DDDs越大，藥物的使用頻度越高。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《國家抗微生物治療指南》[2]，根據(jù)用藥適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量、溶媒選擇、用藥時機、用藥療程、聯(lián)合用藥這7方面制定骨科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性評價標準（見表1）。對每份病歷具體診斷、手術(shù)情況進行綜合分析，判斷其是否有抗菌藥使用的適應(yīng)證，若無用藥適應(yīng)證，用藥即不合理，未用藥視為合理；然后對有用藥適應(yīng)證的病歷進一步按照抗菌藥物合理性評價標準依次進行評價，若這7方面均達標，則綜合判斷該病例抗菌藥物使用合理，只要出現(xiàn)1項不合理則判斷為不合理用藥。

表1 骨科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性評價標準

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，藥品費用等計量資料采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后抗菌藥物使用指標比較 干預(yù)后，抗菌藥物使用的情況發(fā)生改善。干預(yù)前，我院抗菌藥物使用率為100%，干預(yù)后為68%，呈明顯下降趨勢；另外，抗菌藥物費用占總藥品費、人均使用抗菌藥物總額及抗菌藥物消耗量等指標較干預(yù)前也明顯降低。見表2。

2.2 干預(yù)前后抗菌藥物消耗量前5位藥品類別變化 干預(yù)前，抗菌藥物消耗量位居前二位分別為第一代頭孢菌素及頭霉素，干預(yù)后抗菌藥物消耗量位居前二位分別為第一代頭孢菌素及第二代頭孢菌。見表3。

2.3 干預(yù)前后抗菌藥物用藥頻度前10位變化情況 干預(yù)前抗菌藥物用藥頻度前10位中，一二代頭孢菌素僅1個，為頭孢硫脒；干預(yù)后一二代頭孢菌素僅3個，為頭孢硫脒、頭孢呋辛及頭孢唑啉。見表4。

表2 干預(yù)前后抗菌藥物使用指標比較

表3 干預(yù)前后抗菌藥物消耗量前5位統(tǒng)計結(jié)果比較

表4 干預(yù)前后前10位抗菌藥物用藥頻度比較

2.4 干預(yù)前后抗菌藥物合理應(yīng)用情況比較 干預(yù)前骨科預(yù)防用抗菌藥物合理性為0%，干預(yù)后為54.9%。見表5。

表5 干預(yù)前后合理用藥情況比較

2.5 干預(yù)前后抗菌藥物不合理用藥表現(xiàn)形式變化比較 干預(yù)前，不合理用藥表現(xiàn)形式主要為用藥適應(yīng)證不合理、用藥時機不適宜及用法用量不適宜，干預(yù)后不合理用藥表現(xiàn)形式明顯降低。見表6。

表6 干預(yù)前后不合理用藥表現(xiàn)形式統(tǒng)計

2.6 干預(yù)前和干預(yù)后患者感染情況 干預(yù)前和干預(yù)后，兩組病例的手術(shù)部位、器官和腔隙均未發(fā)生感染。

3 討 論

本研究對骨科圍手術(shù)期抗菌藥物使用進行干預(yù)后，抗菌藥物消耗量、患者人均使用抗菌藥物總額、抗菌藥物費用占總藥品費比例、抗菌藥物的使用率等指標均降低，說明抗菌藥合理使用情況有所改善。值得一提的是抗菌藥物醫(yī)療費用情況，抗菌藥物費用占藥品費用比由干預(yù)前的39.4%顯著下降到干預(yù)后的13.2%，人均使用抗菌藥物費用也出現(xiàn)了大幅度的下降，這對減輕患者經(jīng)濟負擔，節(jié)約衛(wèi)生資源有一定的社會意義。

Ⅰ類切口主要是預(yù)防術(shù)后切口感染，感染細菌以G+菌居多，應(yīng)該選用對此類菌有殺滅作用的第一代頭孢菌素為主[3]，如涉及骨科人工植入，可選用第一、二代頭孢菌素。由表3、表4可知，干預(yù)前第一、二代頭孢菌素DDDs占抗菌藥物的47.5%，喹諾酮類抗菌藥物位居第5，干預(yù)后第一、二代頭孢菌素DDDs位居第1、2位，占抗菌藥物DDDs的60.9%，喹諾酮類跌出前5位種類之列，且首次出現(xiàn)了林可霉素類。經(jīng)調(diào)查，骨科克林霉素主要是針對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者圍手術(shù)期預(yù)防用藥。在用藥頻度前10位抗菌藥物中，第一、二代頭孢菌素及林可霉素類占據(jù)4位，表明醫(yī)師在選擇抗菌藥物時，呈現(xiàn)出較為合理的用藥趨勢。由表5可看出，干預(yù)前我院圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥使用均不合理，而在干預(yù)以后，合理用藥的例數(shù)明顯上升，占整個病例的54.9%，而在45.1%不合理用藥的病例里，我們也通過對各項不合理指標進行分析，從表6中可以看出，干預(yù)后，不合理用藥的幾種指標，也均在明顯改善。在用藥適應(yīng)證方面，目前我院骨科清潔無菌手術(shù)不再使用抗菌藥物預(yù)防感染[4]。雖然整體在患者有適應(yīng)證用藥、用法用量、用藥時機、用藥療程方面進步也很顯著，但在用藥選擇方面仍然改善不明顯，仍有部分手術(shù)選擇第三代頭孢菌素以及頭霉素等，尤以頭霉素最為突出，如頭孢西丁，與相關(guān)文獻的報道相似[5]。頭孢第三代對葡萄球菌作用不如第一代、二代頭孢菌素，不作為圍手術(shù)用藥首選，頭霉素類具有抗厭氧菌作用，對β-內(nèi)酰胺酶（包括超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，ESBLs）穩(wěn)定性強，主要用于耐藥菌引起的感染或者合并厭氧菌感染，不宜作為預(yù)防性用藥[6]。

綜上所述，我院采取的干預(yù)措施有效、可行，抗菌藥物的合理率明顯提高，但抗菌藥物選擇上還存在不合理現(xiàn)象，我院臨床藥師將進一步干預(yù)，以全程實時主動的方式繼續(xù)介入，為臨床藥師開展“以合理用藥為核心”的藥學服務(wù)模式提供了一個比較好的切入點。