多學(xué)科合作模式下胃腸外科快速康復(fù)的應(yīng)用研究

歐瓊珊，張椿娜，張佳，楊曉萍

（1.普寧華僑醫(yī)院，廣東揭陽 515300；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭 515041）

快速康復(fù)外科（fast tract surgery,FTS）是由Kehlet醫(yī)師提出，逐漸發(fā)展形成以麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生以及護(hù)理等為基礎(chǔ)的多學(xué)科合作模式（MDT）。根據(jù)大多數(shù)并發(fā)癥和器官功能障礙都與手術(shù)創(chuàng)傷和圍手術(shù)期疼痛、缺氧、低溫、疲勞、制動(dòng)及禁食、引流、胃腸減壓等創(chuàng)傷因子誘發(fā)的炎性反應(yīng)密切相關(guān)的理論[1]。將圍手術(shù)期管理提升到保護(hù)患者安全的重要位置。其內(nèi)容包括[2]：①術(shù)前準(zhǔn)備及宣教；②合理的麻醉和手術(shù)操作；③術(shù)后的康復(fù)治療，從而減少或降低圍手術(shù)期患者生理、心理應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)。我院將MDT模式下FTS措施應(yīng)用于胃腸外科圍手術(shù)期，并與同期傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療措施進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 多學(xué)科合作（MDT）模式下快速康復(fù)程序于2017年引入我院胃腸外科，按整群分組的方法，收集于2017年6月-2018年12月實(shí)施快速康復(fù)程序的胃腸外科手術(shù)患者60例作為研究組，同時(shí)以2016年1月-2017年6月實(shí)施傳統(tǒng)方法的60例患者作為對(duì)照組，兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 （1）叮囑患者術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h；（2）手術(shù)當(dāng)日早晨為患者放置尿管、胃管，并結(jié)合其實(shí)際情況放置引流管；（3）手術(shù)后3天將引流管拔出，在患者肛門排氣之后拔出胃管；（4）手術(shù)后1天指導(dǎo)患者開展床上活動(dòng)，3天后開展下床活動(dòng)，并為患者開展常規(guī)靜脈輸液治療。

1.2.2 研究組 患者術(shù)前均經(jīng)多學(xué)科協(xié)作小組討論，小組參加人員包括外科、麻醉科、胃腸外科的醫(yī)護(hù)人員，討論內(nèi)容包括治療流程、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后康復(fù)流程等內(nèi)容，在多學(xué)科合作（MDT）模式下運(yùn)用快速康復(fù)外科理念，對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理。（1）術(shù)前準(zhǔn)備及宣教：①宣教：向患者講解圍手術(shù)期治療相關(guān)知識(shí)，告知其腹腔鏡手術(shù)與開放式手術(shù)的區(qū)別、優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)后早期指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食的方法，讓其認(rèn)識(shí)到早期下床活動(dòng)的必要性，結(jié)合其實(shí)際情況，為其制定相應(yīng)的心理護(hù)理方案，以便于改善患者不良情緒，這對(duì)于提升其治療依從性、減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)具有積極的作用；②胃腸道準(zhǔn)備工作，在快速康復(fù)外科理念當(dāng)中，認(rèn)為術(shù)前2 h-3 h為患者口服碳水化合物能夠起到促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、減少負(fù)氮平衡、分解代謝的作用，對(duì)于合并糖尿病者能降低胰島素抵抗[3]，因此囑患者麻醉前2 h-3 h進(jìn)食碳水化合物150 mL-200 mL，如飲用糖水。（2）合理的麻醉和手術(shù)操作：①手術(shù)方式：隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，在胃腸外科手術(shù)當(dāng)中，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，與開放式手術(shù)方式相比，該種手術(shù)方式有利于縮短住院時(shí)間、減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加快手術(shù)康復(fù)。因此，對(duì)研究組患者行腹腔鏡下手術(shù)的方式；②根據(jù)快速康復(fù)外科的理念胃腸道手術(shù)病人術(shù)前不再常規(guī)放置胃腸減壓管，既減輕了病人插管的不適和痛苦，也避免了病房護(hù)士盲插管造成的安全隱患，而是攜帶營養(yǎng)管至手術(shù)間，由手術(shù)室護(hù)士與醫(yī)生互相配合完成術(shù)中營養(yǎng)管的放置；③手術(shù)過程中的體溫管理，有研究結(jié)果指出，手術(shù)過程中及術(shù)后早期的保溫有利于降低患者分解代謝、減少術(shù)后感染與術(shù)中出血，那么實(shí)際應(yīng)用中，通常將手術(shù)室當(dāng)中的濕度控制在50%-60%，溫度控制在24oC-26oC，術(shù)中使用加溫毯或保暖貼、液體加溫等方式保持患者體溫在36.0oC-36.5°C，盡量減少不必要的皮膚暴露，預(yù)防術(shù)中低體溫；④液體管理：術(shù)中合理的液體輸注，能夠促進(jìn)手術(shù)后創(chuàng)傷組織愈合[4,5]，所以說合理控制輸液量，并對(duì)液體輸液量予以限制，從而減少含鈉液體的輸注。（1）術(shù)后的康復(fù)治療：術(shù)后為患者制定具有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃：①術(shù)后鎮(zhèn)痛：疼痛是引起術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的原因之一。針對(duì)出現(xiàn)疼痛癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)采取持續(xù)局部的硬膜外鎮(zhèn)痛。不僅可以減輕患者術(shù)后出現(xiàn)的疼痛癥狀，也有利于控制腸麻痹，防止過量輸注液體，從而促進(jìn)患者身體健康。同時(shí)也嘗試非甾體類抗炎藥物及多模式鎮(zhèn)痛方案，為患者達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果[6]。②術(shù)后管道管理：尿潴留是胃腸道手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，因此應(yīng)正確評(píng)估后盡早拔除尿管，減少尿潴留及泌尿道感染的發(fā)生率。同時(shí)，Kehlet[7]提出，對(duì)于擇期開展腹部手術(shù)的患者來說，一般情況下不建議應(yīng)用術(shù)后鼻胃管，這可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)各種肺部并發(fā)癥，因此對(duì)術(shù)前留置有鼻胃管者也應(yīng)評(píng)估后盡早拔除。③早期腸內(nèi)營養(yǎng)：叮囑患者盡可能早的恢復(fù)飲食，術(shù)后清醒之后，就可以應(yīng)用少量溫開水溫潤口腔，一些患者對(duì)于飲食耐受性強(qiáng)，可以在術(shù)后1天開展流質(zhì)飲食，從而對(duì)機(jī)體胃腸蠕動(dòng)產(chǎn)生刺激作用，以便于患者在盡可能短的時(shí)間中恢復(fù)胃腸道功能，從而有利于其傷口愈合；④康復(fù)護(hù)理，術(shù)后早期活動(dòng)是快速康復(fù)外科理念所主張的，其認(rèn)為通過開展早期活動(dòng)有利于患者術(shù)后疲勞的緩解，使得患者睡眠質(zhì)量得到提升，減少并發(fā)癥發(fā)生率，在患者麻醉清醒之后，指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行體位的更換，手術(shù)后1天，指導(dǎo)患者開展下床活動(dòng)，在患者可以自行站立之后，引導(dǎo)其開展緩慢行走，并適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理有利于減少患者肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率，并且有利于其住院時(shí)間的縮短。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥：尿潴留、尿路感染、腹脹、切口感染；（2）手術(shù)后胃腸首次通氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn) （1）患者無疼痛或無需接受止痛藥物治療；（2）無惡心、嘔吐，能經(jīng)口進(jìn)食無不適，無需靜脈補(bǔ)液；（3）能自主能力良好，可以下床自由行走；（4）已正常排氣、排便。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 21.0處理本文相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別實(shí)施卡方、t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較 兩組患者均康復(fù)出院。研究組術(shù)后胃腸道首次通氣時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短（P＜0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較對(duì)照組減少（P＜0.05）。見表2-3。

2.2 兩組并發(fā)癥情況 對(duì)照組出現(xiàn)3例尿潴留、2例尿路感染、5例腹脹；研究組出現(xiàn)1例尿潴留、2例腹脹，均無發(fā)生切口感染，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

從兩組觀察指標(biāo)的比較中，研究組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量較對(duì)照組少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，直接反映出腹腔鏡手術(shù)方式及FTS理論指導(dǎo)下的術(shù)中體溫管理、液體管理等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、密切配合是患者的圍術(shù)期管理的重要組成部分，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有重要的促進(jìn)作用。從表2可見，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，多數(shù)患者在術(shù)后第2天排氣，首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間提前，驗(yàn)證了早期經(jīng)口進(jìn)食具有保護(hù)腸粘膜屏障，加強(qiáng)免疫應(yīng)答，并促進(jìn)門靜脈循環(huán)，加速患者術(shù)后的康復(fù)的作用[8]。Jakobsen等[9]認(rèn)為，術(shù)后機(jī)體疲勞延長出院時(shí)間，影響術(shù)后恢復(fù)。長期臥床將引起肌肉流失、肌肉強(qiáng)度下降，誘發(fā)深靜脈血栓，影響疾病預(yù)后。因此，快速康復(fù)理念指導(dǎo)下的研究組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較對(duì)照組明顯減少，疼痛控制效果優(yōu)于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間縮短，住院時(shí)間短于常規(guī)護(hù)理組，加速疾病轉(zhuǎn)歸。從表3可見，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，對(duì)照組出現(xiàn)3例尿潴留、2例尿路感染、5例腹脹；研究組出現(xiàn)1例尿潴留、2例腹脹，均對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，差異無顯著性，表明快速康復(fù)措施安全、有效，不增加患者的術(shù)后并發(fā)癥。有研究[10]表明，在快速康復(fù)理念指導(dǎo)下的外科術(shù)后住院日減少的同時(shí)，卻伴隨著再入院率或再手術(shù)率上升的現(xiàn)象。本研究入組對(duì)象未發(fā)現(xiàn)再入院率或再手術(shù)率上升的情況，因FTS措施通過外科醫(yī)生、麻醉師和護(hù)士等共同協(xié)作，通過對(duì)治療流程、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后康復(fù)流程優(yōu)化，并嚴(yán)格遵循出院標(biāo)準(zhǔn)，但后續(xù)研究可增加院外電話隨訪以調(diào)查患者居家康復(fù)情況。

表1 兩組胃腸外科手術(shù)患者基線資料比較

表3 兩組胃腸外科手術(shù)患者觀察指標(biāo)對(duì)比（Mean±SD）

表4 兩組胃腸外科手術(shù)患者并發(fā)癥比較

綜上所述，在多學(xué)科合作（MDT）模式下，胃腸外科圍手術(shù)期快速康復(fù)理念能夠?qū)中g(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)將至最低，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，快速康復(fù)外科理念順應(yīng)外科發(fā)展的方向及潮流，在有效提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，借以緩解醫(yī)患供需緊張的社會(huì)矛盾。